Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия - стан, при якому підвищений вміст гормону пролактину в крові. Виникнення такої ситуації можливе як в нормі (фізіологічна гіперпролактинемія), так і при патології, яка в інших випадках може виявитися передвісником важких захворювань.

Для розуміння проблеми варто в першу чергу звернутися до нормальної фізіології і розібратися що таке пролактин, звідки він береться і яка його роль в організмі жінки?

Людський пролактин - це білковий гормон, що складається з 198 амінокислот, що виробляється в трьох формах: малої - в найбільшій кількості, середньої та великої (моно-, полі- і димери). Основною функцією цього гормону є регуляція лактації.

Пролактин виділяється аденогипофизом, а точніше заднебоковой його частиною. Гіпофіз (або пітуітарная заліза) являє собою як би нижній «придаток» головного мозку, розташовуючись на його підставі, і разом з гіпоталамусом грає роль головної регулятора ендокринної системи (або головного ендокринного органа). Гіпофіз тісно пов'язаний з гіпоталамусом і контролюється ним. У ньому поділяють дві частини - адено- і нейрогипофиз.

У нейрогіпофіз виробляються такі речовини як: вазопресин - гормон, що регулює зворотне всмоктування рідини в почках- окситоцин - необхідний для нормального місячного циклу, вагітності, пологів.

У аденогипофизе виробляються: соматотропний гормон - гормон росту-тіріотропний гормон - регулює діяльність щитовидної залози і т.д. У тому числі, тут же формується і пролактин.

Контроль виділення пролактину здійснюється за рахунок дії дофаміну - речовини виробляється гіпоталамусом. Воно здатне пригнічувати секрецію пролактину, і контролювати його на певному рівні.

Норма пролактину

У нормі в крові середній вміст пролактину не більш 15 нг / мл, секретується імпульсами, в середньому буває до 14 викидів в добу. Максимальних значень він досягає між 5:00 і 7:00 ранку, мінімальних - через кілька годин після пробудження (саме в цей час беруть кров для дослідження). Коли жінка починає годувати грудьми, подразнення рецепторів в області соска передається в головний мозок, гіпоталамус починає виділення пролактин-рилізинг факторів, які в свою чергу сприяють виділенню великої кількості пролактину гіпофізом (більше звичайної норми в 15 нг / мл). Крім того, на секрецію пролактину впливають рівні естрогенів, тиреоїдних гормонів і деякі інші. Порушення на будь-якому з рівнів регуляції може спричинити до підвищеного виділення пролактину. Рівень гормону може підвищувати також фізичне та емоційне напруження, дослідження, прийом препаратів.

Норми вмісту пролактину в крові визначаються в нг / л (нанограмм / літр) і в мМО / л (міжнародні милі-одиниці / літр). Однак, частіше зустрічаються вимір в нг / л. Найбільш поширені такі норми:
Дорослі жінки 64 - 395 мМО / л або від 1 * до 27-29 нг / мл
Дорослі чоловіки 78 - 380 мМО / лили від 1 * до 18 нг / мл
* - За даними інших авторів рівень пролактину повинен бути не нижче 10 нг / мл.
Крім того, рівень пролактину у жінок вважають і за фазами циклу:
Фолікулярна 252 - 504 мМО / л4,5 - 33 нг / л
Періовуляторние 361 - 619 мМО / л5 - 42 нг / л
Лютеиновая 299 - 612 мМО / л4,9 - 40 нг / л

Всі ці норми дуже відносні.

До основної функції пролактину, як вже говорилося вище, належить забезпечення нормального процесу годування дитини материнським молоком. Крім того, пролактин необхідний для гальмування овуляторного циклу і «подовження життя» жовтого тіла - спосіб організму жінки оберігатися від вагітності в момент кормленія- сприяє зростанню молочних залоз- має знеболюючий ефект-сприяє настанню оргазму і т.д. Є навіть припущення про його участь в імунній контролі.

Причини гіперпролактинемії:

До основних причин гіперпролактинемії відносяться:

1. Фізіологічні
А. Новонародженості
Б. Роздратування сосків
В. Вагітність, весь післяпологовий період (у некормящіх матерів - від 1 до 7 діб)
Г. Прийом їжі, сон, стрес, статевий акт.

