Список препаратів - антикоагулянтів прямої і непрямої дії

У здоровому організмі людини іантизсідальної системи крові перебувають у динамічній рівновазі. При цьому не утруднюється струм крові по судинах, і немає надмірного тромбоутворення, як при відкритих кровотечах, так і всередині судинного русла.

При порушенні цієї рівноваги створюються умови для тромбозів дрібних або великих судин або навіть розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, при якому множинні тромби здатні привести до швидкого смертельного результату.

Однак цілий ряд клінічних ситуацій призводять до того, що тромби утворюються не до місця і не до часу, закупорюючи вени і артерії різного калібру.

Захворювання, при яких підвищена згортання

Гострі венозні тромбози

• На тлі варикозної хвороби вен нижніх кінцівок, флебіту, як післяопераційне ускладнення
• Тромбоз гемороїдальних вен
• Тромбоз в системі нижньої порожнистої вени

Гострі артеріальні тромбози

• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
• Ішемічний інсульт
• Інфаркт міокарда
• Гострі травми артерій нижніх кінцівок на тлі атеросклерозу, запалення, травми судини

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання на тлі:

• травми
• шоку
• сепсису через виділення з тканин великого числа факторів згортання крові.

Лікування всіх перерахованих патологій увазі використання антикоагулянтів, які також називаються протизгортувальної препаратами. Це лікарські засоби, покликані знизити згортання крові і тим самим відновити її плинність (реологічні властивості) і знизити ризики повторних тромбозів. Протизсідні засоби зменшують активність тканинних (фібриноген, тромбоцити) або плазмових факторів згортання. Дія антикоагулянтів може бути:

• прямим - прямі антикоагулянти
• опосередкованим - непрямі антігоагулянти

Профілактика серцевих захворювань - крім терапії гострих тромбозів лікування антикоагулянтами проводиться для їх профілактики при нестабільній стенокардії, різних порушеннях серцевого ритму (постійній формі миготливої аритмії), при вадах клапанного апарату серця, облітеруючому ендартеріїті, для хворих на гемодіалізі, після відновних операцій не серце (наприклад, аортокоронарне шунтування) .

Третій напрям використання антикоагулянтів - Це стабілізація компонентів крові при її заборі для лабораторних досліджень або заготовки їх для подальшого переливання.

Антикоагулянти прямої дії

Гепарини місцевої дії

Вони відрізняються невеликою проникністю в тканини і більш слабким ефектом. Використовуються для місцевого лікування варикозної хвороби, геморою, розсмоктування гематом. Список: Гепаринова мазь, Венолайф, гель Ліотон, Венітан, Лавентум, Тромблесс.

Гепаринова мазь 50-90 руб.	Ліотон гель 30 гр. 400 руб.	Тромблесс гель 30 гр. 250 руб.	Лавенум гель 30 гр. 180 руб.
Венолайф (Гепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40гр. 400 руб.	Гепатромбин Гепарин + Алантоїн + Декспантенол 40гр. 300МЕ мазь 50 руб, 500МЕ 40гр. гель 300р.	Венітан Форте галь (гепарин + есцин) ціна 50 гр. 250 руб.	Троксевазин НЕО (Гепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Гепарини внутрішньовенного і підшкірного введення

Друга велика група прямих антикоагулянтів - це гепарини, механізм дії яких заснований на поєднанні гальмування плазмових і тканинних факторів згортання. З одного боку, ці прямі антикоагулянти блокують тромбін і гальмують утворення фібрину.

З іншого, знижують активність плазмових факторів згортання крові (IXa, Xa, XIa, XIIa) і калікреїну. У присутності антитромбіну III гепарин зв'язується з білками плазми і нейтралізації факторів згортання. Гепарини руйнують фібрин і гальмують склеювання тромбоцитів.

Препарати вводяться підшкірно або внутрішньовенно (залежно від інструкції). Під час лікування один препарат на інший не змінюється (тобто препарати не рівнозначні і не взаємозамінні). Максимальна активність препарату розвивається через 2-4 години, а активність зберігається протягом доби.

