Лікування гепатиту С: препарати, методи, нове в терапії гепатиту С

Читайте також:

• Як передається гепатит С
• Інкубаційний період гепатиту С
• Огляд таблеток для печінки

Гепатит С - недуга інфекційної природи, що виникає в результаті інфікування вірусом гепатиту і призводить до пошкодження клітин печінки. Приблизно в 70-80% випадків гострий гепатит перетікає в хронічну форму.

Ця хвороба підступна своїми ускладненнями - якщо вчасно не розпочати лікування, можливо розвитку цирозу печінки, а в самих запущених випадках - раку печінки. Здорові печінкові клітини заміщає сполучна тканина, в результаті чого орган перестає виконувати свої функції і вмирає.

Своєчасно проведений курс антивірусної терапії в 50-90% випадків призводить до одужання і зводить нанівець ризик розвитку цирозу печінки. Хоч гепатит С захворювання з обширною симптоматикою, що вимагає тривалого лікування, важливо знати, що це не смертельний вирок. З вірусом можна жити, вкрай небезпечними є лише ускладнення (див. скільки живуть з гепатитом С).

За даними ВООЗ у світі інфіковані 150-185 млн. Чоловік, 350 000 щорічно гине від ускладнень, викликаних гепатитом С. У Росії досі не ведеться офіційна статистика та експерти припускають, що близько 2,5% населення є носіями вірусу, що становить 5-7 млн. росіян - це епідемія, про яку довгий час замовчували. У кого захворювання виявлено - це вершина айсберга, в 5-6 разів більше носіїв вірусу, які не підозрюють про те, що інфіковані і є джерелами інфекції, оскільки вірус ніяк себе не проявляє. Дізнаються вони про це випадково перед хірургічним втручанням, під час вагітності та ін.

Мета лікування

Ефективне лікування гепатиту С передбачає:

• Усунення або зменшення запального процесу в печінці;
• Запобігання переходу гепатиту в цироз або рак;
• Усунення або зменшення кількості вірусу в організмі.

Коли слід приступати до лікування

Гепатит не завжди вимагає негайного лікування, оскільки в 5% випадків можливе повне самоизлечение від гепатиту С завдяки потужній імунної реакції організму. При цьому в крові залишаються лише специфічні антитіла. Тобто імунна система повністю перемагає вірус і повторна його активація не відбувається, навіть при значному зниженні імунітету в майбутньому.

Тому при виявленні вірусу в крові, тільки фахівець може визначити, чи потребує пацієнт в активній терапії і які методи лікування слід застосувати. Це дуже індивідуально, і залежить від ряду факторів:

• Віку
• Пола
• Тривалості захворювання
• Генотипу вірусу
• Тривалості процесу
• Генетичної схильності до фіброзоутворення (швидкому розвитку цирозу печінки)

Останній пункт особливо важливий для вибору та призначення методів терапії. Для визначення схильності до швидкого розвитку цирозу, проводитися аналіз на наступні иммуногенетические маркери:

• цитокіни
• імунорегуляторні білки
• фактори фіброгенеза

Визначивши фактор ризику розвитку цирозу, можна приступати до призначення терапії. Чим вище фактор ризику, тим швидше повинно бути призначено лікування. З появою методики визначення фактора ризику розвитку цирозу, діагностувати ураження печінки стало значно простіше.

Раніше схильність до розвитку фіброзу печінки оцінювали по наявності в роду пацієнта хворих на цироз печінки. Лікування гепатиту аж ніяк не безкоштовне і вимагає великих фінансових витрат.

Вартість лікування гепатиту С в Росії

Лікування цього підступного вірусу на сьогоднішній день дуже дороге. Потрібно від 50000 до 700000 рублів залежно від типу вірусу, термін лікування від 3 місяців до року. Особливо важко піддається терапії 1b-генотип і в половині випадків виникають рецидиви. Лікування більш ефективними новітніми препаратами ще більш дороге - 40-100 тисяч доларів на курс терапії.

Приміром, щотижнева ампула 1 тільки препарату при 1-генотипі обходиться в 7-10 тисяч руб. плюс 3-4 тисячі на місяць на таблетовані форми препаратів. Разом на курс лікування пацієнту потрібно 500 -700 000 рублів з урахуванням платних аналізів, досліджень і тестів (див. вартість лікування гепатиту С в Росії дорівнює ціні іномарки або недорогої квартири в не крупніше місті).

