Шизофренія

Шизофренія ... Для багатьох, якщо не для всіх обивателів, це захворювання звучить як клеймо. "Шизофренік" - синонім фіналу, кінчені існування і марності для суспільства. Чи так це? На жаль, при такому ставленні так і буде. Всі незнайоме лякає і сприймається вороже. А пацієнт, що страждає шизофренією за визначенням стає ворогом суспільства (хочу зауважити, на жаль саме нашого суспільства, в усьому цивілізованому світі не так), оскільки навколишні бояться і не розуміють, що за "марсіанин" знаходиться поруч. Або, що ще гірше, знущаються і глумляться над нещасним. Тим часом, не варто сприймати такого пацієнта, як непритомну колоду, він все відчуває, і дуже гостро, повірте, і в першу чергу ставлення до себе. Сподіваюся зацікавити вас і проявити розуміння, а стало бути, і співчуття. На додаток хочу зауважити, що серед таких пацієнтів чимало творчих (і багатьом відомих) особистостей, вчених (наявність захворювання анітрохи не применшує їх заслуги) і просто підчас близько знайомих вам людей.

Давайте разом спробуємо розібратися в поняттях і визначеннях шизофренії, особливостях протікання її симптомів і синдромів, про можливі її результатах. Отже:

З грец. Schizis - розщеплення, phrenus - діафрагма (вважалося, що саме там знаходилася душа).
Шизофренія - це "королева психіатрії". На сьогоднішній день їй хворіють 45 млн. Чоловік, незалежно від раси, нації і культури їй хворіє 1% населення Землі. На сьогоднішній день немає виразної визначення та опису причин виникнення шизофренії. Термін "шизофренія" був введений в 1911 р Ервіном Блёілером. До того в ходу був термін - "передчасне слабоумство".

У вітчизняній психіатрії шизофренія - це "хронічне ендогенне захворювання, що виявляється різної негативної і позитивної симптоматикою, і характеризується специфічними наростаючими змінами особистості".

Тут, мабуть, слід зробити паузу і уважніше розібрати елементи визначення. З визначення можна зробити висновок, що захворювання протікає тривалий час і несе в собі певну стадійність і закономірність у зміні симптомів і синдромів. При цьому негативні симптоми - це "випадання" з спектра психічної діяльності раніше існуючих ознак, характерних для цієї особистості - сплощення емоційного реагування, редукція енергетичного потенціалу (але про це пізніше). Позитивні ж симптоми - це поява нових ознак - марення, галюцинацій.

Ознаки шизофренії

До непреривнотекущая формам заболеваніяотносят випадки з поступовим поступальним розвитком хворобливого процесу, з різною вираженістю як позитивних, так і негативних симптомів. При безперервному перебігу хвороби її симптоми відзначаються на всьому протязі життя з моменту захворювання. Причому основні прояви психозу базуються на двох основних складових: божевільних ідеях і галюцинаціях.

Ці форми ендогенного захворювання супроводжуються змінами особистості. Людина стає дивним, замкнутим, робить безглузді, нелогічні з точки зору оточуючих вчинки. Змінюється коло його інтересів, з'являються нові, невластиві раніше захоплення. Іноді це філософські або релігійні вчення сумнівного штибу, або фанатичне проходження канонам традиційних релігій. У хворих знижується працездатність, соціальна адаптація. У важких випадках не виключено і виникнення байдужості і пасивності, повної втрати інтересів.

Для приступообразного течії (рекуррентная або періодична форма хвороби) характерно виникнення виразних нападів, поєднаних з розладом настрою, що зближує цю форму захворювання з маніакально-депресивним психозом, тим більше, що розлади настрою займають у картині нападів значне місце. У разі приступообразного перебігу захворювання прояви психозу спостерігаються у вигляді окремих епізодів, між якими відзначаються "світлі" проміжки щодо хорошого психічного стану (з високим рівнем соціальної та трудової адаптації), які, будучи досить тривалими, можуть супроводжуватися повним відновленням працездатності (ремісії).

Проміжне місце між зазначеними типами течії займають випадки приступообразно-прогредиентной форми захворювання, коли за наявності безперервного перебігу хвороби відзначається поява нападів, клінічна картина яких визначається синдромами, подібними з нападами рекурентної шизофренії.

Як вже говорилося раніше, термін "шизофренія" ввів Ервін Блейлер. Він вважав, що головним для опису шизофренії є не результат, а "основне розлад". Також він виділив комплекс характерних ознак шизофренії, чотири "А", тетрада Блейлер:

1. Ассотіатівний дефект - відсутність пов'язаного цілеспрямованого логічного мислення (в даний час називається "алогія").

2. Симптом аутизму ("autos" - грецьк.- власний - дистанціювання від зовнішньої реальності, занурення у свій внутрішній світ.

3. Амбівалентність - наявність в психіці пацієнта різноспрямованих афектів люблю / ненавиджу в один і той же час.

4. Афективна неадекватність - в стандартній ситуації дає неадекватний афект - сміється при повідомленні про смерть родичів.

Симптоми шизофренії

Французька психіатрична школа запропонувала шкали дефіцітарних і продуктивних симптомів, розташувавши їх за ступенем наростання. Німецький психіатр Курт Шнайдер описав симптоми I рангу і II рангу при шизофренії. "Візитна картка" шизофренії - симптоми I рангу, і зараз вони досі "в ходу":

1. Звучні думки - думки набувають звучність, по суті це псевдогалюцинації.
2. "Голоси", які сперечаються між собою.
3. Коментовані галюцинації.
4. Соматична пасивність (хворий відчуває, що його руховими актами управляють).
5. "Виймання" і "впровадження" думок, шперрунгі - ("закупорка" думок), обрив думок.
6. Транслювання думок (уявне радіомовлення - наче в голові включений радіоприймач).
7. Відчуття "сделанности" думок, їх чужорідність - "думки не свої, їх вклали в голову". Те саме - з почуттями - пациетам описує, що це не він відчуває голод, а його примушують відчувати голод.
8. Бред сприйняття - людина трактує події у своєму символічному ключі.