• Гепарини з низькою молекулярною масою

Вони менше впливають на тромбін, переважно гальмуючи Xa фактор згортання. Це покращує переносимість і підвищує ефективність низькомолекулярних гепаринів. Знижують склеювання тромбоцитів менше, ніж низькомолекулярні гепариновий антикоагулянти. Список препаратів:

Фраксипарин (Надропарін кальцій) 1 шприц 380 руб.	Гемапаксан (Еноксапарін натрій) 0,4 мл. 6 шт. 1000 руб.	Клексан (Еноксапарін натрій) 0,4 мл 1 шпр. 350 руб., Анфібра, Еніксум	Фрагмін (Дельтапарін натрій) 2500МЕ 10 шт. 1300 руб. 5000МЕ 10 шт 1800 руб.	Кліварін (Ревіпарін натрій)	Тропарін (Гепарин натрій)

• Гепарини середньої молекулярної маси
  

Це натрієва і кальцієва солі гепарину. Гепарин, Гепарин Ферейн 5 амп. 500-600 руб.

Як підбираються гепарини?

• Для профілактики тромбозів і тромбоемболії (у тому числі післяопераційних) переважні Кліварін, Тропарін.
• Для лікування тромботичних ускладнень (нестабліьной стенокардії, інфаркту, ТЕЛА, тромбоз глибоких вен) - Фраксипарин, Фрагмін, Клексан.
• При профілактиці тромбоутворення у хворих на гемодіалізі: Фраксипарин, Фрагмін.

Кібернін - препарат антитромбіну III

Схожий на гепарин своєю дією: блокує тромбін, фактори згортання з IXa по XIIa, плазмін. Під час лікування слід контролювати рівень антітромбніа III в плазмі крові.

Показання: Препарат використовують при тромбоемболічних ускладненнях на тлі вродженого дефіциту антитромбіну III або при його придбаної нестачі (на тлі цирозу печінки з печінковоклітинна недостатністю та тяжкою жовтяницею, при ДВЗ-синдромі, у пацієнтів, які отримують гемодіаліз, при тромбемболії різного походження). Препарат призначається внутрішньовенно.
Протипоказання: Кібернін не застосовують за його непереносимості, у дітей. З обережністю використовують у вагітних.

Побічна дія: Його застосування може ускладнюватися шкірною алергією (кропив'янкою), запамороченням, розладами дихання, ознобом, підйомом температури, неприємним смаком у роті, нечіткістю зору, кашлем, болями в грудях.

Протитромботичні засоби прямої дії

Вони працюють за рахунок прямої блокування тромбіну (плазмового фактора згортання крові, який утворюється з протромбіну, активованого тромбопластином). Засоби цієї групи працюють аналогічно гірудин, що його виділяє п'явками і перешкоджає згортанню крові.

• Рекомбінантними природними гірудин (Дезірудіном, Лепірудіном) блокується активна область тромбіну і фібрину.
• Аналогічний їм за механізмом дії синтетичний гірудин (Бівалірудин).
• Мелагатран і Ефегатран здійснюють ізольовану ковалентну блокаду активної частини тромбіну.
• Аргатробаном, Дабігатраном, Ксімелагатраном, Іногатраном, Етексіпатом проводиться ізольована нековалентно блокада тромбіну.

З Ксімелагатраном були пов'язані великі надії в профілактиці інсультів. В експериментах він показував пристойні результати і не поступався за ефективністю і біодоступності варфарином. Однак, далі були накопичені відомості про те, що препарат викликає серйозні пошкодження печінки, особливо при тривалому прийомі.

Наступний прямий антикоагулянт - Гідроцітарт натрію

Він застосовується виключно для консервації крові та її компонентів. Саме його додають в пробірки з кров'ю в лабораторії, щоб вона не згорнулася. Пов'язуючи вільні іони кальцію, гидроцитрат натрію перешкоджає утворенню тромбопластину і перетворенню протромбіну в тромбін.

Антикоагулянти непрямої дії

Непрямі антикоагулянти - це кошти, протилежні по дії вітаміну К. Вони або знижують утворення білків (протеїнів С і S), задіяних у протизсідання системі, або ускладнюють формування в печінці проторомбіна, VII, IX і X факторів згортання.

