Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК), кровотечі в середині менструального циклу
Дисфункціональні маткові кровотечі (скорочено ДМК)
Зміст
Частота народження ДМК в сучасній гінекології досить висока - приблизно 15-20% від загального числа гінекологічних захворювань. Зустрічається ДМК у жінок різних вікових груп, але частіше в ювенільному періоді (12-18 років) і в пременопаузальном віці (45-55 років). Рідше ДМК зустрічається у жінок репродуктивного віку (18-45 років). Такий підрозділ на вікові групи - не випадково, адже саме гормональні коливання, характерні для кожного віку, відображають суть захворювання.
Причини ДМК
До причин, що призводить до розвитку ДМК, відносять:
- порушення формування і виділення гонадотропних гормонів, які регулюють гормональну функцію яєчників. У ювенільному періоді ДМК виникає через несформованість гонадотропної функції у дівчаток, а в клімактеричному періоді та ж функція порушується через вікових інволютивних процесів (згасання репродуктивної функції у жінки) -
- запальні захворювання геніталій, статеві інфекції-
- часті вискоблювання, зокрема, аборти-
- ендокринні захворювання-цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотіреоз-
- прийом психотропних препаратів, часті стресси-
- різка зміна кліматичних умов, зокрема, відпочинок в зимовий час в жарких екзотичних країнах.
Залежно від наявності або відсутності овуляції ДМК бувають:
- овуляторні (з овуляцією) - характерні для жінок репродуктивного періоду-
- ановуляторні (без овуляції) - бувають у дівчат ювенільного періоду і в пременопаузальном віці, рідше виникають у жінок репродуктивного періоду.
Овуляторні ДМК можуть бути міжменструальний або ДМК, які обумовлені "персистенцією жовтого тіла" (тривалої функціональною активністю жовтого тіла).
Що таке міжменструальні ДМК? У нормі у кожної жінки в середині циклу буває овуляція, після якої відбувається зниження рівня естрогенів, але кровотечі не відбувається, оскільки жовте тіло підтримують нормальний гормональний рівень. Але якщо відбувається значний і різкий спад гормонів, то у жінки відразу після овуляції можуть виникнути міжменструальні кров'яні виділення, які тривають приблизно 2-3 дні.
Персистенція жовтого тіла відбувається через те, що жовте тіло занадто довго функціонує в силу різних причин, наприклад, якщо є функціональне утворення в яєчниках, наприклад, кіста. Все це призводить до того, що рівень прогестерону падає дуже повільно, або незначно. В результаті знижується тонус матки, відторгається функціональний шар і виникає тривалий кровотеча.
Ановуляторні ДМК підрозділяють на ДМК з абсолютною гіперестрогенією (на тлі "персистенції фолікула" тобто тривалого існування неовуліровавшего фолікула) і ДМК з відносною гіперестрогенією (на тлі "атрезії фолікула", тобто регресії фолікула).
Персистенція фолікула відбувається через те, що відбувається зупинка менструального циклу до овуляції. При цьому фолікул, який досяг зрілості, продовжує виробляти естрогени, за рахунок чого і розвивається абсолютна гіперестрогенія. Велика кількість естрогенів викликає проліферативні процеси і судинні зміни в ендометрії. Далі, в результаті гормонального спаду-виникає кровотеча з порожнини матки.
При атрезії фолікула відбувається також зупинка розвитку фолікулів на будь-якій стадії менструального циклу, далі фолікули розпадаються, перетворюючись на дрібні кісти. Відносна гіперестрогенія також, як і абсолютна, призводить до проліферативним процесам в ендометрії, а гормональний спад призводить до кровотечі.
Симптоми при ДМК
Виразність і характер симптомів при ДМК залежить від змін в яєчниках. У кожному разі основним симптомом всіх видів ДМК є порушення менструального циклу, яке може проявлятися в наступних формах:
- рясні регулярні або нерегулярні місячні, тривалістю більш ніж 7 днів-
- місячні з інтервалом більше, ніж 35 днів або менше, ніж 21 день-
- відсутність у жінки репродуктивного періоду місячних більш, ніж на 6 місяців, якщо жінка при цьому не вагітна і немає лактації.
