Аневризма аорти черевної порожнини: симптоми, причини, лікування, види аневризми, операція

В даний час прискорений ритм життя, брак часу, постійна зайнятість осіб молодого і середнього віку все частіше призводять до того, що людина не приділяє належної уваги своєму здоров'ю, навіть якщо його що - щось турбує. Проте, слід пам'ятати, що багато небезпечні захворювання, викликаючи на початку лише невеликий дискомфорт, при розвитку ускладнень можуть призвести до плачевного результату. Особливо це стосується аневризми черевного відділу аорти.

Аорта є найбільшим і важливим посудиною в організмі людини. Ця артерія розносить кров від серця по інших органах і розташовується вздовж хребта в грудній і черевній порожнинах. Діаметр її в черевній порожнині становить від 15 до 32 мм, і саме в цьому відділі найчастіше (у 80% випадків) розвивається аневризма. Аневризма - це випинання, вибухне стінки судини, викликане її атеросклеротичним, запальним або травматичним пошкодженням.

Виділяють такі види аневризм черевної аорти:

• по локалізації ураження: супраренальном, інфраренальном (над і під місцем відділення від аорти ниркових артерій, відповідно), тотальна (на всьому протязі).
• по діаметру: Мала (3 - 5 см в діаметрі), середня (5 - 7 см), велика (більше 7 см), гігантська (в рази перевищує нормальний діаметр судини).
• за характером: не ускладнена і ускладнена (розрив, розшарування, утворення тромбів на стінці аорти).
• за формою: Мешотчатая і веретеноподібна. Відмінності їх у тому, що випинання мешотчатой форми захоплює менше половини діаметра, якщо уявити аорту в поперечному перерізі, а веретеноподібна аневризма - це вибухне стінки практично по всьому діаметру.
• за будовою стінки випинання: Істинна, помилкова і расслаивающая. Істинна аневризма утворена всіма оболонками судинної стінки (внутрішньої, середньої і зовнішньої), а помилкова представлена рубцевої тканиною, замісної нормальну стінку аорти в цій ділянці. Аневризма являє собою розбіжність оболонок стінки судини і затікання крові між ними.

Аневризма черевної аорти зустрічається у 5% чоловіків старше 60 років. Небезпека аневризми в тому, що истонченная в місці випинання стінка може не витримати тиску крові і розірватися, що призведе до летального результату. Смертність при цьому ускладненні висока і становить 75%.

Що може призвести до аневризмі черевної аорти?

Причини формування аневризми:

• Атеросклероз є найчастішою причиною аневризми. У 73 - 90% випинання стінки черевної аорти викликано відкладенням атеросклеротичних бляшок з пошкодженням внутрішньої вистилки судини.
• Запальні ураження аорти при туберкульозі, сифілісі, микоплазмозе, неспецифічному аортоартеріїт, бактеріальномуендокардиті, ревматизмі.
• Генетичні порушення, обумовлюють слабкість судинної стінки (сполучнотканинна дисплазія, синдром Марфана).
• Травматичні пошкодження судинної стінки можуть виникнути після закритих травм живота, грудей або хребта.
• Постопераційні помилкові аневризми з анастомозів вкрай рідко можуть сформуватися після операцій на аорті.
• Грибкові (мікотіческіе) ураження аорти в осіб з імунодефіцитом (ВІЛ - інфекція, наркоманія) або внаслідок попадання грибка - збудника в кров (сепсис).

Фактори ризику атеросклерозу аорти і формування аневризми:

• чоловіча стать - чоловік страждають частіше жінок, хоча і у жінок аневризми теж зустрічаються.
• вік більше 50 - 60 років - у міру старіння організму порушується еластичність судин, що обумовлює схильність стінки аорти до дії пошкоджуючих факторів.
• обтяжена спадковість - Наявність у близьких родичів аневризми, дисплазія сполучної тканини, що має генетичну схильність.
• куріння негативно впливає на серцево - судинну систему в цілому, так як речовини, що містяться в сигаретах, пошкоджують внутрішню оболонку судин, впливають на рівень артеріального тиску, підвищуючи ризик розвитку гіпертонії.
• зловживання алкоголем також надає токсичну дію на судини.
• цукровий діабет - глюкоза, яка не може засвоюватися клітинами з крові, пошкоджує внутрішню оболонку судин і аорти, сприяючи відкладенню
• зайва вага
• артеріальна гіпертензія (див. препарати для зниження тиску).
• підвищений рівень холестерину

Стани, що провокують розрив аневризми

• гіпертонічний криз
• надмірне фізичне навантаження
• травма, наприклад, в результаті ДТП

 Як проявляється аневризма аорти в черевній порожнині?

