Симптоми і лікування діабетичної стопи, догляд за ногами при діабеті

Цукровий діабет - важке хронічне захворювання, яке супроводжується величезним числом ускладнень. Самим грізним з них можна вважати синдром діабетичної стопи (СДС). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я цей синдром виникає у 15% хворих зі стажем діабету 5 років і більше.

Синдром діабетичної стопи - патологічні зміни нервової системи, артеріального і капілярного русла, здатні призвести до формування виразково-некротичних процесів і гангрени.

Близько 85% таких випадків складають трофічні виразки стоп, решту - абсцеси, флегмони, остеомієліт, тендовагініт і гнійний артрит. Сюди ж відносять негнійне деструктивне ураження кісток кінцівок - діабетичну остеоартропатіей.

Основні причини виникнення синдрому діабетичної стопи

При діабеті відбувається недостатнє вироблення гормону - інсуліну, функція якого полягає в допомозі глюкози (цукру) доходити до клітин організму з кровотоку, тому при його дефіциті глюкоза підвищується в крові, з часом порушуючи кровообіг у судинах, вражаючи нервові волокна. Ішемія (нестача кровообігу) призводить до порушення загоєння ран, а ураження нервів - до зниження чутливості.

Ці порушення сприяють розвитку трофічних виразок, які в свою чергу переростають в гангрену. Будь-які тріщини, садна переходять у відкриті виразки, а також під мозолями і ороговілими шарами формуються приховані виразки.

Причиною пізнього початку лікування і ампутації кінцівок є те, що хворий довгий час не помічає змін, що відбуваються, оскільки найчастіше не звертає увагу на свої стопи. Через погане кровопостачання ніг на тлі зниження чутливості, біль від порізів і потертостей не відчувається хворим і навіть виразка довго може залишатися непоміченою.

Зазвичай поразку стопи відбувається в тих місцях, на які при ходьбі доводиться все навантаження, під малочутливим шаром шкіри утворюються тріщини, в які потрапляє інфекція, створюючи сприятливі умови для виникнення гнійної рани. Такі виразки здатні вражати ноги аж до кісток, сухожиль. Тому в кінцевому підсумку виникає необхідність ампутації.

У світі 70% всіх ампутацій пов'язані з діабетом, причому при своєчасному і постійному лікуванні майже 85% їх можна було запобігти. Сьогодні, коли працюють кабінети "Діабетичної стопи", в 2 рази скоротилося число ампутацій, знизилася кількість летальних результатів, консервативне лікування становить 65%. Однак реальна кількість хворих на цукровий діабет в 3-4 рази вище статистичних даних, оскільки багато хто не підозрюють про те, що хворі.

Отже, причинами розвитку синдрому діабетичної стопи є:

• зниження чутливості кінцівок (діабетична нейропатія)
• порушення кровообігу в артеріях і дрібних капілярах (діабетична мікро- і макроангиопатия)
• деформація стоп (внаслідок моторної нейропатії)
• сухість шкіри

Зниження чутливості - діабетична дистальна нейропатія

Головна причина поразки нервів - постійне дію високого рівня глюкози на нервові клітини. Така патологія сама по собі не викликає омертвіння тканин. Виразки виникають за іншими, непрямих причин:

Виразки, що утворюються після мікроссадіни, порізів і потертостей, дуже погано гояться, набуваючи хронічного перебігу. Носіння незручною і тісного взуття погіршує пошкодження шкірних покривів. Трофічні виразки, розростаючись і заглиблюючись, переходять на м'язову і кісткову тканину. За даними досліджень до розвитку невропатических виразок у 13% випадків призводить надмірне потовщення рогового шару епідермісу (гіперкератоз), в 33% - використання неадекватної взуття, в 16% - обробка стопи гострими предметами.

Порушення кровотоку - діабетична макроангиопатия

Погіршення кровотоку по артеріях ніг пов'язано з атеросклеротичними бляшками (див. як знизити холестерин без ліків). Атеросклероз, що викликає пошкодження великих судин, при цукровому діабеті протікає важко і має ряд особливостей.

• уражаються нижні відділи ноги (артерії гомілки)
• пошкодження артерій обох ніг і в декількох ділянках відразу
• починається в більш ранньому віці, ніж у пацієнтів без цукрового діабету

Атеросклероз у хворого на цукровий діабет може викликати відмирання тканин і утворення трофічних виразок самостійно, без механічного впливу і травм. У шкіру та інші частини стопи надходить недостатня кількість кисню (через різке порушення кровотоку), в результаті відбувається відмирання шкірних покривів. Якщо пацієнт не дотримується заходів обережності і додатково травмує шкіру, то зона ушкодження розширюється.