2. Патологічні
А. Патологія гіпоталамуса і ніжки гіпофіза (синдром порожнього турецького сідла, кісти, пухлинні ураження, нейросифіліс, гістіоцитоз Х, саркоїдоз, туберкульоз, механічні пошкодження)
Б. Патологія гіпофіза
• Аденома гіпофіза (пролактинома, соматотропінома, кортікотропінома, гормонально неактивна аденома)
• Краніофарінгіома
• Гіпотиреоз первинний
• Метастази злоякісних пухлин
• Саркоїдоз, туберкульоз
В. Великі операції, загальна анестезія
Г. Патологія грудної клітини (опік, оперізуючий лишай)
Д. Цироз печінки
Є. Хронічна ниркова недостатність - у 20-75% жінок. Рівень нормалізується при трансплантації нирки.

3. Прийом лікарських препаратів
А. Блокатори дофамінових рецепторів
Б. Засоби, що знижують рівень дофаміну (метилдофа, резерпін, естрогени, верапаміл і т.д.)
В. Фенотіазіни (тіоксантени, бутирофенони, амоксапін і т.д.)
Г. Оральні контрацептиви

Функціональна гіперпролактинемія нерідко спостерігається у жінок з різними гінекологічними захворюваннями, зокрема при ендометріозі, міомі матки, запальних процесах. Це пояснюється постійним роздратуванням интерорецепторов при патологічному процесі і импульсацией в ЦНС, як би станом хронічного ендогенного стресу.

В останні роки виділяють так звану транзиторну гіперпролактинемію, часто супутню безпліддя, що проявляється лютеолітіческім ефектом пролактину на жовте тіло. Функціональна гіперпролактинемія відзначається приблизно у третини жінок з СПКЯ, що обумовлено порушенням дофамінергічних контролю не лише синтезу і виділення ГнРГ, а й ПРЛ. Крім того, хронічна гіперестрогенія при СПКЯ надає стимулюючий ефект на синтез пролактину. І, нарешті, добре відомий факт клінічного ефекту терапії бромкриптином при нормопролактінеміі, що пов'язано з підвищенням рівня біологічно активного іммунонереактівного пролактину.

Механізм порушення репродуктивної функції на тлі гіперпролактинемії:

• в гіпоталамусі під впливом пролактину зменшується синтез і виділення ГнРГ і, відповідно, ЛГ і ФСГ за рахунок зниження чутливості гіпоталамуса до естрогенів;
• в яєчниках пролактин гальмує гонадотропінзавісімий синтез стероїдів, знижує чутливість яєчників до екзогенних гонадотропинам, знижує секрецію прогестерону жовтим тілом.

Описані вище причини показують те, наскільки великий ряд причин, що викликають гіперпролактинемію. Найчастішими причинами залишаються мікропролактіноми (доброякісна пухлина гіпофіза, розміром менше 1 см) і гіперплазії гіпофіза. Мікропролактіноми рідко ростуть і перетворюються на макропролактін. Раціонально розібрати їх. У більшості інших випадків гіперпролактінемія відіграє другорядну роль і усувається разом з усунення основної патології. Так, скасування лікарського препарату при лікарській гіперпролатінеміі або нормалізація функції щитовидної залози при гіпотиреозі, як правило, відразу ж сприяє нормалізації ситуації.

Симптоми гіперпролактинемії:

До основних симптомів гіперпролактинемії відносяться:

1. Аменорея (немає місячних) - приблизно в 15% випадків. Спостерігається ановуляція і припинення менструацій і, як наслідок, проблеми із зачаттям. Пацієнтки скаржаться на те, що не можуть завагітніти тривалий час.
2. Галакторея - патологічний мимовільне витікання молока з молочних залоз поза зв'язку з процесом годування дитини. Незважаючи на те, що даний симптом вважається найбільш характерним, рівень пролактину у половини пацієнток з галактореєю виявляється нормальним і кількість виділень з грудей (від крапель молозива при натисненні до мимовільного закінчення молока) не напряму залежить від чисел пролактину. Це може бути пов'язано з тим фактом, що гіперпролактинемія була скороминущої, але призвела до стійкої галакторее.
3. гіперестрогенна - сухість піхви, діаспорян (болючий статевий акт), зниження лібідо. При тривалому перебігу можливий розвиток остеопорозу.
4. Погіршення зору - є наслідком збільшення в розмірах пухлини гіпофіза, що здавлює зорові нерви.
5. Затримка статевого розвитку - необхідно так само перевіряти рівень ТТГ.
6. Можливо поєднання гіперпролактинемії з гіперандрогенією - в наслідок посилення виділення пролактину посилюється діяльність тканини наднирників.
7. Крім того, гіперпролактінемія може виникати і у чоловіків. Вона веде до зниження лібідо і імпотенції.