У багатьох регіонах країни в 2007-2009 р діяла федеральна держ. програма безкоштовного лікування хронічного гепатиту С, щоб скористатися нею, слід було пройти чимало бюрократичних процедур, тому могли безкоштовно лікуватися лише 5-10% нужденних громадян країни. Але з 2010 року фінансування припинилося і зараз ця програма продовжує діяти тільки для лікування хворих на гепатит С в поєднанні з ВІЛ-інфекцією. Чорний гумор у пацієнтів з цього приводу: "щоб отримати безкоштовне лікування від гепатиту, треба ВІЛ десь підхопити".

Не краща ситуація сьогодні і з впровадженням сучасної діагностики, наприклад, новітнє дослідження фібросканірованія печінки (Еластометрія) по ефективності наближається до біопсії печінки, і головне, абсолютно безболісно для пацієнта. Однак навіть у Москві таких неінвазивних апаратів всього 7-8 (фібросканов). Це в столиці, а що говорити про регіони, добре, якщо він є хоча б один на обласний центр. І справа навіть не у вартості апарату - Фіброскан дешевше хорошого апарату УЗД (для порівняння хороший УЗД апарат близько 200 тис. Євро, Фіброскан 130 тис. Євро).

Протокол терапії гепатиту С згідно Європейської асоціації вивчення печінки

У лікуванні хронічного гепатиту С немає єдиного стандарту лікування, кожен випадок суто індивідуальний. Лікування призначається після ретельного аналізу наступних факторів:

• Ступеня ураження печінки
• Наявності супутніх захворювань
• Потенційних ризиків розвитку небажаних явищ
• Ймовірності успіху
• Готовності пацієнта приступити до терапії

Найбільш ефективне на сьогоднішній день лікування вірусного гепатиту С включає в себе проведення комплексної антивірусної терапії рибавірином та інтерфероном. Ці препарати є общегенотіпіческімі, тобто ефективні проти всіх генотипів вірусу.

Складність лікування полягає в тому, що деякі пацієнти погано переносять інтерферон, і цей препарат не є широкодоступним. Вартість лікування гепатиту С по кишені далеко не кожному, тому багато пацієнтів просто не доводять лікування до кінця і вірус розвиває стійкість до препаратів. Якщо пацієнт надалі почне новий курс терапії при резистентності до противірусних препаратів ефекту від лікування не буде.

Більше шансів на позитивні ознаки відповіді на комбіновану терапію гепатиту С у осіб:

• Європейська раса
• Жіноча стать
• Вага менше 75 кг
• Вік молодше 40 років
• Низька резистентність до інсуліну
• Відсутність ознак вираженого цирозу печінки

Більшість лікарів застосовують комбіновану схему лікування гепатиту, так звану подвійну терапію - комбінацію інтерферону, який активно бореться з вірусом і рибавірину, який підсилює дію інтерферону.

Пацієнту щодня, або раз на три дні вводять інтерферон короткої дії, і раз на тиждень - інтерферон тривалої дії (пегілірований інтерферон), в комбінації з рибавірином (застосовується щодня у вигляді таблеток). Залежно від типу вірусу, курс становить 24 або 48 тижнів. Найкраще на терапію реагує генотип 2 і 3 - успіх лікування становить 80-90%.

При першому генотипі комбінована терапія успішна в 50% випадків. Якщо у пацієнта є протипоказання до комбінованої терапії, призначається монотерапія інтерфероном-альфа. У цьому випадку курс терапії триває 12-18 місяців. Тривала монотерапія інтерфероном-альфа знижує вірусне навантаження в 30-50% випадків.

У яких випадках протипоказана комбінована терапія інтерфероном і рибавірином

Є категорії людей, яким комбіноване лікування гепатиту С протипоказано:

• діти у віці до 3 років
• вагітні жінки
• люди з пересадженими органами
• люди з індивідуальною непереносимістю рибавірину та інтерферону
• пацієнти з підвищеною активністю щитовидної залози (гіпертиреоз)
• хворі з серцевою недостатністю, декомпенсованим цукровим діабетом, хронічним обструктивним захворюванням легень, ішемічною хворобою серця і серцевою недостатністю

Побічні ефекти комбінованої терапії

На сьогоднішній день комбінована терапія інтерфероном і рибавірином є найбільш успішною у лікуванні гепатиту С 2-го і 3-го генотипів. Однак ці препарати мають ряд побічних ефектів, про які необхідно знати:

• Анемія

Застосування рибавірину може призвести до анемії - зменшення кількості червоних кров'яних клітин. Рівень падіння гемоглобіну безпосередньо пов'язаний з дозою рибавірину. При клінічних дослідженнях рівень гемоглобіну значно знижувався у 15-22% пацієнтів. Чому так відбувається, поки невідомо. Зниження дози рибавірину негативно позначається на лікуванні, тому пацієнтам з анемією призначають препарати заліза.

