Лікувальні блокади в неврології

Оскільки найчастішою причиною звернення пацієнтів до лікаря є біль, то й завдання лікаря не тільки встановити її причину, а й усунути біль, і по можливості, зробити це якомога швидше. Існує безліч способів лікування болю: медикаментозний, фізіотерапевтичний, масаж, мануальна терапія, голкотерапія та ін.

Одним з методів лікування больового синдрому в практиці лікаря невролога є лікувальна блокада.

Метод лікувальних блокад є наймолодшим, в порівнянні з іншими - медикаментозним, хірургічним, психотерапевтичним і численними фізичними методами лікування, таких як масаж, голкотерапія, мануальна терапія, витягування та ін.

Анестезуючі блокади, розриваючи порочне коло: біль - м'язовий спазм - біль, надають виражене патогенетичне вплив на больовий синдром.

Лікувальна блокада - це сучасний метод терапії больового синдрому та інших клінічних проявів захворювань, заснований на введенні лікарських речовин безпосередньо у патологічний осередок, відповідальний за формування больового синдрому. У порівнянні з іншими методами (медикаментозний, фізіотерапевтичний, масаж, мануальна терапія, голкотерапія та ін.), Лікувальні блокади застосовуються порівняно недавно - приблизно 100 років і принципово відрізняються від інших методів терапії больових синдромів.

Основна мета блокади - по можливості усунути причину болю. Але важливим моментом є і боротьба з самою болем. Ця боротьба повинна бути проведена досить швидко, з найменшою кількістю побічних ефектів, матеріальних і тимчасових витрат. Іншими словами швидко і ефективно. Саме цим умовам відповідає метод блокад.

Існують кілька варіантів блокад.

Це локальні блокади і сегментарні.

Локальні блокади роблять безпосередньо в зоні ураження, в зоні зміненої реакції тканини, під вогнища ураження або навколо них, де є запалення, рубець та ін. Вони можуть бути периартикулярному (в навколосуглобових тканини) і періневральная (в канали, де проходять нерви).

До сегментарним відносять паравертебральні блокади, тобто в проекцію певних сегментів хребта. Варіант такої сегментарної терапії має пояснення. Кожному сегменту хребта і спинномозговому нерву відповідає певна ділянка шкіри, сполучної тканини (він називається дерматом), м'язи (миотом) і певний «відрізок» кісткової системи (склеротом). У сегменті відбувається перемикання нервових волокон, тому можливо і перехресне вплив. Впливаючи за допомогою внутрішньошкірного введення лікарської речовини в певний дерматом, можна впливати як на відповідний сегмент хребта, так і на стан внутрішніх органів, іннервіруемих даними сегментом спинного мозку, досягаючи терапевтичного ефекту. І, навпаки, при захворюваннях внутрішніх органів у певному сегменті може відбуватися поразку відповідного дерматома або міотома. Відповідно до цього ж механізмом за допомогою впливу на миотом або склеротом можна досягати терапевтичного впливу щодо внутрішніх органів.

Які препарати використовують для блокад? Переважно це місцеві анестетики (новокаїн, лідокаїн та ін.) І стероїдні препарати (дипроспан, кеналог та ін.), Можливе застосування судинних препаратів. Лікарські засоби відрізняються один від одного по тривалості ефекту, за рівнем токсичності, по ефективності, за механізмом дії. Тільки лікар може визначити показана чи блокада в даному випадку, яким препаратом і який варіант блокади переважніше.

У чому перевага методу лікувальних блокад?

• Швидкий знеболюючий ефект

Швидкий знеболюючий ефект блокад обумовлений тим, що анестетик безпосередньо зменшує підвищену импульсацию переважно по повільним провідникам нервової системи, за якими і поширюється хронічний біль. При інших методах (електронейростімуляціі, голкотерапії та інших фізичних факторах) відбувається стимуляція переважно ж швидких нервових провідників, що рефлекторно і опосередковано гальмує больову імпульсацію, тому знеболюючий ефект розвивається повільніше.

• Мінімальні побічні ефекти

При медикаментозному методі (прийом таблеток або внутрішньом'язові ін'єкції) лікарські препарати спочатку потрапляють у загальний кровотік (де вони не так потрібні) і тільки потім, в меншій кількості - у хворобливий вогнище. При блокаді ж лікарські речовини доставляються безпосередньо в патологічний осередок (де вони найбільш потрібні), і тільки потім в меншій кількості надходять в загальний кровотік.

• Можливість багаторазового застосування

Звичайно, при блокаді анестетик лише тимчасово перериває больову, патологічну імпульсацію, зберігаючи інші види нормальних нервових імпульсів. Однак тимчасова, але багаторазова блокада больової імпульсації з патологічного вогнища дозволяє домогтися вираженого і тривалого терапевтичного ефекту. Тому лікувальні блокади можуть застосовуватися багаторазово, при кожному загостренні.

• Комплексні терапевтичні ефекти

Крім основних переваг (швидкого знеболення, мінімального токсичного ефекту) лікувальні блокади мають цілу низку терапевтичних ефектів. Вони знімають на тривалий час місцеве патологічне м'язову напругу і судинний спазм, запальну реакцію, набряк. Вони відновлюють порушену трофіку місцевих тканин. Лікувальні блокади, перериваючи больову імпульсацію з патологічного осередку, призводять до нормалізації рефлекторних взаємин на всіх рівнях центральної нервової системи.

Таким чином, лікувальні блокади є патогенетичним методом терапії клінічних проявів ряду захворювань і больових синдромів. Досвід застосування лікувальних блокад говорить про те, що лікувальні блокади є одним з ефективних методів лікування больового синдрому.

Однак треба пам'ятати, що лікувальні блокади, як і будь-який інший метод терапії, особливо ін'єкційний, пов'язаний з ризиком виникнення деяких ускладнень, має свої показання, протипоказання і побічні ефекти.

Багаторічний досвід докторів і великий досвід інших лікувальних установ показує, що ускладнення від блокад токсичного, алергічного, травматичного, запального та іншого характеру спостерігаються не частіше, ніж від звичайних внутрішньом'язових і внутрішньовенних ін'єкцій. Висока кваліфікація лікарів клініки зводить імовірність виникнення ускладнень від лікувальних блокад до мінімуму.

Але в кожному разі необхідність призначення даного виду лікування визначається тільки доктором.

Показання до прімененіб лікувальних блокад

Основним показанням до застосування методу лікувальних блокад є больовий синдром, обумовлений остеохондрозом шийного, грудного та поперекового відділів хребта, артралгії, невралгії, лицьові і головні болі, вертебро-вісцералгіі, післяопераційні і фантомні болі, плексопатии, комплексний регіонарний больовий синдром та ін. Лікувальні блокади застосовуються також при синдромі Міньері, Міотоніческіе синдромі, трофічних порушеннях кінцівок, тунельних синдромах та ін.

Анестезуючі блокади є, тік же методом діагностики ex juvantibus - оцінка ефективності блокади, як правило, надає істотну допомогу лікарю в постановці правильного діагнозу, дозволяє більш повно уявити собі шляху формування больового синдрому, визначити джерела його продукування.

При плануванні лікувальних заходів з використанням лікувальних блокад вивчають можливі джерела виникнення больового синдрому. У його основі лежать порушення в різних анатомічних структурах хребетного рухового сегменту:
• міжхребцевого диска
• задньої поздовжньої зв'язки
• епідуральних судин
• спинномозкових нервів
• оболонок спинного мозку
• дугоотростчатих суглобів
• м'язів, кісток
• зв'язок

Іннервація перерахованих структур здійснюється за рахунок поворотної (нерв Люшка) і задньої гілки спинномозкового нерва. І поворотна, і задня гілки несуть інформацію, яка в подальшому поширюється по чутливій порції нервового корінця в доцентровому напрямку.