Типовими клінічними симптомами при цьому є біль в області стопи або виразкового дефекту, сухість і витончення шкіри, яке сильно піддається мікротравм, особливо в області пальців. За даними досліджень пусковими механізмами нейроішеміческіх поразок служать в 39% випадків грибкові ураження стоп, в 14% обробка ніг гострими предметами, в 14% - необережне видалення врослих нігтів хірургом.

Найбільш драматичним наслідком СДС є ампутація кінцівки (мала - в межах стопи і висока - на рівні гомілки і стегна), а також смерть пацієнта від ускладнень гнійно-некротичного процесу (наприклад, від сепсису). Тому кожен хворий на цукровий діабет повинен знати перші симптоми діабетичної стопи.

Ознаки діабетичного ураження ніг

• Першою ознакою появи ускладнень є зниження чутливості:

• спочатку вібраційна
• потім температурна
• потім больова
• і тактильна

Щотижня слід оглядати ноги, сидячи на стільці в дзеркало, поставлене знизу - пальці і верхню частину стопи можна просто оглядати, звертати увагу на міжпальцевих простору, п'яти і підошву обмацувати та оглядати за допомогою дзеркала. Якщо виявляються які-небудь зміни, тріщини, порізи, невиразкова патології слід звернутися до Подіатрія (фахівець по стопах).

Хворим на цукровий діабет слід хоча б 1 раз на рік відвідувати спеціаліста та перевіряти стан нижніх кінцівок. При виявленні змін Подіатрія призначає медикаментозне лікування з обробки стоп, ангіолог виробляє операції на судинах ніг, якщо потрібне виготовлення спеціальних устілок, то потрібно ангіохірург, спеціального взуття - ортопед.

Залежно від переваги тієї чи іншої причини синдром поділяють на нейропатическую і нейроішеміческіе форми.

Групи ризику розвитку СДС

• Хворі зі стажем діабету понад 10 років
• Пацієнти з нестійкою компенсацією або декомпенсацією вуглеводного обміну (постійні коливання рівня глюкози)
• Курці
• Люди, які страждають алкоголізмом
• Хворі з інсультом
• Перенесли інфаркт
• Особи з тромбозами в анамнезі
• Хворі з важким ожирінням

Діагностика синдрому діабетичної стопи

При перших ознаках неблагополуччя хворий на цукровий діабет повинен звернутися до фахівця і детально описати пов'язані з діабетичною стопою симптоми. Ідеально, якщо в місті є кабінет «Діабетична стопа» з грамотним лікарем-Подіатрія. При відсутності такого можна звернутися до терапевта, хірурга або ендокринолога. Для постановки діагнозу буде проведено обстеження.

Лікування синдрому діабетичної стопи

Всі ускладнення цукрового діабету потенційно небезпечні і вимагають обов'язкової терапії. Лікування діабетичної стопи має бути комплексним.

Лікування трофічних виразок при хорошому кровотоці в кінцівки:

• Ретельна обробка виразки
• Розвантаження кінцівки
• Антибактеріальна терапія для придушення інфекції
• Компенсація цукрового діабету
• Відмова від шкідливих звичок
• Лікування супутніх хвороб, які перешкоджають загоєнню виразки.

Лікування трофічних виразок при порушеному кровотоці (нейроішеміческая форма діабетичної стопи):

• Всі перераховані вище пункти
• Відновлення кровотоку

Лікування глибоких трофічних виразок з некрозом тканин:

• Хірургічне лікування
• При відсутності ефекту - ампутація

Обробка трофічної виразки

Лікар після огляду та обстеження видаляє тканини, що втратили життєздатність. У результаті зупиняється поширення інфекції. Після механічного очищення необхідно промити всю поверхню виразки. Ні в якому разі не допускається обробка «зеленкою», йодом та іншими спиртовими розчинами, які ще більше пошкоджують шкіру. Для промивання використовують фізіологічний розчин або м'які антисептики. Якщо під час обробки рани лікар визначає ознаки надлишкового тиску, то він може призначити розвантаження хворої кінцівки.

Розвантаження кінцівки

Запорукою успішного лікування виразки є повне зняття навантаження на ранову поверхню. Це важлива умова часто не виконується, так як больова чутливість ноги знижена, і пацієнт в змозі спиратися на хвору ногу. У підсумку все лікування виявляється неефективним.

• при виразках гомілки необхідно скоротити час знаходження у вертикальному положенні
• при ранах на тильній поверхні стопи потрібно рідше носити вуличне взуття. Допускається носіння м'якого домашнього взуття.
• при виразках на опорній поверхні однієї стопи застосовують розвантажувальні пристрої (іммобілізірующую розвантажувальна пов'язка на гомілку і стопу). Протипоказаннями до носіння такого пристосування є інфекція глибоких тканин і важка ішемія кінцівки. Не можна забувати, що ортопедичне взуття, відповідна для профілактики, не може бути застосована для розвантаження стопи.