При шизофренії руйнуються кордони між "я" і "не я". Внутрішні події людина вважає зовнішніми, і навпаки. Межі "розпушені". З 8 вищевказаних ознак 6 говорять про це.

Погляди на шизофренію, як на явище, різні:

1. Шизофренія - це хвороба - по Крепелину.
2. Шизофренія - це реакція - по Бангёферу - причини різні, а мозок відповідає обмеженим набором реакцій.
3. Шизофренія - це специфічне порушення адаптації (амер. Лейнг, Шаж).
4. Шизофренія - це особлива структура особистості (засноване на психоаналітичному підході).

Етіопатогенез (походження, "витоки") шизофренії

існує 4 "блоку" теорій:

1. Генетичні чинники. Стабільно хворіє 1% населення-якщо хворіє один з батьків, ризик того, що захворіє і дитина - 11,8% .Если обоє батьків - 25-40% і више.У однояйцевих близнюків частота прояву у обох одночасно - 85%.
2. Біохімічні теорії: порушення обміну дофаміну, серотоніну, ацетилхоліну, глютамата.
3. Стресова теорія.
4. Психосоціальна гіпотеза.

Огляд деяких теорій:

- Стрес (самий різний) впливає на "збиткову" особистість - найчастіше це стрес, пов'язаний з навантаженням ролей дорослого.

- Роль батьків: американські психіатри Блейцег і Линдзи описали "шизофреногенним мати". Як правило, це жінка: 1. холодна-2. некрітічная- 3. Ригидная (з "застигає", відстроченим аффектом- 4. З заплутаним мисленням - часто "підштовхує" дитини до важкого перебігу шизофренії.

- Є вірусна теорія.

- Теорія про те, що шизофренія - це повільно прогресуючий ослабоумлівающіх процес типу енцефаліту. Обсяг мозку у пацієнтів, що страждають на шизофренію - зменшений.

- При шизофренії порушується фільтрація інформації, селективність психічних процесів, патопсихологическое напрямок.

Чоловіки і жінки хворіють на шизофренію однаково часто, однак городяни - частіше, бідні - частіше (більше стресів). Якщо пациетам - чоловік, захворювання має більш ранній початок і важкий перебіг, і навпаки.

Американська система охорони здоров'я витрачає до 5% бюджету на лікування шизофренії. Шизофренія - інвалідизуюче захворювання, воно скорочує життя пацієнта на 10 років. За частотою причин смерті пацієнтів на I місці є - серцево-судинні захворювання, на II-му суїцид.

Хворі на шизофренію мають великий "запас прчность" перед біологічними стресами і фізичними навантаженнями - витримують до 80 доз інсуліну, стійкі до переохолодження, рідко хворіють на ГРВІ та іншими вірусними захворюваннями. Достовірно обчислено, що "майбутні пацієнти" народжуються, як правило, на стику зима-весна (березень-квітень) - або через уразливість біоритмів, або через впливів інфекцій на матір.

Класифікація варіантів шизофренії.

За типом перебігу розрізняють:

1. Безперервно-прогредиентная шизофренія.
2. Нападоподібна
а) приступообразно-прогредиентная (шубообразная)
б) періодична (рекуррентная).

По етапах:

1. Ініціальний етап (від перших ознак захворювання (астенія) до маніфестних ознак психозу (галюцинації, марення і т.д.). Також можуть бути гіпоманії, субдепресії, деперсоналізація т.д.
2. Маніфестація захворювання: поєднання дефіцітарних і продуктивних симптомів.
3. Кінцевий етап. Виражене переважання дефіцитарною симптоматики над продуктивної та застигання клінічної картини.

За ступенем прогредиентности (швидкості розвитку):

1. Бистропрогредіентние (злоякісні) -
2. Среднепрогредіентние (параноїдна форма) -
3. малопрогредіентная (уповільнена).

Виняток - рекуррентная шизофренія.

Опис деяких типів:

Злоякісна шизофренія: Проявляється у віці від 2 до 16 років. Характеризується дуже коротким ініціальним етапом - до року. Маніфестний період - до 4 років. особливості:
а) У преморбиде (т.е. в стані, що передує захворюванню) шизоидная особистість (замкнуті, нетовариські, що бояться зовнішнього світу особистості) -
б) Продуктивна симптоматика відразу виходить на високий рівень-
в) На 3-му році хвороби формується апатико-абулічними синдром (vegetabels - "овочева життя" - при цьому цей стан може бути оборотним на момент сильного стресу - наприклад, при пожежі) -
г) Лікування носить симптоматичний характер.

Среднепрогредіентний тип шизофренії: Ініціальний період триває до 5 років. З'являються дивні хобі, захоплення, релігійність. Хворіють у віці від 20 до 45 років. У манифестном періоді - або галлюцинаторная форма, або маячна. Триває цей період до 20 років. На кінцевому етапі захворювання - осколковий марення, мова збережена. Лікування ефективне, можливо домогтися лікарських ремісій (тимчасових поліпшень самопочуття). При безперервно-прогредиентной шизофренії галюцинаторно-маячна симптоматика суттєво переважає над афективної (порушення емоційно-вольової сфери) - при приступообразной - переважає афективна сімптоматіка.Также - при приступообразной формі ремісії більш глибокі і можуть бути спонтанними (мимовільними). При безперервно-прогредиентной пацієнт стаціоніруется 2-3 рази на рік, при приступообразной - до 1 разу на 3 роки.

