Аденоміоз (ендометріоз тіла матки)
Аденоміоз (або ендометріоз тіла матки) - ця форма ендометріозу
Зміст
Матка складається з: шийки матки, тіла матки та маткових труб. У темі "аденоміоз" найбільш важливо розглянути будова тіла матки. Воно складається з ендометрія (слизової оболонки матки - саме її відторгнення і супроводжується кровотечею при місячних, сюди ж імплантується плодове яйце), міометрія (її м'язової оболонки, яка розтягується при вагітності, даючи можливість органу збільшуватися у багато десятків разів) і периметрія (зовнішня, серозна оболонка - є продовженням листків очеревини з сечового міхура). Ендометрій складається з двох принципово різних шарів: функціонального - того, який відшаровується в кінці кожних місячних і базального, який обумовлює формування нового функціонального шару, і, отже, зумовлює настання наступних місячних. Функціональний шар представлений одним шаром клітин, що за формою нагадують циліндри (циліндричний епітелій), між якими розташовуються залізисті клітини (виробляють необхідну слиз) і кінцеві гілки дрібних спіральних артерій, у безлічі тут розташованих.
Ендометріоз - Це захворювання, що характеризується появою тканини, аналогічної ендометрію, за межами слизового шару тіла матки, тобто за межами нормального розташування ендометрію. Наявність такої тканини між м'язовими волокнами м'язового шару матки природно є патологією, яка і називається ендометріозом тіла матки або аденоміозу. Чому це відбувається?
Причини аденомоза
Існує величезна безліч теорій, що намагаються пояснити причину появи ендометріозу і аденоміозу зокрема. Перерахуємо найпоширеніші:
1. Імплантаційна теорія - вогнища ендометріозу утворюється в результаті закидання крові через маткові труби в черевну порожнину, що в тій чи іншій мірі завжди відбувається при місячних в нормі. Ця теорія добре пояснює причину виникнення так званого екстрагенітальної ендометріозу, коли вогнища тканини виявляються на інших органах, однак вона не пояснює його появу в тканини міометрія (м'язового шару матки).
2. Теорія метоплазіі целомического епітелію - згідно з нею, вогнища ендометріозу утворюються із залишків ембріональної тканини, що не зазнала регрес в ході формування тканин.
3. Індукційна - розвиває попередню і доводить можливість формування осередків ендометріозу при впливі різних несприятливих факторів.
Друга і третя теорії ще якось можуть пояснити виникнення ендометріозу тіла матки, особливо коли він виявляється у молодих пацієнток, проте експериментального підтвердження даної теорії немає. Крім цих теорій існує безліч інших: генетична, теорія недостатності простогландинов і т.д. Однак жодна з теорій на сьогоднішній день не счітаестя абсолютно доведеною і жодна з теорій не може пояснити цей патологічний процес повністю.
Необхідно також коротенько обумовити фактори ризику аденоміозу:
1. Інфекції сечостатевих шляхів, зокрема що передаються статевим шляхом
2. Внутрішньоматкові втручання
3. Травми та пошкодження, особливо при пологах
4. Порушення гормонального фону
5. Генетичний фактор
Слід підкреслити деякі моменти: аденоміоз з'являється найчастіше у молодих жінок дітородного віку-аденоміоз слід виключати при наявності у жінки в анамнезі дисменореї (хворобливі місячні), порушення менструальної функції, безпліддя- виявлення ендометріозу у таких жінок за даними різних авторів досягає 43%. Все вищеперелічене змушує ставитися до даної патології надзвичайно насторожено, і якомога раніше починати лікування при клінічно активному ендометріозі.
Ще один принципово важливий момент - морфологічно тканину ендометріозних вогнища схожа з тканиною нормального ендометрія, але між ними є принципові відмінності, в першу чергу за характером росту і функції.
Класифікація аденоміозу:
Ендометріоз тіла матки може бути дифузним, вогнищевим або вузлуватим. Виділяють 4 стадії поширення аденоміозу, залежно від глибини проникнення ендометрію в м'язовий шар. Аденоміоз ділять на наступні стадії:
I стадія - проростання до міометрія-
II стадія - ураження до середини товщини м'язового шару-
III стадія - ураження до серозного покрова-
IV стадія - ураження парієтальної очеревини.
Симптоми аденоміозу:
1. Альгодисменорея - Сильні болі при місячних. Звертає на себе увагу в першу чергу у підлітків. Інтенсивність болю не відповідає тяжкості болів. Біль пов'язана з інфільтрацією тканин (скупченням в них рідини) на тлі місцевого запального процесу, скупченням менструальної крові в осередках, спайковимпроцесом в порожнині матки.
2. Порушення менструального циклу - досить характерний симптом аденоміозу, що виявляється, як правило, кровотечею. Важливим симптомом є поява незначних кров'янистих або коричнюватих виділень за день-два до і після місячних. Крім того, нормально протікають місячні можуть раптом стати рясними, що може доводити пацієнтку до важкого виснаження.