Відповідно іннервації хребетного сегмента можливе визначення рівня переривання патологічних імпульсів за рахунок блокади нервових гілок. З цієї точки зору блокади поділяються на кілька груп:

1.Блокади в зоні іннервації задньої гілки спинномозкового нерва
• паравертебральні блокади м'язів, зв'язок, внутрішньосуглобові
• Параартікулярние блокади дугоотростчатих суглобів
• паравертебральні блокади задніх гілок спинномозкових нервів протягом
2. Блокади в зоні поворотної гілки спинномозкового нерва
• внутрішньодискового ін'єкції
• епідуральні блокади
• селективна блокада спинномозкового нерва
3.Отдельную групу складають блокади Міотоніческіе напружених м'язів кінцівок.

Лікувальний ефект блокад обумовлений декількома механізмами:
• фармакологічними властивостями анестетика і супутніх лікарських препаратів
• рефлекторною дією на всіх рівнях нервової системи
• ефектом максимальної концентрації препаратів в патологічному вогнищі та ін.

!!! Основним механізмом лікувального ефекту блокад є специфічна властивість анестетика тимчасово пригнічувати збудливість рецепторів і проведення імпульсів по нервах.

Анестетик проникає через біологічні середовища до нервових волокнах, адсорбується на їх поверхні, завдяки взаємодії з полярними групами фосфоліпідів і фосфопротеидов, фіксується на мембрані рецептора та / або провідника. Молекули анестетика, включені в структуру білків і ліпідів мембрани, вступають у конкурентні взаємодії з іонами кальцію і порушують обмін натрію і калію, що пригнічує транспортування натрію через мембрану і блокує виникнення порушення в рецепторі і проведення його по нервовому волокну.
Ступінь дії анестетика на нервове волокно залежить з одного боку від фізико-хімічних властивостей анестетика, з іншого - від типу нервового провідника. Анестетик надає переважне впливу на ті провідники, де він пов'язує велику площу мембрани, тобто блокує спочатку безміеліновие, повільні волокна - больові і вегетативні провідники, потім мієлінові, які проводять епікрітіческая біль і в останню чергу - рухові волокна.

Для блокування проведення збудження по мієлінових волокнах необхідно вплив анестетика, як мінімум на 3 перехоплення Ранвье, оскільки нервове збудження може передаватися через 2 таких перехоплення.
Селективну дію анестетика на повільні провідники створює умови для нормалізації співвідношення больовий афферентации по повільним і швидким волокнам.

!!! Відповідно до сучасної теорії "ворітної контролю болю" на сегментарному рівні відбувається основна регуляція ноцицептивної аферентації, головний механізм якої полягає в тому, що роздратування швидких волокон пригнічує афферентацию по повільним - "закриває ворота".

У патологічних умовах переважає проведення роздратування з повільним волокнам, що полегшує афферентацию - "відкриває ворота" і формується больовий синдром.

Впливати на цей процес можна двома способами:

1.стімуліровать переважно швидкі волокна - за допомогою черезшкірної електронейростімуляціі
2.угнетать переважно повільні - застосуванням місцевого анестетика.

В умовах патології більш фізіологічним і кращим є другий спосіб - переважне придушення афферентации по повільним волокнам, що дозволяє не тільки зменшити больову афферентацию, але і нормалізувати співвідношення між афферентними потоками по повільним і швидким провідникам на більш оптимальному фізіологічному рівні.

!!! Переважного впливу на медленнопроводящіе волокна можна домогтися, вводячи в тканини анестетик кілька зниженою концентрації.

Діючи переважно на безміеліновие повільні провідники, анестетик блокує не тільки больові афференти, але й безміеліновие ефферентов - насамперед вегетативні волокна. Тому на час дії анестетика і тривалий час після повного виведення його з організму зменшуються патологічні вегетативні реакції у вигляді спазму судин, порушення трофіки, набряку і запалення. Нормалізація аферентних потоків на сегментарному рівні призводить до відновлення нормальної рефлекторної діяльності і на всіх вищестоящих рівнях центральної нервової системи.

Велику роль у досягненні терапевтичної дії блокади мають наступні фактори:
1.правільний підбір концентрації того чи іншого анестетика, достатньої для блокування безміелінових і недостатньою для блокування мієлінових волокон
2.от точності підведення до рецептора або нервового провіднику розчину анестетіа (чим ближче до провідника буде доставлений анестетик, тим менше він буде розбавлений межтканевой рідиною, тим менша початкова концентрація анестетика буде достатня для виконання якісної блокади, тим менше ризик токсичної ускладнення)

!!! З цієї точки зору блокада повинна бути, по суті, "снайперським уколом, тобто лікувальна блокада повинна відповідати принципу -" де болить - туди колі ".

При виконанні лікувальної блокади відзначається характерне, трифазне зміна больового синдрому:
1) перша фаза - загострення "впізнаваною болю", яке виникає внаслідок механічного подразнення рецепторів болючою зони при введенні перших порцій розчину (тривалість фази відповідає латентному періоду анестетика)
2) друга фаза - анестезії, коли під дією анестетика біль зменшується до мінімального рівня - в середньому до 25% від початкового рівня больового синдрому (тривалість цієї фази відповідає тривалості дії анестетика у хворобливій зоні)
3) третя фаза - лікувального ефекту, коли після закінчення дії анестетика і виведення його з організму біль поновлюється, але в середньому до 50% від початкового рівня больового синдрому (тривалість цієї фази може бути від декількох годин до декількох діб)

Следут докладніше зупинитися на питанні, згаданому вище, про застосування блокади в якості діагностичного средства.Целью діагностики є визначення хворобливих зон, пальпація яких призводить провокації больового синдрому. Як правило, при різних больових синдромах є кілька таких зон і часто звичайними методами діагностики буває досить важко визначити основне вогнище патологічної ирритации.

У цьому випадку слід орієнтуватися на ефективність лікувальних блокад. У такій ситуації перед лікарем стоїть альтернативна завдання:
• або проводити інфільтрацію декількох болючих точок?
• або блокувати одну найбільш болючу?

У першому випадку - при блокаді декількох больових точок терапевтична доза лікарських препаратів буде розподілена на кілька точок і в найбільш актуальною зоні їх концентрація буде недостатньою, крім того, одночасне всмоктування препаратів з декількох точок підсилює їх токсичний ефект. У цьому випадку діагностична цінність такої маніпуляції зменшується, так як блокування декількох больових точок не дозволяє визначити найбільш актуальну, приймаючу переважне участь у формуванні конкретного больового синдрому і не дозволяє надалі цілеспрямовано впливати на цю найбільш актуальну зону.

У другому випадку - блокада однієї найбільш болючою зони дозволяє досягти в її тканинах максимальної концентрації лікарських препаратів і звести до мінімуму можливість токсичної реакції. Природно, що цей варіант є кращим. При однаковій хворобливості декількох точок, застосовують їх почергове блокування. У перший день виробляють блокаду однієї точки, як правило, більш проксимальної, і спостерігають за зміною больового синдрому протягом доби. Якщо лікарський розчин введений в актуальну хворобливу зону, то, як правило, у пацієнта виникає феномен "впізнаваною болю", а надалі, больовий синдром регресує не тільки в тій точці, в яку проведена блокада, але і в інших хворобливих точках. Якщо після першої блокади феномен "впізнаваною болю" і терапевтичний ефект були виражені недостатньо, то наступну блокаду необхідно виробляти в іншу болючу зону.