Галакторея - найбільш характерний симптом гіперпролактінеміі

В останні роки показано, що у 30-40% жінок з гіперпролактинемією підвищений рівень надниркових андрогенів - ДЕА і ДЕА-С. Доведено, що їх рівень знижується на тлі лікування бромкриптином. У сітчастій зоні кори надниркових залоз були знайдені рецептори до пролактіну- крім того, гіперпродукцію андрогенів можна пояснити спільністю гіпоталамічної регуляції пролактин-секретирующие і АКТГ-секретирующие функції гіпофіза. Зниження рівня ПССГ пояснюють безпосереднім впливом пролактину на печінку, де вони синтезуються.

З інших ефектів пролактину інтерес представляє його діабетогенное дію, пов'язану з безпосереднім стимулюючим впливом пролактину на -клітини підшлункової залози, що може призвести до розвитку периферичної інсулінорезистентності, яєчникової гіперандрогенії та формуванню СПКЯ. Крім того, пролактин сприяє демінералізації кісткової тканини шляхом придушення секреції кальцитоніну, а також зниження синтезу естрогенів в яєчниках. Тому у жінок з гіперпролактинемією є ризик розвитку остеопорозу.

Діагностика гіперпролактинемії:

Після збору анамнезу та детального з'ясування скарг пацієнтки лікар, як правило, проводить наступні діагностичні заходи:

1. Забір крові на визначення рівня гормону в крові - здійснюється на 5-8 день циклу, з 9 до 12:00 ранку натщесерце, після статевого утримання напередодні. При виявленні повішеного рівня - беруть 3х кратно, для виключення помилки. Верхньою межею норми може служити показники від 15 до 25 нг / мл (в різних лабораторіях по різному).

2. Визначення рівня гормонів щитовидної залози - зміна їх рівня може говорити про наявність патології в тій області гіпофіза, де продукується пролактин. Як говорилося вище, формування тіріотропного гормону відбувається на рівні аденогіпофіза. Для гіпотиреозу характерна зміна поведінкових реакцій (апатія, байдужість, погіршення пам'яті), що пов'язано з різким зниженням обмінних процесів в ЦНС, що є результатом зменшення концентрації тиреоїдних гормонів. Відзначається також різка слабкість, стомлюваність з порушенням працездатності, набряки, сухість шкірних покривів, ламкість нігтів і випадання волосся, запори. Іноді першим проявом гіпотиреозу є спонтанна галакторея з різними порушеннями менструального циклу, з приводу яких пацієнтки звертаються до гінеколога. Вирішальна роль належить дослідженню гормонів крові, при якому відзначається підвищення ТТГ і зниження тиреоїдних гормонів - Т₃ і Т₄ на тлі підвищеного або нормального рівня ПРЛ.

3. Проби з метоклопромідом і тиролиберином (антагоністи дофаміну).

При введенні метоклопроміда (10мкг в кров з визначенням рівня пролактину на 0, 15, 30, 60 і 120й хвилинах дослідження) рівень пролактину в нормі збільшується в 10-15 разів, тоді як при патології він стабільний. При фізіологічній гіперпролактинемії рівень продовжує зростати.

При введенні тіроліберіна (200-250 мкг одномоментно з вимірюванням рівня пролактину на 0, 15, 30, 60, 120й хвилинах дослідження) так само можна уточнити характер гіперпролактинемії, так як у випадку викликаної друга (не гипофізарнимі) факторами рівень пролактину значно вище, ніж при пролактинома, при якій після введення тіроліберіна рівень пролактину нижче.

Слід зауважити, що ці проби втратили свою важливість у зв'язку з появою більш досконалих методів комп'ютерної діагностики.

4. краніограмми (рентгенівський знімок черепа в 2-х проекціях) - завдяки цьому можлива діагностика турецького сідла (область розташування гіпофіза в клиноподібної кістки черепа).