Не ускладнена аневризма мінімальних розмірів може ніяк себе не проявляти клінічно протягом декількох років, і виявляється випадково при проходженні обстеження з приводу інших захворювань. Освіта більш значущих розмірів проявляється наступними ознаками:

• найчастіший симптом аневризми - тупий біль у животі тягнучого, розпирала характеру
• дискомфорт і відчуття важкості в лівій околопупочной області
• відчуття пульсації в животі
• порушення травлення - нудота, відрижка, нестійкі випорожнення, відсутність апетиту
• болі в попереку, оніміння і похолодання нижніх кінцівок

Якщо пацієнт помічає у себе ці ознаки, слід звернутися до лікаря для проходження обстеження, так як вони можуть виявитися симптомами аневризми черевної аорти.

Обстеження при підозрі на аневризму

При відсутності симптомів, діагноз може бути встановлений випадково, наприклад, при проведенні УЗД з приводу захворювань шлунка, кишечника, нирок.

При наявності клінічних ознак аневризми, лікар, який запідозрив дане захворювання, проводить огляд пацієнта і призначає додаткові методи дослідження. При огляді визначається пульсація передньої черевної стінки в положенні лежачи на спині, при аускультації черевної порожнини вислуховується систолічний шум в проекції аневризми, при пальпації живота прощупується об'ємне пульсуюче утворення, схоже на пухлину.

З інструментальних методів призначаються:

• УЗД і дуплексне сканування черевного відділу аорти - Дозволяє візуалізувати випинання в стінці аорти, визначити локалізацію і протяжність аневризми, оцінити швидкість і характер кровотоку в даній ділянці, виявити атеросклеротичнеураження стінки і наявність пристінкових тромбів.
• КТ мул МРТ черевної порожнини можуть бути призначені для уточнення локалізації освіти й оцінки поширення аневризми на відходять артерії.
• ангіографія призначається в разі неясного діагнозу за результатами попереднього обстеження. Полягає у введенні рентгеноконтрастної речовини в периферичну артерію і проведенні рентген знімка після потрапляння речовини в аорту.
• рентгенографія черевної порожнини може бути інформативна, якщо в стінках аневризми відкладені солі кальцію і відбулося їх обезиствленіе. Тоді на рентгенограмі можна простежити контури і протяжність випинання, так як черевний відділ нормальної аорти в нормі не видно.

Крім цього, проводяться обов'язкові дослідження - загальний аналіз крові і біохімічний аналізи крові, дослідження рівня холестерину, аналіз крові на глюкозу, ревматологічні проби та ін.

 Лікування аневризми черевної аорти

Лікарських препаратів, здатних усунути аневризму, не існує. Але пацієнт все одно повинен приймати препарати, призначені лікарем, для профілактики підвищення артеріального тиску, що може спровокувати розрив аневризми, і для попередження подальшого пошкодження судинної стінки. Призначаються такі групи лікарських засобів:

• кардіотропну препарати - престариум, рекардіум, верапаміл, Ноліпрел та ін.
• антикоагулянти і антиагреганти (засоби, що перешкоджають утворенню тромбів в кров'яному руслі) - Кардіомагніл, тромбоАсс, аспікор, варфарин, клопідогрель. Повинні бути призначені з обережністю, так як при розриві аневризми сприяють подальшому кровотечі.
• липидснижающая кошти (аторвастатин, розувастатин і ін., див. статини - шкода чи користь) Нормалізують рівень холестерину в крові, перешкоджаючи відкладенню його на стінках судин (
• антибіотики та протигрибкові засоби при запальних процесах в аорті.
• протизапальні препарати (НПЗЗ-диклофенак, кортикостероїди -преднізолон) при ревматичному ураженні серця і аорти.
• ліки, спрямовані на корекцію рівня глюкози при цукровому діабеті та ін.

Ефективне лікування захворювання здійснюється тільки хірургічним шляхом. Операція може бути проведена в плановому або екстреному порядку.

Показанням для планового хірургічного втручання є неускладнена аневризма розміром більше 5 см. Екстрена операція виконується при розшаровуванні або розриві аорти.

В обох випадках операція проводиться під загальним наркозом з підключенням апарату штучного кровообігу. Здійснюється розріз передньої черевної стінки з доступом до черевній аорті. Після цього хірург накладає затискачі зверху і знизу випинання, січуть стінки аневризми і підшиває штучний протез до неушкодженим ділянкам аорти вище і нижче аневризми.

Протез являє собою синтетичну трубку, яка добре приживається в організмі і не вимагає заміни протягом усього життя людини. Іноді застосовується протез, роздвоєний на кінці, для протезування аорти нижче місця її роздвоєння при ураженні клубових артерій. Операція триває близько 2 - 4:00.