3. Безпліддя - Пов'язана в першу чергу з двома основними причинами: неможливістю нормальної імплантації і виношування плодового яйця при распространних процесі, і наявності вираженого спайкового процесу в порожнині матки, який, в кінцевому підсумку, призводить до того ж. Однак, слід підкреслити, що авторами зазначено настання вагітності у хворих важкою формою ендометріозу в 20% випадків.
4. Мимовільний аборт - Відбувається з тих же причин, за якими при аденомиозе виникає безпліддя.
5. Ендокринні порушення - Як правило супроводжує екстрагенітальний ендометріоз, однак може зустрічатися і при аденомиозе. Виражається в недостатності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.
Перебіг аденоміозу:
Ендометріоз в більшості випадків прогресує. Протягом 6 місяців за відсутності лікування погіршення спостерігається у 47% хворих, поліпшення ж тільки у 30%. Протягом 12 місяців погіршення відбувається у 64%, стабілізація у (% і поліпшення у 27%. Відносна регресія процесу і навіть часткове поліпшення стану відбувається при вагітності - даний стан сприяє розвитку децидуальної реакції у вогнищах ендометріозу і їх зменшення.
Діагностика аденоміозу
У діагностиці аденоміозу тіла матки вирішальне значення набуває збір анамнезу. Вказівка хворий на наявність у неї нерегулярного циклу, фарбує кров'яних виділень із зовнішніх статевих шляхів, які супроводжуються болем, має в першу чергу наводити на думку про наявність у пацієнтки ендометріозу, зокрема - аденоміозу. Серед основних засобів діагностики, крім збору анамнезу слід зазначити наступні:
1. Залежно від вираженості процесу величина матки може бути нормальною або відповідати 5/8 тижнів. вагітності. Консистенція матки частіше щільна, хоча за наявності великої кількості вузлів її поверхня може бути горбистою. Напередодні та під час менструації пальпація матки болюча. Можна відзначити розширення перешийка при його ураженні, підвищення щільності шийки матки та її болючість при дотику. Можливе обмеження рухливості матки і посилення хворобливості при зміщенні матки вперед.
2. УЗД малого таза. Більш інформативно вагінальне дослідження- точність діагностики більше 90%. Більш інформативно УЗД в другу фазу менструального циклу (на 23-25-й день менструального циклу).
Ознаками аденоміозу по УЗД є: збільшення розміру матки, підвищення ехогенності міометрія (він ставати більш світлим на УЗД), невеликі (до 0,2-0,6 см) округлі анехогенние (темні) включення. Аденоміозний вузол відрізняється від міоми тим, що у нього відсутні капсула і чіткі контури. Можливе виявлення кіст в області поразки, з перифокальним (близько кісти) ущільненням, нерівністю контурів в ураженій ділянці.
3. Рентгенівське дослідження. При цьому видно збільшена площа порожнини матки, визначаються деформація контурів порожнини матки. Деякі автори пропонують перед дослідженням піддати матку роздільного діагностичного вискоблювання, після чого зробити знімок з введенням контрастної речовини. Таким чином ставати можливим оцінити стан тканин, а так само виявити гетеротопії, контраст їх заповнить і вони будуть видні на рентгенограмі окремо від інших тканин. В силу складності і дорожнечі подібне дослідження на даний момент проводять рідко.
4. МРТ. Дозволяє оцінити стан тканини міометрія, наявності в ньому нетипових вогнищ. Метод досить інформативний, проте в силу дорожнечі застосовується рідко.
5. Гістероскопія. Значення її для діагностики ендометріозу тіла матки складно переоцінити. Ставати можливим оцінити стан ендометрію і порожнини матки на «око», що в більшості випадків дозволяє вирішити питання в ту чи іншу користь. Негативною стороною є необхідність введення пацієнтки в наркоз. Запропоновано гістероскопічна класифікація ендометріозу тіла матки:
• I стадія: стінки не змінені, визначаються ендометріоїдні вогнища.
• IIстадія: стінки матки нерівні, проглядаються ендометріоїдні «ходи». Порожнина матки погано розтяжна.
• III стадія: визначаються вибухне в порожнину різної величини без чітких контурів. На поверхні цих вибухне - ендометріоїдні ходи (видно не завжди).
6. Роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу. Найчастіше здійснюється відразу після гістероскопії. Інформативний метод, при якому матеріал відправляється на гістологічне дослідження, яке з максимальною точністю здатне буде відповісти позитивно чи негативно щодо наявності ендометріозу. Дослідження проводять у жінок, що скаржаться на кров'янисті виділення поза місячних, частіше старше 40 років. Воно так само дозволяє провести диференціальний діагноз між аденоміозм і онкологією. Негативною стороною є наркоз.
7. Діагностична лапароскопія - як правило, грає незначну роль в діагностиці аденоміозу.
8. Можливим біохімічним маркером ендометріозних процесу може служити підвищення рівня СА-125 (речовина, сінтезіремое похідними целомического епітелію). У нормі він дорівнює 8-22 од / мл, а при ендометріозі може збільшуватися до 95 од / мл. За даними деяких авторів специфічність методу досягає 80%, однак чутливість методу невисока 20-50% в кращому випадку. Великий діагностичної цінності даний метод не має.