Вялотекущая, неврозоподобная шизофренія: Вік появи від 16 до 25 років у середньому. Немає чіткої межі між ініціальним і маніфестним періодами. Домінують неврозоподібні явища. Спостерігається шизофренічна псіхопатізація, але пацієнт може працювати, підтримувати сімейні та комунікативні зв'язки. При цьому видно, що людина "понівечений" хворобою.

Які ж негативні та позитивні симптоми можна виявити?

Почнемо з негативних:

1. Енгін Блейлер виділяв асоціативний дефект-
Странський - интерпсихические атаксию-
також - схізіс.

Все це - втрата зв'язності, цілісності психічних процесів -
а) в мишленіі-
б) в емоційній сфері-
в) у вольових актах.

Розрізнені самі процеси, та й усередині самих процесів "розгардіяш". Схізіс - нефільтрований продукт мислення. Він є і у здорових людей, але контролюється свідомістю. У хворих він спостерігається в початковій стадії, але, як правило, зникає з приходом галюцинацій і марення.

2. Аутизм. Хворий на шизофренію відчуває тривогу і страх при спілкуванні з навколишнім світом і хоче дистанціюватися від будь-яких контактів. Аутизм - втеча від контактів.

3. Резонерство - хворий говорить, але не рухається до мети.

4. Апатія - наростаюча втрата емоційного реагування - все менша кількість ситуацій викликає емоційну реакцію. Спочатку спостерігається раціоналізація замість безпосередніх емоцій. Перше, що зникає - це інтереси і хобі. ("Сергій, тітка приїжджає" - "приїде-зустрінемо"). Підлітки поводяться як маленькі старички - начебто розважливо відповідають, але за цією "розважливістю" явне збіднення емоційних реакцій- ("Віталік, почисти зуби" - "навіщо?") Т.е. не відмовляється і не погоджується, а намагається раціоналізувати. Якщо привести аргумент, навіщо треба чистити зуби, знайдеться контраргумент, переконання може затягнутися до безкінечності, тому пацієнт і не збирається нічого обговорювати насправді - він просто Резонерство.

5. Абулія (по Крепелину) - зникнення волі. На ранніх етапах виглядає як наростаюча ліниво. Спочатку - вдома, на роботі, потім в самообслуговуванні. Хворі більше лежать. Частіше ж спостерігається не апатія, а обедненіе- НЕ абулія, а гіпобулія. Емоції у пацієнтів, що страждають на шизофренію, зберігаються в одній ізольованій "резервної зоні", яка в психіатрії називається Парабулія. Парабулія може бути найрізноманітнішою - один з пацієнтів закинув роботу і місяцями ходив по кладовищу, складаючи його план. "Труд" зайняв великий том. Інший - порахував всі букви "Н" в "Війні і світі". Третій - кинув школу, ходив по вулиці, збирав екскременти тварин і вдома акуратно прикріплював їх на стенд, як це роблять ентомологи з метеликами. Таким чином, пацієнт нагадує "механізм, що працює вхолосту".

Позитивні, або продуктивні симптоми:

1. Слуховіпсевдогалюцинації (пацієнт чує "голоси", але сприймає їх не як реально існуючі в природі, а доступні лише йому, "наведені" кимось, або "спущені згори"). Зазвичай описується, що такі "голоси" чутні не як звичайні, вухом, а "головою", "мозком".

2. Синдром психічних автоматизмів (Кандинського-Клерамбо), що включає в себе:
а) Бред переслідування (пацієнти в цьому стані небезпечні, т.к.могут озброюватися з метою оборони від уявних переслідувачів, і нанести поранення любому, кого вважатимуть таковим- або вчинити спробу суїциду з метою "покінчити з цим") -
б) марення впливу-
в) слуховіпсевдогалюцинації (описувалися вище) -
г) Психічний автоматизм-асоціативний (відчуття "сделанности" думок) -сенестопатіческій (відчуття "сделанности" почуттів) -моторний (відчуття, що ті чи інші рухи, які він робить, не його, а нав'язані йому ззовні, його змушують їх зробити) .

3. Кататонія, гебефренія - застигання в одній позі, часто незручною, на довгі години, або навпаки-різка розгальмування, придуркуватих, кривляння.

Згідно нейрогенетичному теоріям продуктивна симптоматика хвороби обумовлена дисфункцією системи хвостатого ядра мозку, лімбічної системи. Виявляються неузгодженість в роботі півкуль, дисфункція лобово-мозочкових зв'язків. На КТ (комп'ютерна томографія мозку) можна виявити розширення передніх і бічних рогів шлуночкової системи. При ядерних формах хвороби на ЕЕГ (електроенцефалограмі) знижений вольтаж з лобових відведень.

Діагностика шизофренії

Діагноз ставиться на підставі виявлення основних продуктивних симптомів хвороби, які поєднуються з негативними емоційно-вольовими розладами, що приводять до втрати інтерперсональних комунікацій при загальній тривалості спостереження до 6 місяців. Найбільш важливе значення в діагностиці продуктивних розладів має виявлення симптомів впливу на думки, вчинки і настрій, слухових псевдогалюцинацій, симптомів відкритості думки, грубих формальних розладів мислення у вигляді розірваності, кататонических рухових розладів. Серед негативних порушень звертають увагу на редукцію енергетичного потенціалу, відчуженість і холодність, необгрунтовану ворожість і втрату контактів, соціальне зниження.