Після ушивання операційної рани пацієнт переводиться в реанімаційне відділення, де перебуває під наглядом до 5 - 7 діб. Після цього ще два - три тижні або довше, залежно від перебігу постоперационного періоду, перебуває у профільному відділенні, і виписується додому під спостереження кардіолога і кардіохірурга в поліклініці за місцем проживання.

Протипоказання для планової операції

• гострий інфаркт міокарда
• гострий інсульт (не раніше, ніж через 6 тижнів після його виникнення)
• хронічна серцева недостатність на пізніх стадіях
• важка недостатність функції печінки і нирок
• гострі інфекційні захворювання
• декомпенсація супутніх захворювань (цукровий діабет, бронхіальна астма та ін)
• гостра хірургічна патологія (панкреатит, апендицит, холецистит та ін).

У зв'язку з тим, що при підготовці до планового втручання пацієнт і лікар у своєму розпорядженні часом, на відміну від ускладненої аневризми, пацієнт може бути ретельно обстежений з урахуванням можливих протипоказань і оцінки компенсаторних можливостей організму.

Протипоказань для екстреної операції немає, оскільки операційний ризик в рази менше, ніж смертність від ускладнень аневризми, тому будь-який пацієнт з підозрою на розрив аневризми повинен бути взятий на операційний стіл.

У 90 - х роках минулого століття аргентинським вченим було випробувано пристрій для протезування аорти, назване графт - стентом. Це протез аорти, що представляє собою стовбур і дві ніжки, що підводиться катетером під контролем рентгенотелевіденія через стегнову артерію до аневризмі і самоукрепляющійся в стінках аорти спеціальними гачками.

• Операція є ендоваскулярної, проводиться без розрізу передньої черевної стінки під місцевим або загальним наркозом. Тривалість 1 - 3:00.
• Гідності ендопротезування аорти - Мала травматичність, у порівнянні з відкритою операцією, і більш швидке відновлення організму.
• Недоліки - У зв'язку з тим, що сама аневризма НЕ січуть, а протез вставляється як би всередину випинання, аневризма продовжує існувати. Поступово випинання стінки аорти поширюється вище місця прикріплення стента, що призводить до розвитку нових шляхів кровотоку, формуванню тромбів, расслаиванию стінки судини, і, як наслідок, підвищує ризик розвитку ускладнень. Часто ці процеси вимагають проведення звичайної операції, тому, незважаючи на хороші результати в ранньому періоді після ендопротезування, воно проводиться рідше, ніж відкрита операція.

Масове поширення ендопротезування обмежено чималими витратами клініки на закупівлю графт - стентів (вартість одного протеза за кордоном становить порядку 500 000 рублів, вартість самої операції 20 - 40000 рублів), тим більше що стент повинен бути виготовлений індивідуально для конкретного пацієнта. У Росії дана операція відноситься до високотехнологічних видах допомоги, і в деяких клініках проводиться за квотами МОЗ РФ. Відкриті операції, тим більше в екстреному порядку, проводяться безкоштовно.

Ускладнення після операції

• Смертність після операції в плановому порядку 0 - 0, 34% на рік у віддаленому періоді.
• Летальність після прооперованого розриву аневризми в перші два місяці - 90%.
• Операційна летальність сильно різниться:

• при планових операціях становить 7 - 10%;
• при операціях з приводу розриву аневризми - 40 - 50%;
• при ендопротезуванні - 1%.

Наведена статистика і досвід хірургів показують, що операція в плановому порядку набагато переважніше для пацієнта, бо зволікання при наявності показань до операції загрожує загрозою для життя. Але й при ретельній підготовці пацієнта та оцінці операційних ризиків, не виключається розвиток ускладнень після операції. Вони розвиваються рідко, і складають менше 4%.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді

• набряк легенів
• набряк мозку
• ниркова недостатність
• розбіжність і запалення операційної рани
• порушення згортання крові і кровотечі у внутрішніх органах
• при ендопротезуванні - ендолікі, або негерметичність встановленого протеза
• тромбоемболічні ускладнення - відрив і потрапляння тромбів в артерії кишечника, нижніх кінцівок, головного мозку, в легеневу артерію.

Профілактикою ускладнень служить ретельний підбір протеза, посилене спостереження за пацієнтом в постопераційному періоді, прийом антибіотиків, призначення гепарину за стандартною хірургічної схемою.

У віддаленому періоді зустрічаються

• інфекція протеза (0.3 - 6%)
• протезно - кишкова фістула (менше 1%)
• тромбоз протеза (3% протягом 10 років після операції)
• сексуальна дисфункція (менше 10% в перший рік після операції)
• післяопераційна грижа.

Профілактика віддалених ускладнень - призначення антібіотков при будь-яких інвазивних дослідженнях, стоматологічних, гінекологічних та урологічних процедурах, якщо вони супроводжуються проникненням у тканини організму-довічний прийом статинів, антиагрегантів, бетаблокаторов та інгібіторів АПФ. Профілактикою імпотенції служить акуратне виділення клубовихартерій і аорти в момент операції, щоб не пошкодити прилеглі нерви.