Місцеві анестетики

До місцевих анестетиків відносять ті лікарські речовини, які тимчасово пригнічують збудливість рецепторів і блокують проведення імпульсу по нервових волокнах. Більшість місцевих анестетиків синтезовані на основі кокаїну і є азотистими сполуками двох груп - ефірної (кокаїн, дикаин і ін.) І амідній (ксікаін, тримекаин, бупівакаїн, ропівакаїн та ін).

Кожен анестетик характеризується за кількома параметрами:
• сила і тривалість дії
• токсичність
• прихований період і швидкість проникнення в нервову тканину
• міцність фіксації до нервової тканини
• час і спосіб інактивації
• шляхи виведення
• стійкість у зовнішньому середовищі і до стерилізації

!!! З підвищенням концентрації сила дії анестетика збільшується приблизно в арифметичній, а токсичність - в геометричній прогресії.

Тривалість дії місцевого анестетика в меншій мірі залежить від його концентрації.

Концентрація анестетика в крові істотно залежить від способу введення анестетика, тобто від того, в які тканини він вводиться. Концентрація анестетика в плазмі крові досягається швидше при введенні його внутрішньовенно або внутрішньокісткової, повільніше - при підшкірному введенні. Тому кожен раз при проведенні тієї чи іншої лікувальної блокади необхідно ретельно підбирати концентрацію і дозу анестетика і не допускати його внутрішньосудинного влучення.

Для місцевих анестетиків крім аналгетического ефекту характерно:
• стійке місцеве більше доби розширення судин, це покращує мікроциркуляцію і обмін речовин,
• стимуляція репаративної регенерації
• розсмоктування фіброзної і рубцевої тканини, що призводить до регресу місцевого дистрофічно-дегенеративного процесу
• розслаблення гладкої і поперечно-смугастої мускулатури, особливо при внутрішньом'язовому їх введенні (при цьому знімається патологічне рефлекторне напруження м'язів, усувається патологічні пози і контрактури, відновлюється нормальний обсяг рухів)

Для кожного анестетика характерні свої особливості.

• Прокаїн (новокаїн) - ефірний анестетик. Відрізняється мінімальної токсичності та достатньої сили дії. Є еталоном при оцінці якості всіх інших анестетиків. Багато авторів і зараз віддають перевагу новокаїну при проведенні, наприклад, міофасциальних блокад. Свою точку зору вони обгрунтовують тим, що новокаїн руйнується переважно в місцевих тканинах псевдохолінестеразой, тим самим позитивно впливаючи на метаболізм цих тканин. Основними недоліками новокаїну є часті судинні та алергічні реакції, недостатня сила і тривалість дії.

• ксілокаін (лідокаїн) - амідний анестетик типу, метаболізуються в основному в печінці, меншою мірою виводяться із сечею. Ксілокаін вигідно відрізняється від інших анестетиків рідкісним поєднанням позитивних властивостей: підвищена стійкість у розчинах і до повторної стерилізації, мала токсичність, висока сила дії, хороша проникність, короткий прихований період початку дії, виражена глибина анестезії, практично відсутність судинних і алергічних реакцій. Завдяки цьому ксилокаин є в даний час найбільш часто вживаним анестетиком.

• Тримекаїн (мезокаїн) дуже близький по хімічній будові і дії до ксілокаін, застосовується досить часто. Він поступається ксілокаін за всіма параметрами на 10-15%, володіючи однаковою з ним низькою токсичністю і практичною відсутністю судинних і алергічних реакцій.

• прилокаїн (цітанест) - один з небагатьох анестетиків, який має меншу токсичність і приблизно такий же тривалістю анестезії, як і ксилокаин, проте поступається останньому за ступенем проникнення в нервову тканину. Володіє вдалим поєднанням двох властивостей: вираженим спорідненістю до нервової тканини, що викликає тривалу і глибоку місцеву анестезію, і швидким розпадом у печінці під дією амідів, що робить можливі токсичні ускладнення незначними і швидкоминуще. Такі якості цітанеста дозволяють застосовувати його у вагітних та дітей.

• Мепівакаін (карбокаін) - по силі дії не поступається ксілокаін, але токсичніша його. Карбокаін не має права продовжувати судин, на відміну від інших анестетиків, що уповільнює його резорбцію і забезпечує тривалість дії більшу, ніж у ксілокаіна. Карбокаін повільно інактивується в організмі, тому при його передозуванні можливі виражені токсичні реакції, що необхідно враховувати при підборі дози та концентрації препарату і застосовувати його з обережністю.

• Бупівакаїн (маркаін) - найтоксичніший, але і самий довгостроково діючий анестетик. Тривалість анестезії може досягати 16 годин.

Для пролонгування дії анестетика в місцевих тканинах застосовують пролонгатори:

• вазоконстриктори - до розчину анестетика безпосередньо перед вживанням, частіше додається адреналін, в розведенні 1/200 000 - 1/400000, тобто невелика крапля 0,1% адреналіну на 10-20 грамовий шприц розчину анестетика (адреналін викликає спазм судин по периферії інфільтрату і, сповільнюючи його резорбцію, подовжує місцеву дію анестетика, зменшує його токсичні та судинні реакції)

• великомолекулярних з'єднання - декстрани (пролонгують дію анестетиків приблизно в 1,5-2 рази), кровозамінники (в 4-8 разів), желатиноль (8% розчин - до 2-3 діб), білкові препарати крові, аутокровь (в 4 8 разів) - великі молекули, адсорбіруя на себе молекули анестетика та інших препаратів, які тривалий затримуються в судинному руслі місцевих тканин, тим самим, продовжуючи місцеве і зменшуючи загальнотоксичну дію анестетика

!!! Ідеальним пролонгатором з цієї групи можна вважати гемолізовані аутокровь, яка продовжує дію анестетика до доби, крім того, вона, на відміну від інших крупномолекулярних препаратів, не викликає алергії, що не канцерогенів, безкоштовна і доступна, має імуностимулюючу і розсмоктуючою ефектом і зменшує подразнюючу дію вводяться препаратів на місцеві тканини. Інші пролонгатори використовуються рідше.

Для посилення і / або для отримання спеціального терапевтичного ефекту лікувальної блокади застосовуються різні лікарські препарати.

Глюкокортикоїди

Надають могутню протизапальну, десенсибілізуючу, антиалергічну, імунодепресивну, протишокову і антитоксичну дію. З погляду профілактики різних ускладнень від лікувальних блокад, глюкокортикоїди є ідеальним препаратом.

При дистрофічно-дегенеративних процесах в опорно-руховому апараті важливу роль відіграють аутоімунні неспецифічні запальні процеси, що протікають на тлі відносної глюкокортикоидной недостатності в місцевих ішемізованих тканинах. Введення безпосередньо в такий вогнище глюкокортикоїду дозволяє найефективніше придушити в ньому ці патологічні процесси.Для досягнення позитивного ефекту необхідно невелику кількість глюкокортикоїду, який практично повністю реалізується в тканинах дегенеративного вогнища, а резорбтивних ефект його мінімальний, але достатній для усунення відносної надниркової глюкокортикоидной недостатності, яка часто спостерігається при хронічних больових сіндромах.Прімененіе стероїдних гормонів в мінімальних дозах, особливо місцево, чи не небезпечно. Однак у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, гнійними і септичними процесами, а також у престарілих пацієнтів глюкокортикоїди повинні застосовуватися з особливою обережністю.