Ановуляторні ДМК, як правило, проявляються у вигляді затримки місячних більш ніж на 1,5 місяці, після чого з'являються кровотечі, тривалістю більше 7 днів.
Іноді складно відрізнити ДМК від нормальної менструації, особливо якщо менструація буває в строк або з невеликою затримкою. Необхідно знати, що в нормі тривалість нормальної менструації повинна складати приблизно 2-7 днів, при цьому місячні не повинні бути занадто рясними. Тривалість менструального циклу в цілому складає 21-35 днів (вважати потрібно з першого дня місячних!).
Якщо Ви виявили у себе порушення менструального циклу, Вам необхідна очна консультація гінеколога.
Діагностика ДМК включає:
- гінекологічний осмотр-
- цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки-
- УЗД органів малого таза-
- дослідження гормонального профілю (рівень вмісту ЛГ, ФСГ, ПРЛ, прогестерону і естрогенів) -
- дослідження рівня гормонів щитовидної залози (ТТГ, Т4, Т3) -
- гістероскопія (огляд порожнини матки за допомогою гістероскопа), при необхідності роблять роздільне діагностичне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки-
- гістологічне дослідження зіскрібка, отриманого з порожнини матки і цервікального каналу-
- дослідження гіпофіза: рентгенографія, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія головного мозку.
Лікування ДМК
Тактика лікування залежить від виду ДМК, від віку пацієнтки і від супутньої гінекологічної патології. Лікування може бути консервативним і хірургічним. При овуляторних ДМК проводиться консервативне лікування. При ановуляторних ДМК необхідно як оперативне, так і консервативне лікування. Виняток становлять ановуляторні кровотечі ювенільного періоду, коли до оперативного лікування вдаються тільки в екстрених випадках.
Консервативна терапія ДМК передбачає застосування гормональних препаратів з метою зупинки кровотечі, нормалізації нормального менструального циклу, відновлення дітородної функції і профілактики ДМК в майбутньому.
Основні групи гормонів для лікування ДМК:
- естроген - гестагенні оральні контрацептиви -прибл (Жанін, Логест, Регулон, Ярина) - підходять дівчатам з ДМК ювенільного періоду і жінкам репродуктивного віку до 35 років. Курс лікування становить приблизно 3 місяці.
Якщо кровотечі занадто рясні і призводять до різкою анемізації паціенткі- показано проведення "гормонального гемостазу". Призначають ОК по 4-6 таблеток на добу, потім дозу поступово зменшують на одну таблетку на день. Гормональний гемостаз проводять не більше 3-х тижнів.
- гестагени (Утрожестан, Дюфастон, Норколут) призначають з 16 по 26 день менструального циклу протягом 3-х місяців. Підходять жінкам будь-якого віку-
- аГнРГ- агоністи гонадотропін рилізинг гормону (Бусерелин, Золадекс, Диферелин) призначають від 3-6 місяців. Підходять жінкам перименопаузального віку, особливо з повторними рецидивами захворювання, а також жінкам, у яких ДМК поєднується з міомою матки або ендометріозом.
Хірургічний метод лікування при ановуляторних ДМК.
Хірургічний метод лікування при ановуляторних ДМК - це роздільне лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу з гистероскопией. Даний метод дозволяє достовірно діагностувати внутрішньоматкову патологію і швидко зупинити кровотечу шляхом вискоблювання слизової оболонки матки. Зішкріб посилають на гістологічне дослідження. Якщо немає протипоказань, після вискоблювання призначається гормональна терапія. Якщо жінка пременопаузального віку і за результатами гістологічного дослідження є підозра на онкологічної патології (рак ендометрія або атипова гіперплазія), то показано видалення матки.
У реабілітаційному періоді проводять загальнозміцнюючі заходи для швидкого одужання пацієнтки: після рясних ДМК обов'язково призначають препарати заліза (Сорбифер, Ферроплекс) для корекції рівня гемоглобіну, рівня сироваткового заліза. Харчування має бути повноцінним, в раціон обов'язково необхідно включати м'ясні страви-яловичину, печінку, а також бобові продукти і фрукти.
