Симптоми і лікування аденоми гіпофіза, її види, діагностика та причини розвитку

Гіпофіз - це центральна ендокринна залоза, яка впливає на ріст, обмін речовин і репродуктивні функції в організмі людини. Розташовується в головному мозку в підставі турецького сідла. Розміри гіпофіза дорослої людини становлять приблизно 9 х 7 х 4 мм, маса - близько 0.5 гр. Гіпофіз складається з двох частин - передня, аденогіпофіз, і задня, нейрогипофиз.

Функції передньої частини складаються в продукції гормонів, які стимулюють діяльність щитовидної залози (тиреотропний гормон, ТТГ), яєчників і сім'яників (фолікулостимулюючий гормон, ФСГ і лютеїнізуючий гормон, ЛГ), наднирників (адренокортикотропний гормон, АКТГ), а також регулюють ріст організму (соматотропний гормон, СТГ) і лактацію (пролактин).

Функції нейрогипофиза зводяться до продукції антидіуретичного гормону, що регулює водно - сольовий обмін в організмі, і окситоцину, що регулює процеси пологів та лактації.

При несприятливих впливах залозиста тканина може збільшуватися в об'ємі і продукувати надмірну кількість гормонів - розвивається аденома. Аденома гіпофіза - це доброякісна пухлина, яка розвивається з клітин аденогіпофіза.

Виділяють такі види аденоми гіпофіза

За розмірами:

• мікроаденома - менше 1 см
• макроаденома - більше 1 см
• гігантські аденоми - більше 10 см

За локалізацією:

• що не виходить за межі турецького сідла - інтраселярна
• зростаюча до верхівки турецького сідла - ендосупраселлярная
• зростаюча до низу - ендоінфраселлярная
• прорастающая турецьке сідло в бік - ендолатероселлярная аденома

За секреції гормонів:

• гормонально неактивні пухлини (близько 40%)
• гормонально активні аденоми (60%)

За характером продукованих гормонів:

• соматотропінома
• гонадотропінома (ФСГ або ЛГ)
• тіреотропінома
• пролактінома
• кортікотропінома
• змішані аденоми гіпофіза (продукують відразу кілька гормонів, зустрічаються в 15% випадків)

За статистикою, аденоми гіпофіза складають 10 - 15% всіх пухлин головного мозку. Аденома зустрічається у віці 25 - 50 років, з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Рідко захворювання може розвиватися у дітей - 2-6% всіх пацієнтів з аденомою складають діти та підлітки.                                      

Що призводить до виникнення аденоми?

Причини аденоми гіпофіза:

• Нейроінфекції:

• менінгіт, енцефаліт
• туберкульоз з ураженням центральної нервової системи
• бруцельоз
• поліомієліт
• сифіліс

Симптоми аденоми гіпофіза

Ознаки, якими може проявлятися аденома, різняться в залежності від виду пухлини.

Гормонально активна мікроаденома проявляється ендокринними порушеннями, а неактивна може існувати кілька років, поки не досягне значних розмірів, чи не буде випадково виявлена при обстеженні з приводу інших захворювань. У 12% людей існують безсимптомні мікроаденоми.

Макроаденома проявляється не тільки ендокринними, але ще й неврологічними порушеннями, викликаними здавленням оточуючих нервів і тканин.

Пролактинома

Найчастіша пухлина гіпофіза, зустрічається в 30 -40% випадків всіх аденом. Як правило, розміри пролактиноми не перевищують 2 - 3 мм. У жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Проявляється такими ознаками, як:

• порушення менструального циклу у жінок - нерегулярні цикли, подовження циклу більше 40 днів, ановуляторні цикли, відсутність менструацій
• галакторея - постійне або періодичне виділення грудного молока (молозива) з молочних залоз, не пов'язане з післяпологовим періодом
• неможливість завагітніти у зв'язку з відсутністю овуляції
• у чоловіків пролактінома проявляється зниженням потенції, збільшенням молочних залоз, порушеннями ерекції, порушенням утворення сперматозоїдів, що призводить до безпліддя.