• Порушення функцій щитовидної залози

До порушення функцій щитовидної залози призводить пегілінірованний інтерферон. Він може викликати як підвищену, так і знижену активність щитовидки. Під час лікування і наступні півроку необхідно стежити за роботою щитовидної залози, оскільки противірусна терапія може призвести до незворотних порушень її функцій.

• Випадання волосся

Противірусна терапія може призвести до помірного випадання волосся. Це сильно помітно при митті або розчісуванні волосся. Випадання волосся симптом тимчасовий, після завершення терапії ріст волосся відновлюється (див. причини випадіння волосся у жінок).

• Грипоподібні симптоми

На початку терапії можуть з'явиться симптоми, що нагадують грип. Пацієнта починає турбувати головний біль, озноб, жар, слабкість, біль у м'язах. Зазвичай такі симптоми з'являються через 2-24 години після ін'єкції інтерферону. До середини курсу лікування інтенсивність побічних ефектів зазвичай знижується. Виразність побічних ефектів можна знизити, якщо робити ін'єкції інтерферону на ніч. Подвійна терапія призводить до зневоднення організму, тому рекомендується пити більше води, збалансовано харчуватися і давати легку фізичне навантаження.

• Безсоння

Багато пацієнтів, що проходять курс комбінованої терапії скаржаться на безсоння (див. як швидко заснути). Про це слід відразу повідомити лікаря, так як безсоння значно погіршує якість життя і призводить до дратівливості, підвищеної тривожності і депресії. Рекомендується строго дотримуватися режиму сну (лягати і прокидатися в один і той же час), вдаватися до помірним фізичним навантаженням, правильно харчуватися, приймати рослинні седативні препарати (валеріану, пустирник, мелісу, м'яту). Якщо вищезазначені кошти виявляються неефективними, доктор призначає снодійні препарати.

• Депресивний стан

Найчастіше пацієнти відмовляються від терапії через появу нейропсихіатричних симптомів, зокрема, депресії. Вона виникає в будь-який момент, майже в кожному 3 випадку, зазвичай її ознаки з'являються в перший місяць терапії - пригнічений настрій, апатія, безсоння, втрата апетиту, дратівливість, зниження лібідо, думки про самогубство, відчуття безнадійності і безвихідності.

Людина перестає отримувати задоволення від речей, раніше приносять радість. Депресія лікується поєднанням медикаментозної (антидепресанти) Терапії та немедикаментозної (психотерапія). Основні препарати, що призначаються лікарем від депресії при гепатиті С, є - флюоксітін (Прозак), пароксітін (Паксил), сертралін (Золофт), циталопрам (Селекса) - інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

• Підвищена дратівливість

Ін'єкції пегілірованого інтерферону (ПегІнтрону) можуть викликати роздратування. Щоб зменшити неприємні відчуття, перед уколом слід прикласти на шкіру лід і обробити її спиртом. Інтерферон для ін'єкції повинен бути кімнатної температури.

• Утруднене дихання

Терапія інтерфероном і рибавірином може призвести до порушення в роботі легких (такому як утруднене дихання). При появі кашлю необхідно провести ретельне обстеження для виключення пневмонії та фіброзу. Утруднене дихання може виникнути в результаті анемії, викликаної рибавірином.

• Проблеми з зором

У деяких пацієнтів може розвинутися ринопатия. Однак для цього потрібні фактори ризику, такі як гіпертонія або цукровий діабет.

Роль гепатопротекторів в лікуванні гепатиту С

Незалежно від обраного методу терапії, схема лікування гепатиту С включає гепатопротектори - препарати природного або синтетичного походження, які підвищують стійкість печінки до патогенних чинників, відновлюють її структуру і позитивно впливають на її функції.

Вони не надають противірусної дії, але є незамінними в підтримці клітин печінки, прискорюючи їх регенерацію. Гепатопротектори виготовляються на основі силімарину, безсмертника, солянки холмової, артишоку або екстракту печінки великої рогатої худоби (Легалон, Карсил, Хофітол, прогепар, Гепатосан та ін. Див. список всіх гепатопротекторів з оцінкою їх ефективності).