Має відзначатися хоча б один з таких ознак:

"Ехо думок" (звучання власних думок), вкладання або відібрання думок, відкритість думок.
Бред впливу, моторний, сенсорний, ідеаторний автоматизми, маревне сприйняття.
Слухові коментують істинні і псевдогалюцинації і соматичні галюцинації.
Маячні ідеї, які культурально неадекватні, безглузді і грандіозні за змістом.

Або хоча б два з наступних ознак:

Хронічні (понад місяць) галюцинації з маренням, але без вираженого афекту.
Неологізми, шперрунгі, розірваність мови.
Кататонічне поведінку.
Негативні симптоми, в тому числі апатія, абулія, збіднення мови, емоційна неадекватність, в тому числі холодність.
Якісні зміни поведінки з втратою інтересів, нецілеспрямованістю, аутизмом.

Діагноз параноидной форми шизофреніїставиться при наявності загальних критеріїв шизофренії, а також таких ознак:

1. домінування галюцинаторних або маячних феноменів (ідеї переслідування, відносини, походження, передачі думок, загрозливі або переслідують голоси, галюцинації запаху і смаку, сенестезії);
2. кататонічні симптоми, сплощений або неадекватний афект, розірваність мови можуть бути представлені в легкій формі, але не домінують у клінічній картині.

Діагноз гебефренической формиставиться при наявності загальних критеріїв шизофренії та:

одного з наступних ознак;

• виразне і стійке сплощення або поверховість афекту,
• виразна і стійка неадекватність афекту,

одного з двох інших ознак;

• відсутність цілеспрямованості, зібраності поведінки,
• виразні порушення мислення, які проявляються в незв'язної або розірваної мови;

галюцинаторно-маячні феномени можуть бути присутніми в легкій формі, але не визначають клінічну картину.

Фото хворий з гебефренической формою шизофренії

Діагноз кататонической формиставиться при наявності загальних критеріїв шизофренії, а також наявності не менше одного з наступних ознак протягом не менше двох тижнів:

• ступор (виразне зниження реакції на навколишнє, спонтанної рухливості та активності) або мутизм;
• збудження (зовні безглузда рухова активність, що не викликана зовнішніми стимулами);
• стереотипії (добровільне прийняття і утримання безглуздих і вигадливих поз, виконання стереотипних рухів);
• негативізм (зовні невмотивоване опір зверненнями з боку, виконання протилежної необхідному);
• ригідність (збереження пози, незважаючи на зовнішні спроби змінити її);
• воскова гнучкість, застигання кінцівок або тіла в заданих ззовні позах);
• автоматоподобность (негайне слідування вказівкам).

Фото хворих з кататонической формою шизофренії

Недиференційована формадіагностується тоді, коли стан відповідає загальним критеріям шизофренії, але не специфічним критеріям окремих типів, або симптоми такі численні, що відповідають специфічним критеріям більш ніж одного підтипу.

Діагноз постшізофреніческая депресіїставиться, якщо:

1. стан протягом останнього року спостереження відповідало загальним для шизофренії критеріями;
2. щонайменше один з них сохраняется- 3) депресивний синдром повинен бути настільки затяжним, вираженим і розгорнутим, щоб відповідати критеріям не менше, ніж легкого депресивного епізоду (F32.0).

Для діагнозу резидуальной шизофренії стан повинен в минулому відповідати загальним для шизофренії критеріями, які не виявляються вже в момент обстеження. Крім цього, протягом останнього року повинно бути присутні не менше 4 з наступних негативних симптомів:

1. психомоторна чи знижена активність;
2. виразне сплощення афекту;
3. пасивність і зниження ініціативи;
4. збіднення обсягу і змісту промови;
5. зниження виразності невербальної комунікації, що виявляється в міміці, контакті погляду, модуляціях голосу, жестах;
6. зниження соціальної продуктивності та уваги до зовнішнього вигляду.

Діагноз простої форми шизофреніїставиться на підставі наступних критеріїв:

1. поступове наростання всіх трьох нижчеперелічених ознак на протязі не менше року:

• виразні і стійкі зміни деяких преморбідні особистісних особливостей, які проявляються в зниженні спонукань і інтересів, цілеспрямованості та продуктивності поведінки, відхід у себе і соціальної ізоляції;
• негативні симптоми: апатія, збіднення мови, зниження активності, виразне сплощення афекту, пасивність, брак ініціативи, зниження невербальних характеристик комунікації;
• виразне зниження продуктивності в роботі чи навчанні;

1. стан ніколи не відповідає загальним для параноидной, гебефренной, кататонической і недиференційованої шизофренії ознаками (F20.0-3);
2. відсутні ознаки деменції чи іншого органічного ураження мозку (FO).

Діагноз підтверджують також дані патопсихологічного дослідження, непряме значення мають клініко-генетичні дані про навантаженість шизофренію родичів першого ступеня споріднення.

Патопсихологические тести при шизофренії.

У Росії, на жаль, не дуже розвинене психологічне обстеження психічно хворих. Хоча мед. психологи в штаті стаціонарів є.

Основним методом діагностики є бесіда. Властива психічно здоровій людині логічна послідовність мислення у хворого на шизофренію в більшості випадків розбудовується, і асоціативні процеси порушуються. В результаті подібних порушень пацієнт говорить нібито послідовно, але його слова не мають між собою смислового зв'язку. Наприклад - хворий каже, що за ним "полюють закони правосуддя мудреців, щоб розтягнути по всьому світлу баранчиків з прямими носами".