Придушення інфекції

Загоєння трофічної виразки і інших дефектів можливо тільки після стихання інфекційного процесу. Промивання рани антисептиками недостатньо, для лікування необхідна системна антибіотикотерапія на тривалий термін. При нейропатической формі СДС антимікробні засоби застосовують у половини хворих, а при ішемічній формі такі препарати необхідні всім.

Компенсація рівня глюкози

Значне підвищення рівня глюкози в крові викликає поява нових трофічних виразок і ускладнює загоєння вже існуючих у зв'язку з поразкою нервів. За допомогою правильно підібраних цукрознижувальних препаратів, інсулінових помп або доз інсуліну можна контролювати діабет, знижуючи ризик діабетичної стопи до мінімуму.

Відмова від шкідливих звичок

Куріння збільшує ризик атеросклерозу судин гомілки, знижуючи шанси на збереження кінцівки. Зловживання спиртними напоями викликає алкогольну нейропатію, яка в сукупності з діабетичним ураженням нервів призводить до трофічних виразок. Крім того, прийом алкоголю виключає стабільну компенсацію вуглеводного обміну, в результаті рівень глюкози у питущих хворих постійно підвищений.

Лікування супутніх захворювань

Багато хвороб і стану, неприємні самі по собі, при цукровому діабеті стають небезпечними. Вони сповільнюють загоєння трофічних виразок, збільшуючи ризик гангрени і ампутації стопи. До найбільш небажаним супутникам діабету відносяться:

• анемія
• незбалансоване і недостатнє харчування
• хронічна ниркова недостатність
• захворювання печінки
• злоякісні новоутворення
• терапія гормонами і цитостатиками
• депресивний стан

При вищеописаних станах лікування синдрому діабетичної стопи має бути особливо ретельним.

Відновлення кровотоку в нижніх кінцівках

При нейроішеміческіе формі синдрому діабетичної стопи кровоток буває порушений настільки, що загоєння навіть самої дрібної виразки стає неможливим. Результатом цього процесу рано чи пізно стає ампутація. Тому єдиним способом зберегти кінцівку є відновлення прохідності судин. Медикаментозне відновлення кровотоку в ногах часто неефективно, тому при артеріальній недостатності зазвичай застосовують хірургічні методи: шунтування і внутрішньосудинні операції.

Хірургічне лікування гнійно-некротичних процесів

• очищення і дренування глибоких виразок. При глибокій виразці на її дно ставиться дренаж, по якому відбувається відтік виділень. Це покращує заживляемость.
• видалення нежиттєздатних кісток (при остеомієліті, наприклад)
• пластична операція при великих ранових дефектах. Широко використовується заміщення пошкоджених покривів штучною шкірою.
• ампутації (залежно від рівня ураження вони можуть бути малими і високими)

Ампутація кінцівки - крайній захід, використовувана при важкому загальному стані хворого або невдачах в інших способах лікування. Після ампутації необхідно відновне лікування і компенсація цукрового діабету для кращого загоєння кукси.

Основні правила догляду за ногами

Запобігти розвитку синдрому діабетичної стопи набагато легше, ніж вилікувати. Діабет - захворювання хронічне, тому ретельний догляд за ногами повинен увійти в щоденну звичку. Існує декілька простих правил, дотримання яких значно знижує частоту появи трофічних виразок.

Головною проблемою для хворого на діабет є підбір взуття. Через зниження тактильної чутливості пацієнти роками носять тісну, незручне взуття, що викликає незворотні пошкодження шкіри. Є чіткі критерії, за якими хворий діабетом повинен підбирати взуття.

Існує ще кілька важливих правил догляду за ногами при діабеті:

• Будь порізи, садна, опіки і самі незначні пошкодження шкіри ніг - це привід для звернення до фахівця.
• Щоденний огляд ніг, у тому числі і важкодоступних ділянок, дозволить своєчасно виявити свіжу виразку.
• Акуратне миття і просушування ніг - обов'язкова щоденна процедура.
• При порушенні чутливості в ногах потрібно уважно контролювати температуру води при купанні. Виключити прийом гарячих ванн, використання грілок, щоб не допустити опіків.
• Переохолодження також згубно відбивається на стані шкіри ніг. У зимові місяці можна допускати переохолодження.
• Кожен день повинен починатися з огляду взуття. Камінчики, папір та інші сторонні предмети при тривалому впливі призводять до серйозних трофічних виразок. Перед тим як одягнути взуття, слід переконатися, що в ній немає піщинок, камінчик і ін.
• Зміна шкарпеток і панчіх повинна проходити двічі на день. Краще купувати шкарпетки з натуральних матеріалів, без тугий гумки, не можна використовувати шкарпетки після штопання.
• Унаслідок зниження чутливості стоп, людям, що страждають діабетом, не рекомендується ходити босоніж на пляжі, у лісі, і навіть вдома, оскільки можна не помітити що з'явилися ран на стопі.
  