• гідрокортизону ацетат або його мікрокристалічна суспензія по 5-125 мг на одну блокаду - його необхідно ретельно збовтувати перед застосуванням і вводити його тільки в розчині з місцевим анестетиком щоб уникнути розвитку некрозу при навколосуглобових або внутрішньосуглобове введення мікрокристалічної суспензії гідрокортизону
• дексаметазон - активніше гідрокортизону в 25-30 разів, відносно мало впливає на обмін електролітів, невідомі випадки некрозу м'яких тканин при його застосуванні, на одну блокаду використовують 1-4 мг дексаметазону
• кеналог (тріамцинолону ацетонід), завдяки повільному всмоктуванню, триваліше діє в місцевих тканинах (лікувальні блокади з кеналога проводяться в основному при хронічних артрозо-артритах для створення довгостроково діючого депо глюкокортикоїду в місцевих тканях- повторно вводити кеналог можна тільки через тиждень, тому для його введення необхідно мати точне уявлення про локалізацію патологічного процесу-при проведенні перших блокад, які несуть велику діагностичну навантаження, застосування кеналога недоцільно)

Вітаміни групи В

• Застосовуються для посилення терапевтичної ефективності лікувальних блокадах.
• Мають помірно вираженим гангліоблокірующімдією.
• Потенціюють дію місцевих анестетиків.
• Беруть участь у синтезі амінокислот.
• Надають сприятливу дію на обмін вуглеводів і ліпідів.
• Покращують біохімічний обмін нервової системи.
• Покращують тканинну трофіку.
• Мають помірним аналгетичну ефектом.

Вітамін В1 застосовується у вигляді тіаміну хлориду - 1 мл 2,5% або 5% розчину або тіаміну броміду - 1 мл 3% або 6% розчину.
Вітамін В6, піридоксин - 5% 1 мл.
Вітамін В12, ціанокобаламін - 1 мл 0,02% або 0,05% розчину.

!!! Вітаміни групи B слід застосовувати з обережністю у пацієнтів зі стенокардією, схильністю до тромбоутворення, несприятливим алергоанамнезом. Не рекомендується спільне введення вітамінів В1, В6 і В12 в одному шприці. Вітамін В12 сприяє руйнуванню інших вітамінів, може посилювати алергічні реакції, викликані вітаміном В1. Вітамін В6 ускладнює перетворення вітаміну В1 в біологічно активну (фосфорильовану) форму.

Антигістамінні препарати

Зменшують деякі центральні і периферичні ефекти больового синдрому, є профілактичним засобом розвитку токсичних і алергічних реакцій, посилюють терапевтичний ефект лікувальних блокад. Антигістамінні препарати додаються до анестетику у звичайній разової дозуванні:

• димедрол 1% - 1 мл
• або дипразин 2,5% - 2 мл
• або супрастин 2% - 1 мл

Судинорозширювальні препарати

Також застосовуються для посилення терапевтичного ефекту лікувальної блокади.

• папаверин, будучи міотропною спазмолитиком, знижує тонус і зменшує скоротливу здатність гладкої мускулатури, чим і обумовлено його спазмолітичну та судинорозширювальну дію.
• но-шпа володіє більш тривалим і вираженим судинорозширювальну дію.

Звичайно додають до розчину анестетика 2 мл 2% папаверину гідрохлориду або но-шпи.

Для лікувальних блокад можливо користуватися наступним складом:
• лідокаїн 1% - 5-10 мл
• дексаметазон 1-2 мг - 0,25-0,5 мл
• на розсуд лікаря, можна додати до лікарської суміші вітамін В12 - 0,05% - 1 мл, но-шпу 2% - 2 мл, аутокровь - 4-5 мл

У 20-грамовий шприц набираються послідовно зазначені лікарські препарати, потім виробляється венопункцій і набирається в шприц аутокровь. Вміст шприца перемішується протягом 30 сек до повного гемолізу еритроцитів, а потім приготовлену суміш вводять у хворобливу зону.

Протипоказання до застосування лікувальних блокад

• гарячкові стани
• геморагічний синдром
• інфекційне ураження тканин в обраній для лікувальної блокади зоні
• виражена серцево-судинна недостатність
• печінкова і / або ниркова недостатність
• несприйнятливість лікарських препаратів, використовуваних при лікувальної блокаді
• можливість загострення іншого захворювання від лікарських препаратів, що використовуються в лікувальній блокаді (цукровий діабет, відкрита виразка шлунка, порфірія та ін.)
• важкі захворювання ЦНС

Ускладнення в результаті лікувальних блокад

Статистичні дослідження показали, що в результаті застосування лікувальних блокад і місцевої анестезії різні ускладнення зустрічаються менш ніж у 0,5% випадків і залежать від виду блокади, якості її виконання і загального стану хворого.

Класифікація ускладнень

1. Токсичні, пов'язані з:
• застосуванням великої дози або високої концентрації анестетика
• випадковим введенням анестетика в судину
2. Алергічні:
• уповільненого типу
• негайного типу
3. Вегетативно-судинні:
• по симпатическому типом
• по парасимпатическому типом
• при випадковій блокаді верхнього шийного симпатичного вузла
4. Пункція порожнин:
• плевральної
• черевної
• спинно-мозкового простору
5. Травматичні ускладнення:
• пошкодження судини
• пошкодження нерва
6. Запальні реакції.
7. Місцеві реакції.

Ускладнення прийнято розрізняти також і за ступенем їх тяжкості:
• легка
• середня
• важка

Токсичні ускладнення розвиваються при неправильному підборі дози і концентрації місцевого анестетика, випадковому введенні анестетика в судинне русло, порушенні техніки виконання блокад і заходів профілактики ускладнень. Ступінь вираженості інтоксикації залежить від концентрації місцевого анестетика в плазмі крові.

• При легкій інтоксикації анестетиком спостерігаються наступні симптоми - оніміння язика, запаморочення, потемніння в очах, тахікардія.
• При вираженій інтоксикації - м'язові посмикування, збудження, судоми, нудота, блювота.
• При важкій інтоксикації - сопор, кома, пригнічення дихальної та серцево-судинної діяльності.

Тривалість токсичних реакцій залежить від дози введеного препарату, швидкості його всмоктування і виведення, а також від своєчасності та правильності методів лікування. При введенні великої дози місцевого анестетика внутрішньом'язово ознаки інтоксикації розвиваються протягом 10-15 хвилин, поступово наростаючи, починаючись симптомами збудження і продовжуючись судорожними, аж до коми. При попаданні звичайної дози місцевого анестетика в судину симптоми інтоксикації розвиваються протягом декількох секунд, іноді починаючись відразу з судомних проявів, як це може бути при випадковому введенні в каротидну артерію навіть невеликих доз анестетика.

!!! При проведенні блокад в амбулаторних умовах необхідно мати напоготові весь набір реанімаційних заходів і вміти ними користуватися. Навіть самі тяжкі токсичні ускладнення купіруються своєчасним лікуванням та реанімаційними заходами і не повинні закінчуватися летальним результатом.

Алергічні реакції

Алергічні реакції на інградієнти лікувальних блокад частіше проявляються у вигляді:
• алергій уповільненого типу - шкірні висипання і свербіж, набряки, які розвиваються через декілька годин після блокади.
• анафілактичний шок - розвивається відразу після введення препарату і проявляється швидким і значним падінням артеріального тиску, набряками, дихальною недостатністю і навіть зупинкою серця.

Іноді введення навіть мінімальних доз лікарської суміші проявляється алергічною реакцією у вигляді короткочасного бронхоспазму, що супроводжується відчуттям страху, збудженням, падінням артеріального тиску, симптомами дихальної недостатності. Алергічні реакції, як правило, розвиваються на ефірні анестетики (новокаїн) і вкрай рідко - на амідні (лідокаїн, тримекаин).

Вегетативно-судинні реакції.