Похідні Інду-1-3діона представлені Фенілін (Фенідіоном)

• Препарат випускається в таблетках по 0,03 грама (20 шт. 160 руб).
• Препарат працює через 8-10 годин від прийому. Максимуму ефект настає через 24-30 годин. Менше, ніж варфарин, накопичується в організмі, не дає ефекту сумарної дози. Менше впливає на капіляри. Призначається під контролем ПТІ.
• Призначається по таблетці в чотири прийоми в першу добу, на другому по таблетці в три прийоми, далі по таблетці на добу (залежно від рівня ПТІ). Крім контролю ПТІ слід проводити аналізи сечі на предмет появи еритроцитів.
• Погано поєднується з цукрознижувальними засобами (бутамидом).

Кумаринові похідні

У природі кумарин у вигляді цукрів міститься в багатьох рослинах (айстри, буркун, Зубрівка) У виділеному вигляді - це кристали, що пахнуть свіжим сіном. Його похідне (дикумарин) був виділений в 1940 році з гниючого буркуну і вперше використаний для лікування тромбозів.

На це відкриття фармацевтів наштовхнули ветеринари, які в 20-ті роки минулого сторіччя виявили, що корови США і Канади, що паслися на луках, зарослих конюшиною-буркуном, стали гинути від масивних кровотеч. Після цього дикумарин деякий час використовували як щурячої отрути, а в подальшому стали застосовувати, як протизгортувальної медичний препарат. Згодом з фармацевтики дикумарин був витіснений неодикумарином і варфарином.

Список препаратів: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрію), Неодикумарин (Етілбіскумацетат), аценокумарол (Синкумар).

Слід пам'ятати, що самостійне початок застосування і підбір доз Варфарина суворо заборонені, у зв'язку з високими ризиками кровотеч і інсультів. Призначати антикоагулянти, а також титрувати дози може тільки лікар, здатний грамотно оцінити клінічну ситуацію і ризики.

Найпопулярніший на сьогодні непрямий антикоагулянт - Вафарін

Дія ліків і показання до застосування

Варфарин під різними комерційними назвами випускається в таблетках по 2,5, 3 і 5 мг. Якщо почати приймати таблетки, то вони почнуть діяти через 36-72 години, а максимальне лікувальну дію з'явиться до 5 7 дня від початку лікування. Якщо препарат скасувати, то нормальне функціонування системи згортання крові повернеться через 5 днів. Показаннями до призначення варфарину найчастіше стають все типові випадки тромбозів і тромбоемболій.

Дозування

Препарат приймається одноразово на добу в один і той же час. Починають з 2 таблеток на добу (добова доза 5 мг). Корекцію дози проводять на 2-5 добу після контролю показників згортання (МНО). Підтримуючі дозування зберігаються в межах 1-3 таблеток (2,5-7,5 мг) на добу. Тривалість прийому засобу залежить від типу патології. Так, при миготливої аритмії, кардіальних пороках препарат рекомендований до постійного прийому, ТЕЛА потребує лікування близько шести місяців (якщо відбулася спонтанно або її причина усунена хірургічним шляхом) або проводиться довічно (якщо виникла на тлі тромбофлебіту вен гомілок).

Побічна дія

Серед побічних ефектів варфарину відзначають кровоточивість, нудоту і блювоту, пронос, болі в животі, шкірні реакції (кропив'янку, свербіж, екзему, некроз, васкуліт, нефрит, сечокам'яна хвороба, випадання волосся).

Протипоказання

Варфарин категорично не можна застосовувати при гострих кровотечах, ДВС-синдромі, важких захворюваннях печінки або нирок при креатиніні більше 140 мкмоль на літр, тромбоцитопеніях, у осіб зі схильністю до кровотеч (виразкової хвороби, важкими ранами, бактеріальним ендокардитом, варикозним розширенням вен стравоходу, гемороєм, аневризмами артерій), в перші 12 і останні 4 тижні вагітності. Також препарат не рекомендується при порушеннях всмоктування глюкози і галактози, при лактазной недостатності. Не показаний варфарин та при вродженому дефіциті білків S і C в плазмі крові.