Дія гепатопротекторів направлено на:

• відновлення гомеостазу в печінці
• стимуляцію процесів відновлення клітин печінки
• нормалізацію печінкової активності
• підвищення стійкості печінки до несприятливих факторів

Новий етап у лікуванні хворих, інфікованих 1-му генотипом вірусу

Протягом останніх десяти років «золотим стандартом» у лікуванні гепатиту С вважалося застосування подвійної комбінованої терапії, ефективність якої:

• в цілому даний метод терапії ефективний на 60-70%
• по відношенню до 2-го і 3-му генотипам - на 90%
• по відношенню до 1-го - всього на 40-50%.

З появою антивірусних препаратів нового покоління - боцепревір і Телапревіра лікування стало більш успішним - 70-80% випадків. Лікування гепатиту С новим методом в Росії доступно з 2013 року, завдяки використанню нових препаратів відбувається блокування специфічних ферментів вірусу, не дозволяючи йому розмножуватися.

Пацієнтам необхідно знати, що Телапревір і боцепревір:

• Застосовуються для лікування хворих тільки з першим генотипом вірусу
• Препарати призначаються тільки в комплексі з рибавірином і пегінтерфероном у складі потрійної терапії
• Приймаються всередину, боцепревір з другого місяця терапії, Телапревір - з 12-го тижня. Тривалість терапії індивідуальна в кожному випадку
• У 60% ефективні в стадії компенсованого цирозу печінки

Протипоказання і недоліки потрійної терапії:

• Висока вартість
• Збільшення кількості побічних ефектів - шкірних реакцій, анемії, порушень смаку
• Проведення терапії неможливо, якщо є протипоказання до рибавірину або інтерферону

Особливості лікування гепатиту С у вагітних

Специфічні методи лікування гепатиту С (терапія інтерфероном і рибавірином) суворо протипоказані. Прийом цих препаратів під час вагітності призводить до пороків розвитку і мутацій. Тому, між кінцем терапії і зачаттям повинно пройти не менше шести місяців.
Вагітним жінкам, інфікованим гепатитом С, призначаються гепатопротектори на рослинній основі в комбінації зі спеціальною делікатної дієти.

Особливості лікування гепатиту С у дітей

Гепатит С у дітей протікає з більш високим відсотком ускладнень - міжнародні дослідження дозволили виявити, що більш ніж у половини дітей, хворих на хронічний гепатит С, відзначаються ознаки фіброзу печінки.

Тому, чим раніше приступити до терапії, тим менше ймовірність розвитку цирозу печінки. Для лікування дітей педіатри рекомендують використовувати монотерапію інтерфероном. Тільки у випадку низької ефективності інтерферону проводять комбіновану терапію. Чим раніше виявлено захворювання і проведена терапія, тим нижче ризик ускладнень.

Екстракорпоральна гемокоррекция

Процедура екстракорпоральної гемокоррекціі дозволяє знизити вірусне навантаження на організм і підвищити ефективність противірусної терапії. Це різновид плазмаферезу - очищення частини крові через спеціальний фільтруючий апарат, що видаляє хвороботворні елементи.

Гемокоррекция очищає кров від шкідливих елементів і в сотні разів знижує рівень вірусного навантаження, що дозволяє вдвічі підвищити ефект лікарської терапії. Вона спрямована на усунення позапечінкових ознак гепатиту, таких як шкірний свербіж, біль у суглобах і м'язах, збої в роботі нирок. Процедура покращує лабораторні показники крові і знижує вираженість побічних ефектів від противірусної терапії. Гемокоррекция показана пацієнтам:

• з активним запальним процесом у печінці
• зі збільшеною печінкою
• зі збільшеною селезінкою
• з лихоманкою
• з низьким ефектом від противірусної терапії
• з позапечінковими симптомами гепатиту

Екстракорпоральна гемокоррекция - це лише частина комплексної терапії гепатиту С. Але проведення даної процедури благотворно впливає на процес лікування, підвищуючи ефективність противірусної терапії і нейтралізує їх токсичну дію на організм.

Збалансоване харчування і здоровий спосіб життя

Здоровий спосіб життя, відмова від шкідливих звичок і спеціальна дієта не є панацеєю від усіх хвороб. Але дотримуючись їх можна значно підвищити ефективність терапії, знизити навантаження на печінку і мінімізувати ризик розвитку цирозу.