Соматотропінома

Становить 20 - 25% від загального числа аденом гіпофіза. У дітей по частоті займає третє місце після пролактиноми і Кортікотропінома. Характеризується підвищеним рівнем гормону росту в крові. Ознаки Соматотропінома:

• у дітей проявляється симптомами гігантизму. Дитина швидко додає у вазі і зростанні, що обумовлено рівномірним ростом кісток в довжину і ширину, а також зростанням хрящів і м'яких тканин. Як правило, гігантизм починається в препубертатном періоді, за деякий час до початку статевого дозрівання і може прогресувати аж до закінчення формування скелета (приблизно до 25 років). Гігантизмом вважається збільшення зросту дорослої людини більше 2 - 2.05 м.
• якщо соматотропінома виникла в дорослому віці, вона проявляється симптомами акромегалії - збільшення кистей, стоп, вух, носа, мови, зміна і огрубіння рис обличчя, поява підвищеного оволосіння, бороди і вусів у жінок, порушення менструального циклу. Збільшення внутрішніх органів призводить до порушення їх функцій.

Кортікотропінома

Зустрічається в 7 - 10% випадків аденоми гіпофіза. Характеризується надмірною продукцією гормонів кори надниркових залоз (глюкокортикоїди), це називається хворобою Іценко - Кушинга.

Ознаки Кортікотропінома:

• «Кушингоїдний» тип ожиріння - відбувається перерозподіл жирового прошарку і відкладення жиру в районі плечового пояса, на шиї, в надключичних зонах. Особа набуває «місяцеподібними», круглу форму. Кінцівки стають більш худими у зв'язку з атрофічними процесами в підшкірній клітковині і м'язах.
• шкірні порушення - розтяжки рожево - фіолетового кольору (стрії) на шкірі живота, грудей, бедер- посилена пігментація шкіри ліктів, колін, подмишек- підвищена сухість і лущення шкіри особи
• артеріальна гіпертонія
• у жінок можуть бути порушення менструального циклу і гірсутизм - підвищений оволосіння шкіри, зростання бороди і вусів
• у чоловіків часто спостерігається зниження потенції

Гонадотропінома

Рідко зустрічається серед аденом гіпофіза. Проявляється порушеннями менструального циклу, частіше відсутністю менструацій, зниженням дітородної функції у чоловіків і жінок, на тлі зменшених або відсутніх зовнішніх і внутрішніх статевих органів.

Тіреотропінома

Також зустрічається дуже рідко, всього в 2 - 3% аденом гіпофіза. Прояви її залежать від того, первинна ця пухлина або вторинна.

• для первинної тіретропіноми характерні явища гіпертиреозу - схуднення, тремтіння кінцівок і всього тіла, витрішкуватість, поганий сон, підвищений апетит, посилене потовиділення, високий артеріальний тиск, тахікардія.
• для вторинної тіреотропіноми, тобто виникла через - за тривало існуючої зниженій функції щитовидної залози, характерні явища гіпотиреозу - набряки на обличчі, уповільнена мова, збільшення маси тіла, запори, брадикардія, суха, лущиться шкіра, хрипкий голос, депресія.

Неврологічні прояви аденоми гіпофіза

• порушення зору - двоїння в очах, косоокість, зниження гостроти зору на одному або обох очах, обмеження полів зору. Значні розміри аденоми можуть призвести до повної атрофії зорового нерва і до сліпоти
• головний біль, що не супроводжується нудотою, що не змінюється при зміні положення тіла, часто вже не знімається прийомом знеболюючих препаратів
• закладеність носа, обумовлена проростанням в дно турецького сідла

Симптоми недостатності гіпофіза

Можливий розвиток недостатності гіпофіза, викликане здавленням нормальної гіпофізарної тканини. Симптоми:

• гіпотиреоз
• недостатність надниркових залоз - підвищена стомлюваність, зниження артеріального тиску, непритомність, дратівливість, м'язово - суглобові болі, порушення обміну електролітів (натрію і калію), низький рівень глюкози в крові
• зниження рівня статевих гормонів (естрогени у жінок і тестостерон у чоловіків) - безпліддя, зниження лібідо і імпотенція, зниження оволосіння у чоловіків на обличчі
• у дітей недолік гормону росту призводить до сповільненого росту і розвитку

Психіатричні симптоми аденоми гіпофіза

Зумовлені зміною гормонального фону в організмі. Можуть спостерігатися дратівливість, емоційна нестійкість, плаксивість, депресія, агресивність, апатія.