В якості тестів просять пояснити значення виразів і приказок. Тоді можна "відкопати" формальність, приземленість суджень, відсутність розуміння переносного сенсу. Наприклад, "ліс рубають, тріски летять" - "ну так, дерево-то з волокон, вони відколюються при ударі сокирою". Інший хворий на пропозицію пояснити, що означає вираз "У цієї людини кам'яне серце", говорить так: "Є серед часів ростового значення серцева слойность, а це видимість людського зросту" Наведені фрази недоступні для розуміння. Це типовий приклад "розірваності мови". У ряді випадків мова зводиться до вимови окремих слів і фраз без будь-якої послідовності. Наприклад, "... дим розливати ... ніде не буде ... царство небесне ... неправильно воду купувати ... тес з двох без імені ... шість вінців ... переруб аркан да хрест ..." - це так звана словесна окрошка, або словесний салат. Можуть попросити намалювати значення словосполучення "смачний обід" .Там, де звичайна людина намалює курячу ніжку, димлячу тарілку з супом або тарілку з виделкою і ножем, пацієнт, що страждає шизофренією малює дві паралельні лінії. На питання - "що це?" - Відповідає, що "обід-то смачний, все в кайф, гармонія, ось як ці лінії" Ще тест - на виключення четвертого зайвого - зі списку "галка, синиця, ворона, літак" - може або не виключити літак (всі зі списку літає), або виключити, але спираючись на одні лише йому ведені ознаки ("перші три зі списку можуть сісти на дроти, а літак - ні". А не жива / неживе, як звичайні люди).

Малюнки хворий на шизофренію

Прогнози при шизофренії.

Розкриємо чотири види прогнозів:

1. Загальний прогноз захворювання - стосується часу настання кінцевого стану і його характеристик.

2. Соціально-трудовий прогноз.

3. Прогноз ефективності терапії (резистентність чи захворювання до лікування).

4. Прогноз ризику суїциду і гоміціде (самогубства і вбивства).

Виділено близько 40 факторів, що дозволяють визначити прогноз перебігу захворювання. Ось деякі з них:

1. Пол. Чоловічий - несприятливий фактор, жіночий - сприятливий (природою закладено так, що жінки - берегині популяції, чоловіки ж - дослідники, на них припадає більше мутацій).

2. Наявність супутніх органічних патологій - поганий прогноз.

3. Спадкова обтяженість по шизофренії - несприятливі прогноз.

4. Шизоидная акцентуація характеру перед початком захворювання.

5. Гострий початок - хороший прогностичний ознака-стерте, "розмазана" - поганий.

6. Психогенний "запустив" механізм - добре, спонтанний, що не має явної причини - погано.

7. Переважання галлюцинаторной складової - погано, афективної - добре.

8. Чутливість до терапії під час першого епізоду - добре, ні - погано.

9. Велика частота і тривалість госпіталізацій - поганий прогностичний ознака.

10. Якість перше ремісій - якщо ремісії повні, добре, (маються на увазі ремісії після перших епізодів). Важливо, щоб не було, або була мінімальна негативна і позитивна симптоматика під час ремісії.

40% пацієнтів, які страждають на шизофренію, здійснюють суїцидальні вчинки, 10-12% гинуть від суїциду.

Перелік факторів ризику суїциду при шизофренії:

1. Чоловіча стать.
2. Молодий вік.
3. Хороший інтелект.
4. Перший епізод.
5. Суїцид в анамнезі.
6. Переважання депресивної і тривожної симптоматики.
7. Імперативний галюциноз (галюцинації, наказуючі здійснювати ті чи інші дії).
8. Вживання психоактивних речовин (алкоголь, наркотики).
9. Перші три місяці після виписки.
10. Неадекватно малі чи великі дози препаратів.
11. Соціальні проблеми у зв'язку із захворюванням.

Фактори ризику гоміціде (замахів на вбивство):

1. Колишні в анамнезі (раніше) кримінальні епізоди з нападом.
2. Інші кримінальні діяння.
3. Чоловічий підлогу.
4. Молодий вік.
5. Вживання психоактивних речовин.
6. Галлюцинаторно-маячна симптоматика.
7. Імпульсивність.

Уповільнена шизофренія

За статистикою, половина пацієнтів, що хворіють на шизофренію, "володіють" їй в вялотекущей формі. Це якась категорія людей, яку складно окреслити. Так само зустрічається рекуррентная шизофренія. Поговоримо про них.

За визначенням, уповільнена шизофренія, це шизофренія, яка на всьому протяженііне НЕ виявляє вираженої прогредиентности і не виявляє маніфестних психотичних явищ, клінічна картина представлена розладами легких "регістрів" - невротичні розлади особистості, астенія, деперсоналізація, дереалізація.

Назви уповільненої шизофренії, прийняті в психіатрії: м'яка шизофренія (Кронфельд), непсихотичний (Розенштейн), Поточна без зміни характеру (Кербиков), мікропроцессуальная (Гольденберг), рудиментарная, санаторна (Коннайбех), предфаза (Юдін), медленнотекущих (Азеленковскій), ларвированная , прихована (Снежневский). Так само можна зустріти такі терміни:
несостоявшаяся, амортизована, амбулаторна, псевдоневротіческая, окультна, нерегрессівная.

У уповільненої шизофренії є певні стадії, етапи:

1. Латентний (дебют) - протікає дуже приховано, латентно. Як правило, у віці статевого дозрівання, у підлітків.

2. Активний (маніфестний) період. Маніфест при цьому ніколи не досягає психотичного рівня.

3. Період стабілізації (у перші роки хвороби, або через кілька років хвороби).
При цьому дефект не спостерігається, може бути навіть регрес негативної симптоматики, її зворотний розвиток. Однак, може бути і новий поштовх у віці 45-55 років (інволюцілнний вік). Загальні характеристики:
Повільне, багаторічна розвиток етапів хвороби (однак, може стабілізуватися і в ранньому віці) - тривале субклінічний перебіг в латентному періоде- поступова редукція розладів в періоді стабілізації.