5. Дослідження очного дна і полів зору обов'язково в комплексі обстеження жінок з гіперпролактинемією, особливо за наявності оліго-, аменореї. Зміна судин очного дна і / або бітемпоральное звуження полів зору на білий, червоний, зелений і синій кольори може вказувати на наявність пухлини гіпофіза, що розташовується над турецьким сідлом, супраселлярно.

6. Комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) - на сьогоднішній день МРТ є методом вибору для діагностики патології гіпофіза. КТ не відображено жінкам, які планують вагітність.

Пролактинома на томограмі

Розміри турецького сідла при мікроаденомах нормальні. При невеликих аденомах розміри турецького сідла складають: 12-15 мм. сагиттальний і 10-12 мм. вертикальний, а при макроаденомах розміри збільшуються до 15-17 і 12-14 мм. відповідно. Виявляється «порожнє» турецьке сідло.

Важливо підкреслити, що проведення КТ і МРТ, так само як і краниографии має сенс тільки в тому випадку, якщо немає раніше діагностованою патології з боку інших систем органів, одним із симптомів якої є гіпрепролактінемія. Теж справедливо і для прийому медичних препаратів - очевидно, що призначення дорогих процедур не має сенсу при наявності у пацієнта в анамнезі даних про прийом лікарських препаратів, що викликають гіперпролактинемію. Отже, в діагностиці даного стану значну роль відіграє кваліфікація лікаря. Переважно всього відвідування гінеколога-ендокринолога або ендокринолога, який у свою чергу може направити пацієнта до кваліфікованого лікаря-рентгенолога для якісної оцінки знімків.

Трасвагінальная ехографія, що проводиться крім спеціальних методів діагностики, допомагає в диференціальній діагностиці з СПКЯ. Гіперпролактинемії властиві МФЯ, які характеризуються нормальними розмірами і обсягом з безліччю фолікулів діаметром 4-8 мм., Дифузно розташованих у стромі.

Лапароскопія проводиться жінкам з гіперпролактинемією і безпліддям при регулярному овуляторном менструальному циклі, так як у даного контингенту жінок підвищення ПРЛ не є причиною безпліддя і виникає вдруге на тлі різної гінекологічної патології. При лапароскопії найчастішою патологією є зовнішній ендометріоз, хронічний сальпінгіт, спайковий процес у малому тазі.

Клініко-діагностичні критерії окремих форм гіперпролактинемії

Функціональна гіперпролактінеміяхарактерізуется відсутністю змін турецького сідла на рентгенограмі і КТ при підвищенні рівня ПРЛ до 2000 мМО / л і позитивних функціональних пробах. Менструальний цикл регулярний у 32% жінок, олігоменорея - у 64%. Галакторея виявляється приблизно у 30% пацієнток. Гіперпластичні процеси ендометрію та молочних залоз у 2 рази частіше, ніж при пухлинному генезі гіперпролактинемії. У 80% пацієнток виявляються супутні патологічні процеси: СПКЯ, зовнішній ендометріоз, запальні захворювання і спайковий процес у малому тазі.

Для мікроаденоми гіпофіза характерна відсутність змін на рентгенограмі і наявність об'ємного утворення в області гіпофіза за даними КТ. Рівень ПРЛ - 2500-10000 мМО / л, функціональні проби негативні. Порушення менструального циклу за типом аменореї у 80% жінок, олігоменореї - у 20%. Частота галактореи доходить до 70%. Супутня гінекологічна патологія зустрічається в 15% випадків. Ефект терапії бромкриптином - до 85%.

Для макроаденоми гіпофіза характерні патологічні зміни на рентгенограмі: збільшення розмірів, двоконтурне дно, ознаки склерозування, порушення цілісності контурів і / або розширення входу в турецьке сідло. На КТ ділянки підвищеної щільності в області гіпофіза. Рівень ПРЛ вище 5000 мМО / л. Функціональні проби негативні. Аменорея у 100% жінок, галакторея в 96% випадків.

При «порожньому» турецькому сідлі має місце розбіжність клініко-рентгенологічних і гормональних параметрів. При рівні ПРЛ до 3000 мМО / л турецьке сідло на рентгенограмі не змінено, а на КТ типова картина «порожнього» турецького сідла. Функціональні проби негативні. Порушення менструального циклу від олігоменореї до аменореї з галактореєю або без такої.