При проведенні лікувальних блокад у частини пацієнтів спостерігаються вегето-судинні реакції. Для них характерно досить швидкий початок і короткочасність симптомів порушення артеріального тиску без загрозливих ознак роздратування або пригнічення ЦНС, дихальної та серцевої діяльності.
• Вегетативно-судинні реакції по симпатическому типом розвиваються у симпатотоників і частіше при додаванні до місцевих анестетиків адреналіну. Для них характерні тахікардія, гіпертензія, головний біль, неспокій, гіперемія обличчя. Купіруються вони введенням седативних, гіпотензивних і судинорозширювальних препаратів.
• Вегетативно-судинні реакції по парасимпатическому типом виникають у ваготоніков переважно при проведенні лікувальної блокади у вертикальному положенні або при швидкому вставанні після блокади. Для них характерні брадикардія, гіпотензія, блідість шкірних покривів. Купіруються вони введенням кардіотоніків, прийняттям горизонтального положення.

Пункції порожнин

• Пункція плевральної порожнини зустрічається рідко і небезпечна розвитком звичайного і клапанного пневмотораксу. Протягом 1-2 годин після блокади з'являються болі в грудях, поверхневе дихання, тахікардія, падіння артеріального тиску, ядуха, диспное, підшкірна емфізема, перкуторно - коробковий звук, аускультативно - ослаблене дихання, рентгенологічно - зменшення розмірів легеневої тканини.
• Пункція черевної порожнини чревата розвитком у віддаленому періоді після блокади гнійних ускладнень, які можуть вимагати хірургічного втручання.
• Пункція спинномозкового простору і введення в нього местногоанестетіка при проведенні перидуральной або паравертебральной блокади на верхньошийному рівні може відбутися при проколі дивертикула спинномозкових оболонок. При цьому швидко настає брадикардія, гіпотензія, втрата свідомості, пригнічення дихальної та серцевої діяльності, ознаки тотального спинального паралічу.

Травматичні ускладнення

• Пошкодження судини небезпечно розвитком гематоми.
• При виконанні блокади в області обличчя, яка є багате васкуляризированной зоною, можливе утворення синців.
• Пошкодження нерва супроводжується больовим синдромом, чутливими і, рідше, руховими порушеннями в зоні іннервації пошкодженого нерва.

Запальні ускладнення

Найбільш небезпечними інфекційними ускладненнями є:
• менінгіт
• періостит або остеомієліт після внутрішньокісткової блокади

Місцеві реакції

Роздратування місцевих тканин розвиваються як від неправильного виконання техніки блокад, так і від неякісного або неправильного складу лікарської суміші.

Так, надмірне травмування м'яких тканин голкою або великим обсягом розчину може викликати:
• синець
• набряклість
• неспецифічне запалення
• посилення больового синдрому

Введення в місцеві тканини простроченого або "помилкового" препарату, коктейлю з несумісних препаратів - може викликати:
• при введенні внутрішньом'язово хлористого кальцію місцеву реакцію тканин аж до некрозу
• запровадження норадреналіну або великої частки гідрокортизону також може викликати некроз тканин

Лікування ускладнень блокад

При появі перших симптомів інтоксикації необхідно почати хворому інгаляцію кисню. При появі ознак подразнення (тремор, судоми) вводять діазепам, гексенал або тіопентал натрію, седуксен або реланіум внутрішньовенно. При пригніченні ЦНС, серцево-судинної та дихальної функції застосування барбітуратів протипоказано. Застосовують вазоконстриктори, стимулятори дихального центру, проводять інтубацію трахеї, дезінтоксикаційну інфузійну терапію: розчини глюкози, гемодез, реополіглюкін- форсований діурез. При розвитку колапсу, зупинці дихання та серцевої діяльності проводяться загальноприйняті реанімаційні заходи: штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця та ін.

При розвитку анафілактичного шоку необхідно обколоти місце блокади розчином адреналіну, внутрішньовенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники та стимулятори дихального центру-терміново викликати реаніматологів та при необхідності розпочати проведення всього комплексу реанімаційних заходів, включаючи непрямий масаж серця і штучне дихання. При виникненні алергій уповільненого типу застосовують протигістамінні, десенсибілізуючі і стероїдні препарати - супрастин і піпольфен, преднізолон або гідрокортизон в / м, хлористий кальцій 10% -10,0 в / в, сечогінні - лазикс в / м або в / в. При алергічних дерматитах застосовують стероїдні мазі. При бронхоспазмі використовують атропін, адреналін.

При пункції спинномозкового простору і появи грізних симптомів під час проведення блокади, то необхідно, не виймаючи голки, постаратися евакуювати спинномозкову рідину з розчиненим у ній анестетиком - до 20 мл. Швидкий розвиток зазначених симптомів є показанням до термінових реанімаційних заходів.

При виявленні після виконаної блокади розвивається гематоми необхідно на кілька хвилин придавити пальцем місце блокади, накласти пов'язку, що давить і холод, а так само спокій на 1-2 години. Якщо гематома сформувалася, то її необхідно пропунктіровать і спорожнити, призначити розсмоктуючу, протизапальну терапію, теплові процедури.

При утворенні синців в області обличчя (хоча це косметичний ускладнення і не представляють небезпеки для здоров'я, проте доставляє масу незручностей пацієнтові, і тому потребує лікування) негайно призначають розсмоктуючу терапію, фізіотерапію, гепариновую мазь, свинцеві примочки, теплові процедури.

Лікування травми нерва проводиться як при травматичної нейропатії: розсмоктуються терапія - іонофорез з лідазу або хімотріпсіном- протизапальна і анальгетическая - індометацин, реопирин та інших.- препарати, що покращують проведення збудження (прозерин, Іпідакрін) і біохімічний обмін нервової клітини (ноотропи) - черезшкірна електронейроміостімуляція , голкотерапія, масаж, лікувальна фізкультура. Відомо, що нервові волокна відновлюються повільно, приблизно 1 мм на добу, тому необхідно тривале лікування, яке вимагає від хворого і лікаря завзятості і терпіння. Отсроченность і пасивність у лікуванні погіршують результати і прогноз.

Запальні ускладнення у вигляді інфільтратів і абсцесів вимагають відповідного протизапального, фізіотерапевтичного, антибактеріального а, при необхідності, і хірургічного лікування.
Менінгіт, який може виникнути при перидуральной або паравертебральной блокаді, що вимагає активного лікування із санацією ліквору і ендолюмбального введення антибактеріальних препаратів.

При розвитку періоститу і остеомієліту проводиться як місцева (обколювання антибіотиками), так і загальна антибактеріальна терапія.
При розвитку місцевих реакцій на лікувальну блокаду у всіх випадках необхідна симптоматична терапія: протизапальна, розсмоктуюча, фізична.

Профілактика ускладнень

1. Необхідно мати чіткі уявлення про даної патології, топографії зони, обраної для блокади, правилах і техніці виконання конкретної блокади, фармакології лікувальних блокад, знань можливих ускладнень і їх лікування.

2. При огляді хворого необхідно оцінити його загальний стан сточки зору можливих ускладнень: вік, вага, стан серцево-судинної і вегетативної системи, тип нервової діяльності, рівень і лабільність артеріального тиску, функціональний стан печінки і нирок, шлунково-кишкового тракту, рівень цукру в крові, загальний аналіз крові, аллергоанамнез.

3. При дослідженні місцевого статусу необхідно оцінити стан шкіри (наявність неус і запальних явищ) і підшкірної клітковини (наявність жировиків, ліпом, судинних утворень, варикозу), визначити вогнища міофібрози, тригерні точки, розташування великих судин і нервів. На підставі такого ретельного пальпаторного дослідження максимально точно визначити місце для проведення блокади.

4.Паціенту необхідно пояснити в доступній формі, що являє собою лікувальна блокада, які основні механізми її дії і які можна очікувати результати, навести приклади вдалого застосування таких блокад.

5. Необхідно мати відповідно обладнаний процедурний кабінет з дотриманням всіх правил антісептікі- препарати та інструменти для блокад тримати в окремому місці, постійно контролювати терміни придатності препаратів. Необхідно окремо і напоготові тримати реанімаційний набір. Безпосередню підготовку та виконання блокади необхідно проводити в процедурному кабінеті або чистій перев'язочній.