Діагностика аденоми гіпофіза

При підозрі на аденому гіпофіза показані консультації ендокринолога, невролога, нейрохірурга та окуліста. Призначаються наступні методи діагностики:

Гормональні дослідження

• рівень пролактину в крові, норма становить менше 20 нг / мл для жінок і менш 15 нг / мл для чоловіків
• проба з тиролиберином - в нормі після внутрішньовенного введення тіроліберіна відбувається збільшення продукції пролактину вже через 30 хвилин не менш, ніж у два рази. Низький рівень пролактину після тіроліберіна може свідчити на користь пролактиноми гіпофіза
• рівень соматотропного гормону (СТГ) в крові, норма для дітей від року до 18 років - 2 - 20 мМО / л, для чоловіків 0 - 4 мкг / л, для жінок - 0 -18 мкг / л.
• адренокортикотропний гормон (АКТГ) у плазмі крові, норма вранці о 8.00 годин - менше 22 пмоль / л, ввечері в 22.00 менше 6 пмоль / л, кортизол в плазмі крові вранці 200 - 700 нмоль / л, увечері 55 - 250 нмоль / л.
• добовий ритм кортизолу в крові
• дослідження добової сечі на рівень кортизолу, норма - 138 - 524 нмоль / добу.
• дослідження електролітів у крові - натрій, калій, кальцій, фосфор та ін.
• дексаметазоновий тест - дослідження рівня кортизолу в крові та сечі після прийому великих чи малих доз дексаметазону
• рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) в крові, норма у жінок - на 7 - 9 день менструального циклу 3.5 - 13.0 МО / л, на 12 - 14 день - 4.7 - 22.0 МО / л, на 22 - 24 день - 1.7 - 7.7 МЕ / л. У чоловіків ФСГ в нормі - 1.5 - 12.0 МО / л.
• рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в крові, норма - на 7 - 9 день циклу 2 - 14 МО / л, на 12 - 14 день - 24 - 150 МО / л, на 22 - 24 день - 2 - 17 МО / л. У чоловіків - 0.5 - 10 МО / л.
• тестостерон сироватки крові у чоловіків, норма загальної фракції - 12 - 33 нмоль / л.
• рівень тіретропного гормону (ТТГ), і гормонів щитовидної залози (Т3, Т-) в крові, норма - ТТГ - 0.4 - 4.0 мМО / мл, Т3 - 2.63 - 5.70 пмоль / л, Т4 - 9.0 - 19.1 пмоль / л.
• наведені норми можуть незначно відрізнятися в лабораторіях різних лікувальних установ

рентгенографія черепа

МРТ головного мозку (при відсутності апаратури - КТ головного мозку)

іммуноцітохіміческіе дослідження клітин аденоми гіпофіза

дослідження полів зору

Як лікувати аденому гіпофіза?

Вибір методу лікування для кожного пацієнта визначається індивідуально, залежно від гормональної активності пухлини, клінічних проявів і розміру аденоми.

При пролактинома з рівнем пролактину в крові більше 500 нг / мл застосовується медикаментозна терапія, а при рівні пролактину менше 500 нг / мл, або більше 500 нг / мл, але з відсутністю ефекту від медикаментів - показано оперативне лікування.

При Соматотропінома, Кортікотропінома, гонадотропінома, гормонально неактивних макроаденомах показано оперативне лікування в поєднанні з променевою терапією. Виняток становлять Соматотропінома з безсимптомним типом перебігу - вони можуть лікуватися без операції.

Медикаментозне лікування

Призначаються такі групи препаратів:

• антагоністи гормонів гіпоталамуса і гіпофіза - сандостатин (октреотид), ланреотид
• препарати, що блокують утворення гормонів надниркових залоз (кетоконазол, цитадрен та ін)
• агоністи дофаміну - каберголін (достинекс), бромокриптин

Медикаментозне лікування призводить до регресу пухлини в 56% випадків, до стабілізації гормонального фону - в 31%.

Хірургічне лікування

Існує два способи оперативного видалення аденоми ^

• транссфеноідальний - через носову порожнину
• транскраніальної - з трепанацією черепа

В останні роки при наявності мікроаденом або макроаденом, що не роблять значного впливу на навколишні тканини, виконується транссфеноідального видалення аденоми. При гігантських аденомах (більше 10 см в діаметрі) показано транскраніальне видалення.