  При цукровому діабеті не можна обробляти рани зеленкою

• Обробка ран при цукровому діабеті має свої особливості.

• Рани на стопі не можна обробляти спиртовими розчинами (Йод, зеленка), а також марганцівкою, агресивними засобами і мазями з дубильними ефектом і не пропускають кисень (мазь Вишневського).
• Можна обробляти садна, якщо вони чисті фураціліновую розчином, перекисом водню - якщо рана гнійна або забруднена. Ідеальними засобами при діабеті є Мірамістин і Хлоргексидин.

• Після обробки ураженої ділянки слід накласти чисту марлеву пов'язку або купити в аптеці спеціальні пов'язки, вони більш м'які, краще зберігають вологість і стерильність.
• Рекомендується діабетикам використовувати гель Солкосерил, який сприяє загоєнню ран, він створює плівку, проникну кисень, також можна застосовувати мазь Іруксол, Актовегіл.

Гиперкератоз (зроговіння шкіри) у місцях підвищеного механічного тиску є провокуючим фактором ризику утворення виразки. Тому профілактика їхнього розвитку включає обробку проблемних областей стопи, видалення гіперкератозу, використання поживних і зволожуючих і кремів для ніг. Ороговілі ділянки видаляються механічним шляхом скалером або скальпелем без травмування шару шкіри тільки лікарем.

• Крему, які можна використовувати при цукровому діабеті, містять сечовину в різної концентрації - Бальзамед (230-250 руб), Альпресан (1400-1500 руб). Вони прискорюють загоєння шкіри, попереджають лущення, усувають сухість шкіри, знижують біль і призупиняють поява тріщин на п'ятах і мозолів при цукровому діабеті. Бальзамед крім сечовини містить також вітаміни і рослинний масла.
• Є дані про те, що з метою профілактики процесу старіння, катаракти, хвороб периферичних нервів, серця, а також діабетичної стопи, можна застосовувати -ліпоєвої (тіоктової) кислоту і вітаміни групи В (Турбослім, Солгар Альфа-ліпоєва кислота та ін.) .

Ще 10-15 років тому будь виразка на стопі у хворого на діабет рано чи пізно приводила до ампутації кінцівки. Зниження активності в результаті калічить операції викликала ряд ускладнень, тривалість життя знижувалася суттєво. В даний час лікарі всіма силами намагаються зберегти ногу і повернути пацієнта до звичного способу життя. За активної участі в лікуванні самого хворого це грізне ускладнення має цілком сприятливий прогноз.

Найчастіші запитання ендокринолога

Чи правда, що при цукровому діабеті 1 типу освіту діабетичної стопи неможливо?

Ні, ризик розвитку СДС залежить тільки від стажу діабету. Контролювати рівень глюкози при діабеті 1 типу складніше, тому й ускладнення розвиваються часто.

Страждаю діабетом 12 років. Нещодавно на великому пальці ноги з'явилася рана. Після лікування примочками з маззю Вишневського з рани початку сочитися рідина. Болю я не відчуваю, чи можна почекати з візитом до лікаря?

Використання мазей, що не пропускають повітря, є великою помилкою. У зв'язку з цим рана на Вашій нозі інфікувалася, тому візит до лікаря відкладати не можна!

Півроку тому перенесла ампутацію стопи лівої ноги з приводу ішемічної форми СДС. Тиждень тому кукса опухла, стала синюшною. З чим це пов'язано і що потрібно робити?

Можливі 2 варіанти: рецидив порушення кровообігу і інфікування кукси. Необхідна термінова консультація хірурга!

Чи потрібна ортопедичне взуття при цукровому діабеті?

Якщо на ступнях немає пошкоджень або вони швидко відновлюються, досить носити дуже зручну звичайне взуття. Якщо часто турбують трофічні виразки, а кістки і суглоби стопи деформовані, то без спеціального ортопедичного взуття не обійтися.

Чи можна приймати гарячі ванни хворому на діабет 2 типу?

Гарячі ванни приймати небажано в зв'язку з ризиком опіку або перегрівання кінцівки, що спричинить за собою розвиток діабетичної стопи.

Боюся ампутації, тому не звертаюся до лікаря з приводу декількох виразок на ногах, лікуюся народними методами. Як часто при СДС ампутують ноги?

Відсоток ампутацій останнім часом стрімко падає. Потужна антибіотикотерапія, очищення виразки і дотримання гігієни дозволяє зберегти кінцівку в більшості випадків. На радикальні заходи йдуть тільки при загрозі життю пацієнта. Своєчасне звернення до фахівця збільшує шанси на успішний результат.