!!! У міру необхідності (гострий, виражений больовий синдром) нескладну блокаду можна виробляти і на ліжку хворого. Але в кожному разі при проведенні лікувальної блокади повинні суворо дотримуватися правил асептики, як при малій операції: лікар повинен продезінфікувати руки, надіти стерильні рукавички, обробити місце проведення блокади 70% спиртом або іншим антисептиком. У процесі підготовки і проведення блокади, з метою профілактики запальних ускладнень, не можна розмовляти і дихати на шприц, можна доторкатися до голки пальцями, навіть якщо вони в стерильних рукавичках.

6.Строго контроль з боку самого лікаря повинен які препарати він набирає в шприц, їх концентрацію, терміни придатності, прозорість, цілісність упаковки шприців, голок, ампул і флаконів з препаратами.

7. Для виконання тієї чи іншої блокади необхідно мати відповідний шприц або голку. Необхідність вибору різних шприців і голок при проведенні різних блокад продиктована об'ємом введеного розчину, товщиною і щільністю тканин, куди вводиться розчин, принципом мінімальній травматизації м'яких тканин при виконанні лікувальної блокади. У техніці виконання блокади важливе значення має стан кінчика голки. Якщо кінчик голки затуплений за типом "риболовного гачка", то цю голку використовувати не можна, так як така голка призводить до травмування м'яких тканин, що загрожує розвитком місцевих реакцій, гематоми і нагноєння.

!!! При виробництві блокади можна занурювати голку в м'які тканини до її заснування, так як найбільш слабким місцем голки є місце з'єднання підстави з канюлею, де найбільш часто відбувається її перелом. Якщо цей перелом відбудеться в момент повного занурення голки до канюлі, то вона залишиться в м'яких тканинах. У такому випадку витягувати її, навіть хірургічним способом, досить складно.

8. У момент проведення блокади необхідно дотримуватися кількох правил профілактики різних ускладнень:

• Голку необхідно просувати в тканини м'яко, але впевнено.
• Шприц потрібно тримати з постійним протівоупором поступальному руху голки, щоб мати можливість швидко зупинити просування голки в будь-який момент і не проколоти якесь встретившееся освіту в м'яких тканинах.
• У міру просування голки вглиб м'яких тканин необхідно їх инфильтрировать розчином місцевого анестетика, тобто постійно предпосилать поступальному руху голки лікарський розчин, що є, по суті, гідравлічної препаровки тканин.
• Кількість предпосилаю розчину в момент просування голки до глибинної болючою зоні зазвичай не перевищує 10-20% від обсягу шприца і є, по суті, біологічної пробою на переносимість вводяться препаратів, після якої необхідно почекати 1-2 хвилини, спостерігаючи за станом пацієнта, немає Чи є у нього ознак алергічної, судинної або іншої системної реакції.

• Перед тим як вводити основний обсяг розчину, необхідно ще раз зробити аспіраційну пробу і якщо вона негативна, то ввести основний вміст шприца в м'які тканини.

• Аспіраційну пробу необхідно проводити кілька разів у міру просування голки вглиб тканин і обов'язково після кожного проколу щільного освіти.

• Під час проведення блокади необхідно постійно спілкуватися з хворим, розмовляти, підтримувати з ним вербальний контакт, тим самим, контролюючи його загальний стан.

!!! В ідеальному варіанті, постійний контроль за загальним станом пацієнта в момент проведення лікувальної блокади повинна здійснювати процедурна медсестра.

Після закінчення блокади хворому рекомендується дотримуватися постільного режиму протягом 1-2 годин. Це є профілактикою ускладнень на лікувальну блокаду, як вегетативно-судинних, так і основного захворювання, так як в перші години після блокади, коли діє анестетик, її симптоматичний ефект переважає над терапевтичним, тобто больовий і мишечнотоніческій синдроми значно зменшуються, тоді як ознаки дистрофії та неспецифічного запалення в активних рухових структурах (м'язи, зв'язки, суглобові сумки, хрящі і т.д.) ще зберігаються. Під дією анестетика знімається напруга м'язів, що призводить до збільшення обсягу рухів в ураженої частини локомоторного апарату. Але під дією анестетика знімається не тільки патологічне, але й захисне напруження м'язів. У цьому випадку, під дією анестезії при виконанні активних рухів у повному обсязі в ураженому відділі локомоторного апарату може виникнути загострення Нейроортопедична захворювання, основний прояв якого виявиться після закінчення дії анестетика у вигляді посилення неврологічної симптоматики, у тому числі і больового синдрому.

!!! Тому, відразу після проведення блокади слід утриматися від виконання повного обсягу активних рухів в ураженому суглобі або хребті, необхідно дотримання постільного режиму або застосування ортеза (корсета, головодержателя та ін.) Для ураженого відділу локомоторного апарату на час дії анестетика - 2-3 години.

При проведенні складних блокад, для уточнення місця знаходження кінчика голки і більш точного введення лікарського розчину, а також для отримання документального підтвердження правильно виконаної блокади, необхідний рентгенологічний контроль.

Премедикація

Премедикація - один із способів профілактики ускладнень від блокад. Соматично здоровим пацієнтам вона звичайно не потрібно. Проте якщо у пацієнта спостерігаються ознаки вегетативно-судинної лабільності, надмірної емоційності, страху перед блокадою, або необхідно виконати складну і тривалу блокаду, то в цих випадках премедикація необхідна.

Премедикація має на меті:
• знизити емоційну напругу пацієнта
• поліпшити переносимість процедури
• запобігти системні реакції
• знизити токсичну дію препаратів

Найбільш часто для премедикації за 1-2 години до блокади призначають:

похідні бензодіазепіну:
• еленіум - 5-10 мг,
• або седуксен -5-10 мг,
• або феназепам - 0,5-1 мг або ін.

антигістамінні препарати (а також і з метою профілактики алергічних реакцій):
• супрастин 20-25 мг
• або піпольфен 25 мг
• тавегіл

Іноді використовують двоетапну премедикацію.
1) На першому етапі (на ніч) призначають будь снодійне у звичайній дозі.
2) На другому етапі, за 30-60 хвилин до блокади, призначають седуксен і димедрол, можна ввести підшкірно 0,5-1 мл 0,1% атропіну.

У рідкісних випадках перед проведенням складних блокад вдаються до наркотичних анальгетиків (промедол, морфін, фентаніл, морадол).

Розглянемо далі техніку деяких лікувальних блокад.

Паравертебральні блокади

Техніка виконання. Після обробки шкіри антисептиками (розчином йоду спиртовим, спиртом етиловим та ін.) За загальноприйнятою методикою тонкою голкою виробляють анестезію шкіри в чотирьох точках, праворуч і ліворуч від Остити відростків, відступаючи на 1,5-2 см від середньої лінії. Потім більш товстою голкою (довжиною не менше 10см) зі шприцом проколюють шкіру в одній з анестезірованних точок і, повільно просуваючи голку перпендикулярно до фронтальної площини тіла і предпосилая струмінь анестетика, доходять до дужки хребця. Анестетик (0,5-0,75% розчин лідокаїну) з можливим додаванням глюкокортикоидного препарату вводять віялоподібно в краніальному, латеральному і каудальному напрямках. Сумарна кількість анестетика не повинно перевищувати його разової максимальної дози. Паравертебральні блокади застосовують в основному з лікувальною метою в комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань поперекового відділу хребта (мануальна терапія, підводне і накроватним витягування, медикаментозна терапія і т.д.). Як правило при виконанні паравертебральних блокад в поперековому відділі хребта розчин анестетика ін'єктують в область між і надостістьгх зв'язок, що істотно підвищує ефективність лікувальної процедури. Найбільш часто показанням для застосування паравертебральних блокад служать міотоніческіе реакції паравертебральних м'язів при різних клінічних варіантах остеохондрозу.