У чому небезпека аневризми черевної аорти без операції?

Дане захворювання загрожує розвитком жизнеугрожающих ускладнень, таких, як розшарування, розрив або тромбоз аорти.

Аневризма черевної аорти

Обумовлена поступовим тонкою стінок аорти і проникненням крові в стінку судини, расслаивающей її оболонки. Така гематома поширюється все далі, поки стінка не лопне під впливом кров'яного тиску і не відбудеться розрив аорти.

• симптоми: різкі болі в животі або спині, різка слабкість, блідість, зниження артеріального тиску, холодний профузний піт, втрата свідомості, колапс, шок і смерть. Іноді пацієнта можуть навіть не встигнути довезти до лікарні.
• діагностика: Екстрене УЗД черевної порожнини, за показаннями - КТ або МРТ.
• лікування: Екстрена операція.

Розрив аорти

Відбувається прорив крові з аорти в черевну порожнину або заочеревинного простору. Симптоми, діагностика та лікування аналогічні таким при розшаровує аневризмі аорти. Шоковий стан і летальний результат обумовлені масивною крововтратою і порушеннями роботи серця.

Тромбоз аневризми

Рідко розвивається повна закупорка тромботичні масами всього просвіту, в основному відбувається формування пристінкових тромбів, які з потоком крові можуть перенестися в менш великі артерії і викликати перекриття їх просвіту (ниркові, клубові артерії, артерії нижніх кінцівок).

• ознаки: при тромбозі ниркової артерії - раптовий сильний біль у попереку, відсутність сечовипускання, загальне погане самопочуття, нудота, рвота- при тромбозі клубових і стегнових артерій - раптове похолодання нижніх кінцівок (однієї або обох), інтенсивний біль, швидке посиніння шкіри ніг, порушення рухової функції.
• діагностика: УЗД і дуплексне сканування
• лікування: антикоагулянтна терапія, хірургічне витяг тромбу.

Який спосіб життя вести пацієнтові з аневризмою черевної аорти?

До операції. Якщо аневризма малих розмірів (до 5 см), і не планується планова операція, лікарі займають вичікувальну тактику і спостерігають за пацієнтом. Пацієнт повинен раз на півроку відвідувати лікаря для обстеження, якщо зростання аневризми швидкий (більш ніж на 0.5 см на півроку), йому буде призначена операція.

Після операції пацієнт відвідує лікаря щомісяця на першому році, потім раз на півроку на другому році і далі раз на рік.

І до, і після операції, пацієнт повинен приймати призначені лікарем ліки. Рекомендується дотримуватися таких нескладні заходи щодо ведення здорового способу життя для профілактики росту аневризми і ускладнень:

• Правильне харчування і зниження надмірної ваги. Виключається жирна, смажена, гостра, солона їжа. Обмежуються тваринні жири, кондитерські вироби. Рекомендуються свіжі овочі і фрукти, злакові, кисломолочні вироби, нежирні сорти птиці, м'яса і риби, соки, компоти, морси. Прийом їжі 4 - 6 разів на день, невеликими порціями. Продукти краще готувати в паровому, відварному, протертому вигляді.
• Зниження рівня холестерину - Прийом статинів за призначенням лікаря, обмеження надходження холестерину з їжею.
• Контроль за рівнем артеріального тиску - Виключення психоемоційних стресів, важкої фізичної праці, регулярний прийом ліків, що нормалізують тиск, обмеження кухонної солі в їжі.
• Повна відмова від куріння і алкоголю. Доведено, що куріння провокує зростання аневризми, а алкоголь підвищує тиск, що може спровокувати судинну катастрофу.
• Виняток значних фізичних навантажень (у ранньому післяопераційному періоді повний постільний режим з поступовим відновленням рухової активності). Заняття спортом протипоказані. Допустима ходьба пішки на незначні відстані.
• Корекція супутніх захворювань - цукровий діабет, захворювання серця, печінки, нирок та ін.

Прогноз захворювання

Прогноз без лікування несприятливий, так як природний плин захворювання призводить до ускладнень і летального результату.

• Смертність з малими розмірами аневризми (до 4 - 5 см) менше 5% на рік, а з розмірами 5 - 9 см і більше - 75% на рік.
• Смертність після виявлення аневризми середніх і великих розмірів у перші два роки висока і становить 50 - 60%.
• Прогноз після розриву аорти вкрай несприятливий, так як 100% пацієнтів без лікування гинуть відразу, і 90% - в перші два місяці після операції.
• Прогноз після планового лікування сприятливий, 5-річна виживаність після операції висока 65-70%.