Форми, варіанти малопрогредиентной шизофренії:

1. Астенічний варіант - симптоматика обмежується рівнем астенічних розладів. Це самий м'який рівень.
Астенія при цьому нетипова, без "симптому сірники", дратівливості - в цьому випадку спостерігається виборча виснаженість психічної діяльності. Також немає і об'єктивних причин для астенічного синдрому - соматичної хвороби, органічної патології в преморбиде. Пацієнт втомлюється від буденного побутового спілкування, звичайних справ, при цьому, його не виснажують інші заняття (спілкування з асоціальними особистостями, колекціонування, причому часто - вигадливе). Це якийсь прихований схізіс, розщеплення психічної діяльності.

2. Форма з нав'язливістю. Схожа на невроз нав'язливих станів. Однак, при шизофренії, як би ми не старалися, ми не виявимо психогенезу та особистісного конфлікту. Нав'язливості монотонні і емоційно Ненасичені, «не заряджені". При цьому ці нав'язливості можуть обростати великою кількістю ритуалів, виконуваних без емоційного залучення людини. Характерні монообсессіі (монотематическими нав'язливість).

3. Форма з істеричними проявами. Характерна "холодна істерія". Це дуже "егоїстична" шизофренія, при цьому вона прибільшена, грубо егоїстична, що перевищує істерію у невротика. Чим вона грубіше, тим гірше, глибше порушення.

4. З деперсоналізацією. У розвитку людини деперсоналізація (порушення кордонів "я - не я") може бути нормою в підлітковому віці, при шизофренії виходить за ці рамки.

5. З дісморфоманіческій переживаннями ("моє тіло потворно, ребра занадто стирчать, я занадто худий / товстий, ноги занадто короткі, і т.д.). Це так само зустрічається в підлітковому віці, але при шизофренії немає емоційної залученості в переживання." Дефекти "чудернацькі -" один бік більш вигадливий, ніж інший ". Синдром нервової анорексії в ранньому віці також відноситься до цієї групи.

6. Іпохондрична шизофренія. Небредовой, непсихотичний рівень. Характерна для підліткового і инволюционного віку.

7. паранояльное шизофренія. Нагадує паранояльное девіацію особистості.

8. З переважанням афективних розладів. Можливі як гіпотимічних варіанти (субдепресії, але без інтелектуальної загальмованості). При цьому часто видно схізіс між зниженим фоном настрою і інтелектуальної, моторної активністю, вольового компонента. Також - іпохондрична субдепресія з достатком сенестопатий. Субдепресії зі схильність до самоаналізу, самокопання.
Гіпертимічні прояви: гіпоманії з одностороннім характером захопленості якоїсь однієї діяльністю. Характерні "зигзаги" - людина працює, сповнений оптимізму, потім спад на кілька днів, - і знову працює. Схізісний варіант - гипомания з одночасними скаргами на здоров'я.

9. Варіант безпродуктівних розладів. "Простий варіант". Симптоматика обмежується негативною. Є поступовий, з роками наростаючий дефект.

10. Латентна уповільнена шизофренія (по Смулевича) - все, що було перераховано вище, але в максимально м'якому, амбулаторному вигляді.

Дефекти при уповільненої шизофренії:

1. Дефект типу фершройбен (з нім. Дивина, дивацтво, взбаламошной) - описаний крепеленія.
Зовні - дисгармонія рухів, незграбність, якась ювенільного ("дитячість"). Характерна невмотивована серйозність виразу обличчя. Є певний зсув з придбанням раніше (до хвороби) не властивих цій особистості рис. В одязі - неохайність, недоладність (короткі штани, яскраві капелюшки, одяг, як з позаминулого століття, випадково вибрані речі і т.д.). Мова - незвичайна, з підбором своєрідних слів і мовних зворотів, характерно "схоплення" на незначних деталях. Є збереження психічної і фізичної активності, незважаючи на чудакуватість (є схізіс між соціальною Аутизация і способом життя - пацієнти багато ходять, спілкуються, але своєрідно).

2. психопатоподобного дефект (псевдопсіхопатізація по Смулевича). Головний компонент - шизоїдний. Еспансівний шизоид, активний, "фонтануючий" надцінними ідеями, емоційно заряджений, з "аутизмом навиворіт", але при цьому сплощений, не вирішальний соціальних завдань. Крім цього може бути істеричний компонент.

3. Редукція енергетичного потенціалу неглибокої ступеня вираженості (пасивні, живуть в межах будинку, нічого не хочуть і не можуть робити). Схоже на типову редукцію енергетичного потенціалу при шизофренії, але в набагато менш вираженою ступеня.

Ці люди часто починають вдаватися до психоактивних речовин, частіше до алкоголю. При цьому емоційна уплощенность зменшується, шизофренічний дефект знижується. Небезпека однак у тому, що алкоголізація і наркотизація набувають неконтрольованого характеру, оскільки стереотип реагування на алкоголь у них атипич, алкоголь найчастіше не приносить полегшення, форми сп'яніння експансивні, з агресією і брутальністю. Однак у малих дозах алкоголь показаний (психіатри старих шкіл призначали його своїм пацієнтам з млявобіжучою шизофренією).

І нарешті - рекуррентная, або періодична шизофренія.

Зустрічається рідко, зокрема через те, що її не завжди можливо вчасно діагностувати. У Міжнародній Класифікації Хвороб (МКБ) рекуррентная шизофренія позначена як шізоаффектівное розлад. Це найбільш складна за своєю симптоматиці і структурі форма шизофренії.