Артикулярную блокади дугоотростчатих суглобів

Техніка виконання. Методику пункції дугоотростчатих суглобів поперекового відділу хребта обирають залежно від орієнтації суглобових фасеток. При орієнтації у фронтальній площині до 45 ° суглоб пунктируют наступним чином. Голку вколюють на 1,5 поперечника пальця від лінії остистих відростків, проводять до упору кінчика голки в кісткову тканину, після чого хворого просять повернутися на кут, відповідний орієнтації суглобової щілини. У момент збігу її з напрямком голки останню проштовхують у порожнину суглоба на 1-2 мм. Слід зазначити ряд особливостей техніки введення голки в суглоб. Зазвичай після проколу шкіри і фасції відзначається рефлекторне напруження м'язів, що призводить до зміни напрямку просування голки. Для виключення цього необхідно виконувати ретельну Інфільтраційне-ную анестезію шкіри і м'язів по ходу голки, аж до капсули суглоба. При фронтальній орієнтації суглобових фасеток більш ніж на 45 ° суглоб пунктируют в нижньому завороту. Пункцію здійснюють у положенні хворого на боці або на животі з неодмінною сгибательной установкою в поперековому відділі хребта. Голку вводять, орієнтуючись по нижньому краю остистого відростка, відповідного рівню пунктіруемому суглоба, відступивши латерально на 2-3 см і додатково каудально на відстань, попередньо змінене на спонділограммах. Кінчик голки проводять в нижній заворот суглоба до упору в хрящову поверхню верхнього суглобового відростка. Після введення голки інтраартикулярно, проводять аспіраційну пробу для евакуації синовіальної рідини. Потім вводять розчин анестетика і кортикостероїдні препарат загальним обсягом до 2-3 мл. Для блокади використовують голку довжиною не менше 12 см. Ємність суглоба коливається від 0,3 до 2,0 і навіть до 2,5мл., Що пов'язано з характером патологічних змін у ньому. При збереженій капсулі суглоба після введення 0,5 мл розчину відчувається пружні опір з амплітудою 0,1-0,4мл. При нестабільності, розпущеності суглоба, ємність його порожнини збільшується. Зменшення ємності, як правило, спостерігається при грубих деструктивно-дистрофічних змінах суглобів. Показанням для застосування внутрішньосуглобових блокад дугоотростчатих суглобів є поперековий спондилоартроз, клінічні прояви якого є провідними або займають значне місце в їх формуванні. Для проведення курсу лікування використовують, як правило, 3-4 ін'єкції з інтервалом 5-7 днів.

Блокади задніх гілок спинномозкових нервів

Техніка виконання. Після обробки шкіри антисептиками виробляють її анестезію, для чого вколюють голку, відступивши на три поперечника пальця латерально від нижнього краю остистого відростка і на один поперечник каудально. Після проколу шкіри голку нахиляють каудально під кутом 15-20 ° у сагітальній площині, розташовуючи канюлю латерально, проводять в тканинах до упору кінчика голки в підставу поперечного відростка. Вводять 3-4 мл анестезуючого розчину в суміші з 1 мл дипроспана, а потім, переміщаючи голку віялоподібно, вводять ще 5-6 мл суміші в область межпоперечном зв'язки. Таким чином по черзі блокують медіальну, серединну і латеральну гілочки задньої гілки спинномозкового нерва, иннервирующего суглоби, м'язи і зв'язки дорсальній поверхні тулуба. Блокади задніх гілок спинномозкового нерва використовують з метою діагностики больових синдромів, обумовлених патологією суглобово-м'язово-зв'язкового комплексу, і для релаксації м'язів у поєднанні з іншими методами консервативного лікування. При виконанні цього виду блокади, якщо неправильно вибирають точки вкола, кінчик голки може пройти в зону міжхребцевого отвору, що призводить до виникнення парестезій в зонах іннервації відповідного спинномозкового нерва.

Епідуральні блокади

Техніка виконання крижової епідуральної блокади по А.Ю. Пащуку, 1987. Хворий лежить на животі на "ламаною" операційному столі або з валиком під лобковим симфізом. Ноги злегка розводять і ротирують всередину, щоб розкрити верхню частину анальної щілини. З метою підвищення асептичності та захисту анальної і генітальної областей від спиртового розчину йоду і спирту, застосовуваних для обробки операційного поля, на задній прохід накладають суху марлеву серветку. Між задніми верхніми остюкамиклубових кісток проводять лінію, а паралельно їй на відстані 1 см з каудальної боку - другу лінію (лінія заборони). Великим і вказівним пальцями обмацує руки в краніальному відділі анальної складки виявляють крижові ріжки. Доцільно їх помітити, так як після інфільтраційної анестезії шкіри та підшкірної клітковини над отвором крижового каналу візуальна і пальпаторная орієнтація може бути утруднена. Через тонку голку анестезують крижово-копчиковую зв'язку, після проколу якої в крижовий канал вводять невелику кількість анестетика (2-3 мл). Після вилучення тонкої голки приступають до введення каудальної, в якості якої можуть бути використані звичайні голки Тюффье для спинномозкової анестезіі.Сначала голку просувають під кутом приблизно 30-40 ° до фронтальної площини. Вказівний і великий пальці обмацує руки, що розташовуються на крижових ріжках, перешкоджають випадковому зісковзуванню голки в підшкірну жирову клітковину. Голку повільно просувають до моменту проходження крижово-куприкової зв'язки, що відчувається по раптового припинення опору. Після цього кут нахилу просування голки зменшують приблизно до 10-15 °. Якщо кінець голки упирається в кістку, її підтягують, і при подальшому краніальному просуванні кут нахилу по відношенню до фронтальної площини ще більш зменшують. Голку не слід вводити далі 2-3 см, щоб уникнути пошкодження дурального мішка. Якщо спинномозкова рідина не виділяється, то голку два рази повертають на 90 °, після чого під'єднують шприц і проводять аспіраційну пробу. Якщо аспирируют кров, положення голки змінюють доти, поки не буде визначено її позасудинний розташування. Положення голки може вважатися правильним, якщо при введенні 3 мл повітря не відчувається опору його ін'єкції і відсутня підшкірна крепітація. Після повторної аспіраційної проби вводять тест-дозу (3-4 мл) анестетика. Якщо після закінчення 5 хвилин спинальна анестезія не настає, вводять всю дозу лікарської речовини. Обсяг анестетика з додаванням 1-2 мл дипроспана як правило складає 20-25 мл. Залежно від ємності хребетного каналу лікарська речовина заповнює його до рівня хребця L1 включно. Лікарська речовина, введене епідурально, викликає позитивний ефект шляхом блокування рецепторів уражених хребетних сегментів, а також впливаючи безпосередньо на зону діскрадікулярного конфлікту, призводить до зниження (іноді - до усунення) запальної реакції, яка відіграє дуже важливу роль у формуванні больового синдрому. При епідуральному введенні розчину в разі наявності протрузії або грижі міжхребцевого диска хворий, як правило, відзначає різке посилення болю в зонах іннервації уражених нервових утворень. Іноді біль досягає такого ступеня, що подальше введення лікарської речовини стає неможливим. У таких випадках потрібно вводити розчин повільно, з інтервалом через кожні 2-3 мл. Знеболюючу дію анестетика настає через 3-5 хв. після введення і поширюється на область поперекового відділу і нижніх кінцівок. При відсутності диск-радикулярного конфлікту введення лікарського препарату відбувається майже безболісно. Показником правильного введення є відчуття тяжкості в поперековому відділі хребта, яка поступово поширюється в краніальному напрямку. Епідуральні блокади застосовують переважно в комплексі з іншими методами лікування дистрофічно-деструктивних захворювань хребта: мануальною терапією, витяжкою тулуба. Епідуральні блокади знайшли настільки широке поширення в середовищі різного роду фахівців - ортопедів-травматологів, нейрохірургів, невропатологів. Однак нерідко їх використовують не за строгим показаніям.Діагностіческую значимість епідуральних блокад визначають особливості репродукції больового синдрому при введенні лікарського речовини, а також результат використання в найближчому періоді. За нашими даними, при наявності диск-радикулярного конфлікту, обумовленого протрузією або грижею диска, інтенсивність больового синдрому після одноразового епідурального введення дипроспана зменшується мінімум на 10-15%. Залежно від патогенетичної ситуації через деякий час (1-1,5суток) біль може повернутися, проте без колишньої інтенсівності.После введення лікарського препарату деякі хворі відзначають запаморочення, нудоту, що, по всій видимості, пов'язано із загальним впливом анестезуючого речовини. Однією з помилок при виконанні епідуральної блокади є надмірне (більше 2-4 см) просування голки по каналу, що може призвести до субарахноидальному введенню лікарського препарату. Проводячи курс лікування Дипроспаном, використовують 2-3 епідуральних блокади з інтервалом 7-10 днів.