Одночасний прийом їжі:

Є цілий перелік продуктів, які потрібно вживати з обережністю або зовсім виключити на тлі лікування варфарином, так як вони підвищують кровоточивість і підвищують ризики кровотеч. Це часник, шавлія і хінін, що міститься в тоніках, папайа, авокадо, цибуля, капуста кочення, брокколі і брюссельська, шкірка огірка, салат-латук і крес, ківі, м'ята, шпинат, петрушка, горох, соя, крес-салат, ріпа , оливкова олія, горох, кінза, фісташки, цикорій. Алкоголь також збільшує ризики кровотеч.

Звіробій, навпаки, знижує ефективність ліків і не повинен застосовуватися одночасно з ним.

Ліки, які протипоказані одночасно з варфарином

НПЗЗ (крім інгібіторів ЦОГ-2), Клопідогрел, Аспірин, Дипіридамол, пеніциліни у високих дозах, Циметидин, Хлорамфенікол.

Ліки, що підсилюють дію варфарину

Алопуринол, Дигоксин, Аміодарон, Хінідин, Дизопірамід, Дисульфірам, Амітриптилін, Сертралін, Гепарин, Безафібрат, Клофібрат, Фенофібрат, Вітаміни А і Е, Глюкагон, Глібенкламід, Гинго Більбоу, Вакцина від грипу, Іфосфамід, Метотрексат, Етопозид, Тегафур, Зафірлукаст, Циметидин, Індометацин, Кодеїн, Метолазон, Піроксикам. Парксетін, Прогуаніл, Омепразол, Симвастатин, Пропафенон, Суліндак, Сульфапіразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, троглітазон, Фенілбутазон, Флуканазол, Ітраконазол, Левамізол, Міконазол, Ловастатин, Целекоксиб, Цефалексин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Еритроміцин, Азитроміцин, Тетрацикліни, Цефуроксим, Кларитроміцин, хлорамфенікол, Сульфаметоксазол.

Що таке МНО і навіщо його визначати

МНО (міжнароден нормалізоване відношення) - показник згортання крові, який досліджують перед призначенням варфарину і як контроль ефективності терапії, а також для корекції дозувань та оцінки ризиків ускладнень лікування. Це похідне протромбінового часу (за яке згортається кров), як і ПТІ (протромбіновий індекс), який в нормі становить 95-105%.

• МНО - це співвідношення протромбінового часу пацієнта до стандартного протромбіновим часом. Чим більше МНО, тим гірше згортання крові.
• Норма МНО 0,85-1,25. Під час терапії варфарином потрібно досягти МНО 2-3

МНО перевіряється перед початком прийому варфарину, потім на 2 5 добу. В середньому на підбір дози ліків і стабілізацію МНО в межах цільових цифр (2-3) йде до 10 днів. Надалі контроль проводиться один раз на 2-4 тижні.

• Якщо МНО менше 2 - доза варфарину недостатня, її підвищують по 2,5 мг (1 таблетку на тиждень) контролюючи МНО щотижня до досягнення показників 2-3.
• Якщо МНО більше 3, то дозу препарату знижують (1 таблетка 2, 5 мг на тиждень). Контроль МНО проводять через тиждень після зниження дози.
• Якщо МНО 3,51-4, 5 знижують дозу на 1таблетка. МНО контролюють через 3 дні.
• Якщо МНО 4,51-6 знижують дозу на 1 таблетку з контролем МНО через день.
• При МНО більше 6, варфарин відміняють.

В цілому, антікоагуляти - препарати з безліччю підводних каменів. Основними з яких стають ризики спонтанних кровотеч (у тому числі прихованих) і мозкових катастроф, здатних призвести до смертельного результату. У зв'язку з цим, препарати протизсідного дії повинні прийматися тільки за призначенням і під контролем лікаря з урахуванням усіх обставин захворювання, ризиків у даного пацієнта і даних лабораторного контролю, який повинен бути ретельним і регулярним.