Етапи виникнення рекурентної шизофренії:

1. Ініціальний етап загальносоматичних і афективних розладів (субдепресія з вираженою соматизація - запори, анорексія, слабкість). Характерно наявність надцінних (тобто на основі реальних, але гротескно перебільшених) побоювань (за роботу, родичів). Триває від декількох днів до декількох місяців (зазвичай 1-3 місяці). Цим все може й обмежитися. Початок - підлітковий вік.

2. Маячний афект. З'являються нечіткі, неразвернутие побоювання маревного, параноидного змісту (за себе, за близьких). Маячних ідей мало, вони уривчасті, але багато афективного заряду і моторних компонентів - таким чином, це можна віднести до гострого Параноїдні синдрому. Характерні починаються зміни самосвідомості. Йде якесь відчуження своєї поведінки, деперсоналізаціонние прояви неглибокого регістра. Цей етап вкрай лабилен, симптоматика може коливатися.

3. Етап афективно-божевільною деперсоналізації і дереалізації. Різко посилюються розлади самосвідомості, з'являється маячний сприйняття навколишнього. Бред інтерметаморфоз - "все навколо підлаштовано". З'являється помилкове впізнавання, симптом двійників, присутні автоматизми ("мною керують"), психомоторне збудження, субступора.

4. Етап фантастичною афективно-божевільною деперсоналізації і дереалізації. Сприйняття стає фантастичним, йде парафренізація симптомів ("я в школі космічних розвідників і мене перевіряють"). Продовжує посилюватися растройство самосвідомості ("я робот, мною керують" - "я керую лікарнею, містом").

5. Ілюзорно-фантастична дереалізація і деперсоналізація. Сприйняття самого себе і реальності починають грубо страждати аж до ілюзій і галюцинацій. По суті, це початок онейроидного потьмарення свідомості ("я - це я, але тепер я технічний пристрій - кишені - це спеціальні пристосування для дисків" - "міліціонер каже - я його чую, але це голос, який керує всім на Землі").

6. Етап класичного, істинного онейроидного потьмарення свідомості. Повністю порушується сприйняття реальності, в контакт з пацієнтом вступити нереально (лише короткочасно - за рахунок лабільності процесів). Може бути моторна активність, продиктована пережитими образами. Порушується самосвідомість ("я - не я, а тварина епохи мезозою" - "я - машина в боротьбі машин і людей").

7. Етап аментивно-подібного потьмарення свідомості. На відміну від онейроида психопатологічні пережіваніяреальності вкрай збіднюється. Амнезія пержіванія і образів повна (при онейроиде - ні). Так само - сплутаність, важкі кататонічні симптоми, підвищена температура. Це предфаза наступного етапу. Прогноз несприятливий. (Виділяють і окрему форму - "Фебрильна шизофренія"). Главное "психіатричне" засіб при цьому - електро-судомна терапія (ЕСТ) - до 2-3 сеансів на день. Це єдиний спосіб обірвати даний стан. Є 5% вірогідність поліпшення. Без цих заходів прогоноз 99,9% несприятливий.

Всі вищеперелічені рівні можуть бути самостійною картиною захворювання. Як правило, від нападу до нападу стан утяжеляется, поки не "застигне" на якійсь стадії. Рекурентна шизофренія - малопрогредіентная форма, тому між нападами повного одужання немає, але ремісії тривалі, прояви хвороби слабозаметний. Найбільш частий результат - редукція енергетичного потенціалу, пацієнти стають пасивні, відгороджені від світу, зберігаючи, тим не менш, часто теплу атмосферу до членів сім'ї. У багатьох пацієнтів через рекуррентная шизофренія через 5-6 років може перйті в шубообразная. У чистому вигляді рекуррентная шизофренія не приводить до стійкого дефекту.

Лікування шизофренії.

Загальні методи:

I. Біологічна терапія.

II. Соціальна терапія: а) псіхотерапія- б) методи соціальної реабілітації.

Біологічні методи:

I "Шокові" методи терапії:

1. Інсулін-коматозна терапія (ввів нем.псіхіатр Закель в 1933 р);

2. Судорожная терапія (за допомогою камфорового масла, що вводиться під шкіру - угорський психіатр Медуна в 1934 р) - нині не використовується.

3) електро-судомна терапія (Черлетті, Бені в 1937 році). Афективні розлади ЕСТ лікує дуже ефективно. При шизофренії - при суїцидальної поведінки, при кататоническом ступорі, при резистентності до медикаментозної терапії.

4) Дезінтоксикаційна терапія;

5) дієта-розвантажувальна терапія (при уповільненої шизофренії);

6) Депривація (позбавлення) сну і фототерапія (при афективних розладах);

7) псіхохірургіі (1907 р співробітники Бехтнрнва провели лоботомію- в 1926 р португалець Моніца провів префронтальну лейкотомія. Моніц пізніше був поранений пацієнтом пострілом з пістолета, після того як провів на ньому операцію);

8) Фармакотерапія.

Групи препаратів:

а) Нейролептікі-
б) Анксиолитики (зменшують тривожність) -
в) нормотімікі (регулюючі афективну сферу) -
г) антідепрессанти-
д) ноотропи-
е) психостимулятори.

При лікуванні шизофренії використовуються всі перераховані вище групи препаратів, але на 1-му місці стоять нейролептики.

Загальні принципи медикаментозного лікування шизофренії:

1. биопсихосоциальную підхід - будь-який хворий, що страждає шизофренією, потребує біологічному лікуванні, психотерапії та соціальної реабілітації.

2. Особливе значення приділяють психологічному контакту з лікарем, тому у хворих на шизофренію найнижча взаімодеятельность з лікарем - вони недовірливі, заперечують у себе наявність захворювання.