Лікування гіперпролактинемії

Медикаментозне лікування гіперпролактинемії

У першу чергу необхідно виключити первинний гіпотиреоз, лікування якого проводиться тиреоїдними препаратами під наглядом загального ендокринолога, на тлі такого лікування рівень пролактину, як правило, знижується.

При гіперпролактинемії, обумовленої мікропролактінеміей або гіперплазією гіпофіза, у хворих, які не планують надалі мати дітей, за відсутності порушень менструального циклу обмежуються спостереженням. При порушенні менструального циклу у таких жінок показана замісна гормональна терапія.

Основним препаратом для лікування гіперпролактинемії є напівсинтетичне похідне одного з алкалоїдів ріжків - бромкриптин (парлодел). Він пригнічує секрецію пролактину, актівізіруюя дофамінові рецептори і виділення дофаміну. Як правило, призначають по 1,25 мг / добу, потім кожну третю тиждень додають по 1,25 мг / на ніч, і кожну 4 тиждень 1,25 мг / вранці під контролем пролактину в крові. Протипоказано при захворюваннях печінки. Скасування препарату можлива через 2-3 роки. Обов'язково контроль УЗД (6-12 міс. Після нормалізації рівня пролактину). Овуляція відновлюється, як правило, на 4-8-му тижні лікування. Відсутність вагітності при відновленні овуляторних менструальних циклів вимагає виключення перитонеальних чинників неплідності при ГСГ або лапароскопії. З побічних ефектів лікування парлоделом відзначаються слабкість, запаморочення, непритомність, запори, закладеність носа, нудота.

Крім того, запропоновані схеми лікування наступними препаратами: лізурид, тергурід, каберголін (1 мг на тиждень) - більш тривалу дію, метерголін і дігідроергокріптін - менше побічних ефектів, але і більш низька ефективність. Призначення препаратів проводиться кваліфікованим лікарем-ендокринологом.

При макропролактиномами бромкриптин може значно зменшити розмір пухлини (до 30% від вихідного). МРТ при цьому кожні 6 міс., Тому освіта може знову збільшитися.

Застосування бромкриптина при вагітності короткими курсами, годування грудьми при цьому не протипоказано. Встановлено, що вагітність на тлі лікування парлоделом у хворих з мікроаденомой гіпофіза протікає благополучно. У період вагітності обов'язково спостереження невропатолога і окуліста. Ризику розвитку пухлини на тлі вагітності можна уникнути попередніми лікуванням парлоделом протягом року і більше. Доведено, що лікування парлоделом на тлі вагітності безпечно для матері і дитини.

При функціональної гіперпролактинемії на тлі різних гінекологічних захворювань у жінок з безпліддям першочерговим має бути лікування основного захворювання. Після цього, при плануванні вагітності, можна призначати невеликі дози парлодела (1,25-2,5 мг на день) під контролем ПРЛ крові і базальної температури. У жінок з СПКЯ лікування парлоделом проводиться на тлі стимуляції овуляції в дозі 1,25-2,5 мг на день і скасовується при настанні вагітності.

Лікування первинного гіпотиреозу проводиться спільно з ендокрінологом- призначаються тиреоїдні препарати: тиреоїдин, L -тіроксін або тиреокомб. Лікування, як правило, тривалий і під контролем гормонів крові і загального самопочуття пацієнтки. Поява типових ознак передозування препаратів (серцебиття, збудливість, плаксивість, дратівливість, тремор і т. Д.) Вимагає зниження їх дози. На тлі лікування поліпшується загальне самопочуття, припиняється лактація і нормалізується овуляторний менструальний цикл. На тлі вагітності обов'язково продовження прийому тиреоїдних препаратів, так як гіпотиреоз є причиною вагітностей і вад розвитку плоду.