При малих і помірних кровотечах можна застосовувати засоби з народної та нетрадиційної медицини як доповнення до основного лікування. Широко застосовують настоянки з крапіви- рослина має тонізуючу і загальнозміцнюючу ефектом, містить вітамін С, вітаміни групи В, солі заліза. Регулярний прийом настоянки сприяє підвищенню рівня гемоглобіну, нормалізує вміст заліза в крові.
Особливу увагу заслуговує популярний напрям в нетрадиційній медицині- вумбілдінг- тренування вагінальних м'язів. Заняття вумбілдингу за допомогою спеціальних вагінальних тренажерів покращують кровопостачання в органах малого тазу, що благотворно впливає на роботу яєчників. Як результат, менструації стають безболісними і менш рясними, регулюється циклічність виділень.
Ускладнення ДМК:
-безпліддя в репродуктивному возрасте- у вагітних з ДМК в анамнезі частіше бувають викидні на ранніх термінах, ніж у здорових беременних-
-хронічні анеміі- при гострих кровотечах і несвоєчасному зверненні до лікаря-можливий розвиток шокового стану з летальним ісходом-
- при тривалих ановуляторних ДМК, обумовлених гіперпластичними процесами, можливий розвиток раку ендометрія.
Профілактика ДМК:
- регулярне спостереження у гінеколога-
- прийом гормональних контрацептівов-
- відмова від абортов-
- регулярне статеве життя, заняття вумбілдінгом-
- фізичні вправи, контроль веса-
- корекція супутніх ендокринних порушень.
Питання та відповіді лікаря акушера-гінеколога по темі ДМК.
1. Чи можуть бути рясні місячні через спіралі?
Мідна спіраль може провокувати посилення менструальних виділень, жінкам з рясними місячними більше підходять гормоносодержащіх спіралі типу "Мірена" або оральні контрацептиви.
2. У мене місячні завжди приходять із затримкою на пару днів. Це є патологією?
Ні, якщо затримка менструації понад 5 днів, тільки тоді можна говорити про дисфункції яєчників.
3. А як встановити менструації рясні чи ні?
Якщо виділення зі згустками і Ви міняєте прокладку або тампони з інтервалом менше, ніж 2:00, значить-менструації рясні і це привід для звернення до гінеколога.
4. Чи можна незайманій в 16 років робити вискоблювання при ДМК?
Зазвичай в таких випадках призначають гормональний гемостаз, але якщо ситуація екстрена та крововтрата велика необхідно провести вишкрібання матки. Щоб уникнути разривов- невинну пліву обколюють новокаїном.
5. Після діагностичного вискоблювання з приводу ДМК мені призначили Норколут. На тлі прийому препарату місячні ще більше подовжився і місячні йдуть вже більше 10 днів. Що робити? Це означає Норколут мені не підходить?
На тлі прийому гестагенів, в даному випадку Норколуту, можливі тривалі кров'яні виділення, що мажуть. Це не є показанням для відміни препарату.
6. У мене була 2-х тижнева затримка, потім з'явилися мажучікровотечі. Що це може бути?
Зробіть тест на вагітність і зверніться до гінеколога. Можливо, це загроза викидня або ДМК.
7. За який проміжок часу у дівчинки повинні встановитися регулярні менструації?
Протягом 1,5 - 2 років після першої менструації можуть бути ациклічні кров'яні виділення. Це є варіантом норми, якщо виділення не занадто рясні. Якщо цикл не встановитися за цей час-показана консультація гінеколога.
8. Чи обов'язково проводити гістероскопію при ДМК або можна обійтися тільки вишкрібанням порожнини матки?
Бажано провести вишкрібання з гистероскопией, оскільки вона дозволяє оцінити стан порожнини матки, виявити супутню патологію (міоматозного вузли, поліпи, ендометріоїдні ходи і так далі). Все це важливо знати для більш точної діагностики та визначення тактики лікування.
Акушер-гінеколог, к.м.н. Христина Фрамбос.