3. Ранньо початок терапії - до настання маніфестной стадії.

4. Монотерапія (там, де можна призначити 3 або 5 препаратів, вибирають 3, так можна "відстежити" дія кожного з них);

5. Велика тривалість лікування: купірування симптоматики - 2 місяці, стабілізація стану - 6 місяців, формування ремісії - рік);

6. Роль профілактики - особлива увага приділяється медикаментозної профілактиці загострень. Чим більше загострень - тим важче протікає захворювання. У даному випадку мова йде про вторинній профілактиці загострень.

Використання нейролептиків базується на дофаминовой теорії патогенезу - вважалося, що у хворих на шизофренію занадто багато дофаміну (попередника норадреналіну), і його треба блокувати. З'ясувалося, що його не більше, але рецептори до нього більш чутливі. Паралельно з'ясували порушення серотонінергіческімі медіації, ацетилхолінового, гистаминовой, глютамат, але дофаминовая система реагує швидше і сильніше інших.

Золотий стандарт лікування шизофренії - галоперидол. За потужністю не поступається подальшим препаратам. Класичні нейролептики, тим не менше, мають побічні ефекти: при них високий ризик екстрапірамідних розладів, і вони дуже брутально діють на всі дофамінові рецептори. Останнім часом з'явилися атипові антипсихотики: Клозепін (лепонекс) - перший з'явився атиповий антіпсіхотік- найбільш відомі в даний час:

1. Респіредон-
2. Аланзепін-
3. Клозепін-
4. Кветіопін (Серроквель) -
5. Абілефай.

Існує пролонгована версія препаратів, що дозволяє досягати ремісій при більш рідкісних введеннях:

1. Модитен-депо-
2 .Галоперідол-деканоат-
3. Рісполепт-конста (прийом 1 раз на 2-3 тижні).

Як правило, при призначенні курсом переважніше пероральні препарати, так як введення препарату у вену, в м'яз асоціюється з насильством і викликає пікову концентрацію в крові дуже швидко. Тому испоьзуют, в основному, при купировании психомоторного збудження.

Госпіталізація.

При шизофренії госпіталізація показана в гострих станах - відмова від їжі протягом тижня і більше, або що призвів до втрати маси тіла на 20% від початкової і більш- наявність імперативного (наказуючого) галлюциноза, суїцидальні думки і тенденції (спроби), агресивна поведінка, психомоторне збудження.

Оскільки люди, які страждають на шизофренію, часто не усвідомлюють, що вони хворі, їх важко або навіть неможливо переконати в необхідності лікування. Якщо стан хворого погіршується, а Ви не можете ні переконати, ні змусити його лікуватися, то, можливо, доведеться вдатися до госпіталізації в психіатричну лікарню без його згоди. Головною метою як недобровільної госпіталізації, так і законів, що регулюють її, є забезпечення безпеки самого хворого, що знаходиться в гострій стадії, і оточуючих його людей. Крім того, в завдання госпіталізації входить також забезпечення своєчасного лікування хворого, нехай навіть крім його бажання. Після огляду хворого дільничний психіатр приймає рішення, в яких умовах про водити лікування: стан хворого вимагає термінової госпіталізації в психіатричну лікарню, або можна обмежитися амбулаторним лікуванням.

Стаття 29 Закону рф (1992 р)"Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні "чітко регламентує підстави для госпіталізації в психіатричний стаціонар у недобровільний порядку, а саме:

"Особа, яка страждає психічним розладом, може бути госпіталізована до психіатричного стаціонару без його згоди або без згоди її законного представника до постанови судді, якщо її обстеження або лікування можливі лише в стаціонарних умовах, а психічний розлад є тяжким і обумовлює:

1. його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих, або
2. його безпорадність, тобто нездатність самостійно задовольняти основні життєві потреби, або
3. істотної шкоди його здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги ".

Лікування в період ремісії

У період ремісії обов'язкове підтримуюча терапія, без цього неминуче погіршення стану. Як правило, пацієнти після виписки відчувають себе набагато краще, вважають, що вилікувалися повністю, перстают приймати препарати, і порочне коло запускається знову. Повністю це захворювання не виліковується, проте при адекватної терапії можливо досягти стійкої ремісії на тлі підтримуючого лікування.

Не варто забувати, що найчастіше успішність лікування залежить від того, як швидко після загострення або початковій стадії відбулося звернення до психіатра. На жаль, родичі, начулися про "жахи" психіатричної клініки, противляться госпіталізації такого пацінта, вважаючи, що "все само пройде". На жаль ... Спонтанні ремісії практично не описані. Тому вони звертаються пізніше, але у вже більш важкій ситуації.

Критерії ремісії: зникнення марення, галюцинацій (якщо такі були), зникнення агресії або суїцидальних спроб, по можливості, соціальна адаптація. У будь-якому випадку, рішення про виписку приймає лікар, так само як і про госпіталізацію. Завдання родичів такого пацієнта - співпрацювати з лікарем, повідомляючи йому про всі нюанси поведінки пацієнта, нічого не приховуючи і не прикрашання. А також - стежити за прийомом препаратів, оскільки далеко не завжди такі люди виконують призначення психіатра. Крім того, успіх залежить і від соціальної реабілітації, і половина успіху в цьому - створення в родині комфортної атмосфери, а не "зони відчуження". Повірте, пацієнти такого профілю дуже тонко відчувають ставлення до себе і відповідно реагують.

Якщо врахувати вартість лікування, виплати по інвалідності та лікарняними листами, то шизофренію можна назвати найдорожчим з усіх психічних захворювань.

Лікар психіатр Ходорковський А.В.