Спеціальної дієти для хворих на гепатит С немає. Пацієнтам рекомендується дотримуватися раціону дієти №5, рекомендованої при патологіях жовчовивідних шляхів і печінки (див. що можна їсти при холециститі). Дотримання принципів здорового харчування дозволить нормалізувати порушені функції печінки. Основні принципи харчування, рекомендовані багатьма європейськими мед. центрами, яких слід дотримуватися і після лікування:

• Вживайте достатню кількість рідини (від 6 до 8 склянок на добу)
• Повністю виключіть алкоголь
• Постарайтеся зробити свій раціон різноманітним
• Уникайте голодування
• Харчуйтеся невеликими порціями 5-6 разів на день
• Обмежте вживання продуктів з високим вмістом цукру
• Вживайте свіжі овочі і фрукти
• Уникайте вживання транс-жирів (консервованих продуктів, солодкої випічки, фаст-фудів)
• Не вживайте насичених жирів (морозива, червоного м'яса, цільного молока, смажених страв)
• Збагатите свій раціон клітковиною
• Додайте в своє щоденне меню рослинні жири (горіхи, насіння, бобові)
• Виключіть з раціону щавель, жирні сорти риби і м'яса, какао, шоколад, здобне тісто, копченості, м'ясні бульйони і відвари, спеції

Дуже важлива помірне фізичне навантаження. Фізичні вправи допоможуть подолати хронічну втому, безсоння і депресію. Перед початком вправ порадьтеся зі своїм лікарем, він допоможе підібрати відповідний вам комплекс вправ і потрібну навантаження. Почніть з простих кроків - прогулянок на свіжому повітрі, відмовтеся від ліфта, пройдіть кілька зупинок до роботи пішки. Оптимальні види навантажень:

• Ходьба, плавання
• Танці, Бодіфлекс (для жінок)
• Пілатес, Йога

Урсодезоксихолева кислота у лікуванні гепатиту С

Урсодезоксихолева кислота була виведена з жовчі бурого китайського ведмедя в 1902 році. Структура кислоти ідентична ендогенної третинної жовчної кислоті, яка синтезується в печінці людини з хенодезоксіхоліевой кислоти. У відмінності від інших кислот, вона не токсична і більш гідрофільна.

Застосування кислоти впливає на склад жовчних кислот - урсодезоксихолевая кислота стає основним компонентом жовчі. Клінічні дослідження дозволили встановити, що препарат на основі урсодезоксихолевої кислоти знижує рівень білірубіну, зменшує активність трансаміназ і знижує частоту рецидивів. Включивши урсодезоксихолеву кислоту в курс терапії, можна зменшити слабкість, дратівливість, стомлюваність. Препарат повністю усуває свербіж шкіри.

До таких препаратів належать: Урсофальк, Урсосану, Урослів, Урсодез, Урдокса, Ліводекса.

Нові методи лікування

Софосбувір і даклатасфавір

Нові препарати в лікуванні гепатиту С - софосбувір і даклатасфавір - з успіхом пройшли клінічні випробування в США. Препарати виявилися ефективними навіть у тих випадках, коли потрійна терапія виявилася безсилою.

Софосбувір і даклатасфавір однаково ефективні для 1-го, 2-го і 3-го генотипу вірусу - клінічні випробування, в яких брали участь 211 осіб, показали, що препарати успішні в 98% випадків. Софосбувір і даклатасфавір, на відміну від рибавірину та інтерферону, не викликають такої кількості побічних ефектів. Під час випробувань були виявлені такі побічні ефекти, як нудота, головні болі і стомлюваність.

Софосбувір схвалений ВООЗ, а даклатасфавір поки знаходитися в стадії клінічних випробувань. За словами керівника дослідження Марка Сулковського, даклатасвавір незабаром також буде схвалений, і це стане новою ерою в лікуванні гепатиту. Звичайно, дана програма лікування гепатиту С не є безкоштовною, а вимагає значних фінансових витрат.

Ледіспавір і собосфувір

У квітня 2013 року підійшла до кінця третя фаза випробувань собосфувіра і ледіспавіра. У 97% пацієнтів після 12-ти тижнів терапії вірус в крові виявлений не був. Препарати для лікування показали ефективність по відношенню до всіх генотипам вірусу. У половини пацієнтів не було виявлено серйозних побічних ефектів.

У групі пацієнтів, що приймають з ледіспавіром і собосфувіром рибавірин, показник лікування дорівнював 100%, але побічні ефекти були набагато сильніше. Метою подальших випробувань стане вивчення оптимальної тривалості курсу терапії і доцільність застосування рибавірину. Ледіспавір поки проходить клінічні випробування. Ймовірно, незабаром він буден схвалений.