Лікування аденоміозу
Оскільки ендометріоз залежить від вмісту в крові естрогену (так ситуація поліпшується при вагітності, коли створюється фізіологічний низький рівень естрогенів), його медикаментозне лікування спрямоване на придушення секреції естрогену. Вогнище ендометріозу реагує на зміну рівня статевих гормонів аналогічно, але не ідентичне нормальному ендометрію. Метилтестостерон та інші андрогенні препарати (крім даназола), а також діетілсільбестрол при ендометріозі в даний час не застосовують, оскільки вони малоефективні, мають багато побічних ефектів і надають несприятливу дію на плід при настанні вагітності на тлі лікування.
Препарати застосовувана при лікуванні аденоміозу:
1. Пероральні контрацептиви - Вони імітіурют вагітність, викликають аменорею і децидуальную реакцію нормального ендометрія і вогнищ ендометріозу. Часто при подібному лікуванні відбувається некроз вогнищ ендометріозу і їх повне зникнення. Для лікування можна застосовувати будь пероральні контрацептиви, що містять хоча б 0,03 мг етинілестрадіолу. Їх назанчают в безперервному режимі протягом 6-12 місяців. Зменшення хворобливих місячних і болів внизу живота відзначається у 60-95% хворих. Частота настання вагітності відразу після лікування сягає 50%. Частота рецидивів 17-18% і збільшується з кожним роком на 5-6%.
2. Прогестагени - Досить ефективні, при більш дешевої вартості (чим, наприклад, даназол). Викликають атрофію вогнищ ендометрію. Як правило застосовують такі препарати:
• гестрінона - по 1,25-2,5 мг 2 рази на тиждень-пригнічує ріст вогнищ ендометріозу, але не призводить до їх зникнення. Призводить до медикаментозної аменореї. Місячні відновлюються через місяць після відміни препарату.
• Дидрогестерон - по 10 мг 203 рази / добу
• Медрогксіпрогестерон - найбільш вивчений для ендометріозу - застосовують таким чином: у дозі 30 мг / добу усуває біль- можна збільшити при кров'янистих виділеннях.
Побічні дії даної групи препаратів включають в себе: нудоту, збільшення ваги. Можливі кров'янисті виділення, для купірування яких часто призначають естрогени короткими курсами.
3. Андрогени. Даназол - перешкоджає росту старих вогнищ, а викликаючи аменорею, і нових вогнищ ендометріозу. Викликає тривалу ремісію при ендометріозі і ефективний при ряді аутоімунних захворювань. Призначають у дозі 800 мг / добу або 600 мг / сут. Спочатку його застосовують у дозі 200 мг 2 рази на добу, потім збільшують, поки не наступить медикаментозна аменорея і не почнуть зменшуватися прояви захворювання. Даний препарат володіє серйозними побічними ефектами: збільшення ваги, зниження статевого потягу, косметичні дефекти (вугри, висипання). Може пошкоджувати клітини печінки, отже при хворобах печінки протипоказаний. Скасовують при настанні вагітності, так як вкрай високий ризик вірилізації плоду жіночої статі (появи чоловічих статевих чорт).
4. Аналоги гонадоліберину. До них відносяться: лейпролелін, бусерілін, нафарелін, гістрелін, гозерелін і т.д. Спосіб застосування: інтраназально (краплі або спрей), підшкірно або внутрішньом'язово. Лікування проводити до досягнення рівня естрадіолу в сироватці крові 20-40пг / мл. Обов'язково контроль етинілестрадіолу в крові, так як його подальше зменшення може призводити до остеопарозом. До ускладнень відносять: атрофічний вагініт, зниження статевого потягу і остеопароз. Для профілактики останнього ускладнення необхідно назанчать одночасно з естрогенами й прогестагенами. Остеопароз залишається нагальною проблемою при лікуванні даними препаратами (найбільш застосовний у нас в країні бусерілін), оскільки лікування нерідко триває більше 6 місяців, тоді як щільність кістки якраз через 6 міс. починає знижуватися.
Який саме препарат призначити, лікар вирішує залежно від тяжкості аденоміозу і наявності протипоказань. Будь-яке самолікування аденоміозу неможливо і нерозумно по суті своїй.
Хірургічне лікування аденоміозу
Єдиним реально дієвим способом лікування аденоміозу хірургічним шляхом є видалення матки. На жаль, майже завжди ніякі інші «консервативні» операції не призводять до лікування, більше того, часто сприяю поширенню процесу на прилеглі тканини. Цілком очевидно, що подібне лікування необхідно проводити за суворими показаннями: небажання жінки мати дітей або ж вік пацієнтки, наявність клінічних симптомів, що привертають до радикальної операції, ступінь тяжкості аденоміозу. Залишається варіант видалення вузлів, при їх малому розмірі і невеликій кількості, проте даний метод вкрай рідкісний.
Профілактика аденоміозу
Єдиним найбільш достовірним способом профілактики аденоміозу є раннє звернення до лікаря, при появі симптомів описаних вище. Спеціальної дієти не вимагається. Режим залежно від тяжкості процесу і стану пацієнтки.
Лікар акушер, гінеколог, ендокринолог Купатадзе Д.Д.