Хірургічне лікування при гіперпролактинемії

При неефективності бромкриптина, а так само при стійкому прогресуванні процесу (наприклад, порушення полів зору) показано хірургічне лікування, яке, на жаль, не виключає рецидивів захворювання. Оперативний доступ як правило здійснюється через носові пазухи, з видалення патологічної тканини. Операція проводитися в спеціалізованому стаціонарі, кваліфікованої бригадою хірургів, оскільки можливі серйозні ускладнення: поранення внутрішньої сонної артерії, менінгіт, параліч окорухового нерва і т.д. При цьому, якщо прийнято рішення про проведення операції, лікування бромкриптином припиняють, тому після нього тканину ущільнюється і це ускладнює втручання.

Позитивним ефектом хірургічного лікування вважають нормалізацію рівня пролактину вже через 2 год після операції і те, що протягом 40 днів тестується овуляція.

Ускладнення гіпрепролактінеміі:

1. Можливий розвиток гіпофізарної недостатності, і як наслідку, недостатності органів ендокринної системи - при цьому може знадобитися застосування гормональної терапії, спрямованої на корекцію недостатності того чи іншого ендокринного органа - наднирників, щитовидної залози і т.д.
2. Здавлення зорового нерва - проявляється зменшенням полів зору, різким погіршенням і втратою зору до усунення сдавливающего впливу пухлини.
3. Остеопороз - при тривалому некорегірованном процесі.
4. Можливе озлакочествленіе доброякісних пухлин гіпофіза - вимагає госпіталізації в онкологічний стаціонар, променевого та оперативного (по можливості) лікування

Гіперпролактінемія - це стан, який вимагає негайного звернення до кваліфікованого фахівця. Ні в якому разі не слід займатися самолікуванням, самостійно призначати собі препарати і скасовувати їх. Як зазначалося вище, даний стан може бути маркером великої кількості патологічних процесів, отже несвоєчасне звернення до лікаря може привести до плачевних наслідків.

Профілактика гіперпролактинемії

Мер специфічної профілактики немає. Само стан не вимагає яких-небудь реабілітаційних заходів та санаторно-курортного лікування.

Специфічною дієти і правил харчування немає. Спосіб життя жінка може і повинна вести звичайний, будь психоемоційний та фізичне перенапруження неприпустимо (див. Вище).

Труднощі представляє вибір методу контрацепції у жінок, які пройшли лікування гіперпролактинемії та виконали генеративную функцію, оскільки найбільш популярні естрогенвмісні комбіновані оральні контрацептиви, що підвищують пролактин, їм протипоказані. Крім того, є дані, що на тлі внутрішньоматкової спіралі також спостерігається підвищення пролактину, що пов'язують з постійним роздратуванням рецепторів ендометрію. Виходячи із зазначеного, методом вибору є лапароскопічна стерилізація або оральні контрацептиви, що містять чисті гестагени, а також пролонговані - депо-провера, популярність якого невисока через побічних ефектів у вигляді ациклічних кров'яних виділень.

Гіперопролактінемія у чоловіків

Слід в двох словах торкнутися і цього стану. Гіперопролактінемія зустрічається у чоловіків значно рідше, проте у чоловіків причиною найчастіше служать макроаденоми гіпофіза досить «великих» розмірів. Підвищення рівня пролактину в крові, як правило, не набагато вище 25-30 нг / мл. Коли цифри сягають 200 можна з упевненістю говорити про пухлинному процесі.

Найбільш частими клінічними проявами гіперпролактинемії у чоловіків служать: зниження лібідо і імпотенція, причиною якого спочатку вважають «психогенні чинники». Диференціювати дозволяє розм'якшення яєчок, гінекомастія (припухлість грудей). Крім того, рідше ніж у жінок, проте все ж таки можливий остеопороз. Лакторея буває в 20-25% випадків. Грозним ознакою є випадання полів зору - може говорити про зростання пухлини.

Діагностика найчастіше та ж, що була описана вище, з урахуванням особливостей чоловічого організму і даних анамнезу. Лікування, як правило, так само схоже, з оглядкою на вищеописані особливості.

Прогноз при гіперпролактинемії

Прогноз при сучасних методах діагностики та лікування гіперпролактинемії сприятливий як для здоров'я, так і для виконання генеративної функції. Необхідно диспансерне спостереження, особливо при пролактинома гіпофіза, для профілактики рецидиву захворювання. З цією метою рекомендують раз на рік проводити комп'ютерну томографію, огляд окуліста, два рази на рік визначати пролактин в крові.

Лікар гінеколог-ендокринолог Купатадзе Д.Д