Транссфеноідального видалення аденоми гіпофіза можливо, якщо пухлина знаходиться тільки в турецькому сідлі або виходить за його межі не більше, ніж на 20 мм. Здійснюється після консультації нейрохірурга в стаціонарі. Під загальним наркозом пацієнтові здійснюється введення ендоскопічної апаратури (оптоволоконний ендоскоп) через правий носовий хід до передньої черепної ямки. Далі надрізається стінка клиноподібної кістки, звільняючи доступ до області турецького сідла. Аденома гіпофіза січуть і віддаляється.

Всі маніпуляції проводяться під контролем ендоскопа, а збільшене зображення виводиться на монітор, дозволяючи розширити огляд операційного поля. Тривалість операції становить 2 - 3:00. На першу добу після операції пацієнт може активізуватися, а на четверту добу може бути виписаний зі стаціонару при відсутності ускладнень. Повне лікування аденоми при цій операції досягається майже в 95% випадків.

Транскраніальна (відкрита) операція проводиться у важких випадках шляхом трепанації черепа під загальним наркозом. Через високу травматичності цієї операції і високого ризику ускладнень сучасні нейрохірурги намагаються вдаватися до неї лише за неможливості проведенні ендоскопічного видалення аденоми, наприклад, при вираженому проростанні пухлини в тканини головного мозку.

Променева терапія

Застосовується при мікроаденомах з низьким рівнем активності. Може призначатися у поєднанні з медикаментозним лікуванням. Останнім часом поширений метод стереотаксичної радіохірургії аденоми із застосуванням Кібер - Ножа - здійснюється подача радіоактивного пучка безпосередньо на тканину пухлини. Також продовжує залишатися актуальною гамма - терапія - випромінювання з джерела поза тілом.

Чи можливі ускладнення після операції?

Ризик розвитку ускладнень в післяопераційному періоді розрізняється залежно від хірургічної техніки:

• при транссфеноідального доступі ускладнення розвиваються в 13%, а операційна летальність складає 3%
• при транскраніальної доступі - 27.9% і 7% відповідно.

З ускладнень можуть розвинутися:

• рецидив пухлини - розвивається в 15 - 16%
• дисфункція кори наднирників
• втрата зору
• дисфункція щитовидної залози
• гіпопітуїтаризм - часткова або повна недостатність гіпофіза
• порушення мови, пам'яті, уваги
• інфекційне запалення
• кровотеча з судин гіпофіза після операції

Профілактикою ускладнень після операції є медикаментозна корекція гормонального фону в організмі за результатами обстеження.

Ускладнення аденоми гіпофіза без операції

У разі відсутності медикаментозного або хірургічного лікування значні розміри пухлини можуть призвести до грубих порушень зору і сліпоти, що у кожного третього пацієнта чревато інвалідизацією. Можливо крововилив у тканини гіпофіза з розвитком його апоплексії і гострої втрати зору.

У переважній більшості випадків аденома гіпофіза без лікування призводить до чоловічого і жіночого безпліддя.

Прогноз

Прогноз при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий - вилікування після операції настає в 95%, при проведенні медикаментозного супроводу до, під час і після операції регрес симптомів і гормональних порушень спостерігається в 94% випадків. При поєднанні препаратів та операції з променевою терапією відсутність рецидивування пухлини в перший рік після початку лікування складає 80%, а в перші п'ять років - 69%.

Прогноз з відновлення зору сприятливий у випадку, якщо аденома не великих розмірів і існувала у пацієнта до початку лікування менше року.

Експертиза працездатності проводиться клініко - експертною комісією після виписки зі стаціонару. Пацієнту може бути присвоєна інвалідність III, II, або I групи при ендокринно - обмінних, трофічних, офтальмо - неврологічних порушеннях, а також при виражених порушеннях функцій і нездатності виконувати роботу, наприклад, при акромегалії, втрати зору, недостатності кори надниркових залоз, порушеннях вуглеводного обміну і т.д.

Тимчасова непрацездатність (лікарняний листок) для працюючих пацієнтів визначається терміном на 2 - 3 місяці при первинному обстеженні в стаціонарі, 1.5 - 2 місяці при променевої терапії, 2 - 3 місяці при операції з приводу видалення аденоми гіпофіза. Далі при сумнівному трудовому прогнозі - направлення на МСЕ.