Блокада малого грудного м'яза

Блокаду малого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого на спині. Лікар пальпує місця прикріплення малої грудної м'язи (ростральний відросток лопатки і І-V ребра в місцях їх переходу хрящової частини в кісткову) і йодом на хворому креслять її проекцію. Місця прикріплення малої грудної м'язи з'єднуються прямими лініями. З кута, розташованого над дзьобовидним відростком лопатки, опускається бісектриса, яка ділиться на три частини. Між зовнішньою і середньою частиною бісектриси голкою роблять прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, переднього фасциального листка, м'язової тканини і заднього фасциального листка великого грудного м'яза. Потім голку лікар просуває на 5 мм вперед, досягаючи малого грудного м'яза. Обсяг введеного речовини 3,0-5,0 мл.

Блокада великого грудного м'яза

Блокаду великого грудного м'яза здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. При пальпації визначають найбільш болючі точки і в кожну з них робиться ін'єкція. Обсяг введеного речовини для кожної зони 0,5-1,0 мл.

Блокада ключично-акроміального суглоба

Блокаду ключично-акроміального суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи, обличчям до лікаря. Лікар пальпаторно визначає лінію суглоба і відзначає її йодом. Голку вводять перпендикулярно, спереду по центру суглоба. Обсяг введеного речовини 0,3-0,5 мл. Блокаду плечового суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи. При бічному доступі орієнтиром служить акромион. Лікар знаходить його найбільш опуклу частину і, оскільки безпосередньо під нею знаходиться головка плечової кістки, голку направляє під акромион, проводячи її між ним і голівкою плечової кістки.
На початку ін'єкції руку хворого притискають до його тіла. Після того як голка проникне вглиб і пройде дельтоподібний м'яз, руку злегка піднімають догори і повертають трохи донизу. Продовжуючи натискати на голку, лікар відчуває, як вона проходить через перешкоду, що складається з щільної суглобової капсули, і проникає в порожнину суглоба. При проведенні блокади переднім доступом лікар ротується плече пацієнта досередини, розташовуючи передпліччя його руки на животі. Лікар пальпує ростральний відросток і намагається визначити лінію суглоба шляхом помірного обертання плеча.

Блокада підключичної м'язи

Блокаду підключичної м'язи здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Ключиця подумки ділиться на три частини. Між зовнішньої і середньої частинами по нижньому краю ключиці голкою робиться перпендикулярно до фронтальної площини прокол глибиною від 0,5 до 1,0 см (залежно від товщини шару підшкірної жирової клітковини) до торкання кінчиком голки краю ключиці. Потім кінчик голки повертають вгору під кутом 45 ° і просувають всередину ще на 0,5 см.
Обсяг введеного речовини - до 3,0 мл.

Блокада грудино-рукояточного суглоба

Блокаду грудино-рукояточного суглоба виконують в положенні хворого лежачи або сидячи. Лікар пальпує лінію суглоба і відзначає її йодом, голку вводять перпендикулярно. Обсяг введеного речовини 0,2-0,3 мл.

Блокада грудино-ключичного суглоба

Блокаду грудино-ключичного суглоба здійснюють у положенні хворого сидячи або лежачи. Голку направляють перпендикулярно поверхні грудної клітки на глибину не більше 1 см. Обсяг введеного речовини 0,3 мл.

Блокада передній сходовому м'язи

Сидячого пацієнта просять злегка нахилити голову в хвору сторону, щоб розслабилася грудино-ключично-соскоподібного м'яза, зовнішній край якої (над ключицею) лікар відсуває досередини вказівним або середнім пальцем лівої руки - залежно від сторони блокади. Потім хворий повинен зробити глибокий вдих, затримати дихання і повернути голову в здорову сторону. У цей момент хірург продовжує відсувати грудино-ключично-соскоподібного м'яза досередини, поглиблюючи вказівний і середній пальці вниз і ніби охоплюючи ними нижній полюс передній сходовому м'язи, яка добре контурируется, оскільки напружена і болюча. Правою рукою вколюють тонку коротку голку, надіти на шприц, між пальцями лівої руки в товщу сходовому м'язи на глибину 0,5 - 1,0 см і вводять 2 - 3 мл 0,5 - 1% розчину новокаїну.

Блокада нижньої косою м'язи голови

Нижня косий м'яз голови перебуває на другому шарі м'язів шиї. Вона починається від остистоговідростка другого шийного хребця, йде вгору і назовні і прикріплюється до поперечному відростку першого шийного хребця. Кпереди від м'яза знаходиться нервова резервна петля хребетної артерії. Фасція, що облягає м'яз, має тісний контакт з рядом нервових утворень. На середині довжини м'яза у передній поверхні фасциального листка розташовується друга міжхребцевий ганглій, від якого відходить задня гілка великого потиличного нерва, як би петлею охоплює м'яз. При цьому потиличний нерв опиняється між м'язом і дугою другого шийного хребця, а резервна петля хребетної артерії - між м'язом і капсулою атланто-аксіального сочлененія.Техніка блокади: Йодом проводимо лінію, що сполучає остистий відросток С2 з соскоподібного відростка 5. На відстані в 2,5 см від остистого відростка по цій лінії в напрямку до соскоподібного відростка проводиться прокол шкіри голкою № 0625. Голка направляється під кутом 45 ° до сагітальній площині і 20 ° до горизонтальної до упору в підставу остистоговідростка. Кінчик голки відтягується на 1-2 см, і вводиться лікарська речовина. Обсяг введеного ліки 2,0 мл.

Периваскулярна лікувальна блокада хребетної артерії

Хребетна артерія, як правило, входить в отвір поперечного відростка шостого шийного хребця і йде вгору в однойменному каналі, утвореному отворами в поперечних відростках шийних хребців. Кпереди розташовуються міжпоперечні м'язи, поміж довгою м'язом шиї і передній сходовому м'язом проходить сонна артерія, кілька всередині розташовані стравохід і трахея.Техніка блокади: Хворий в положенні на спині. Під лопатки підкладається невелика подушка. Шия розігнути. Голова повернена в противоположенную від місця блокади сторону. Вказівним пальцем між трахеєю, стравоходом, сонною артерією і передній сходовому м'язом пальпується сонний горбок поперечного відростка шостого шийного хребця. У кінчика пальця голкою №0840 робиться прокол шкіри і фасцій шиї до упору в поперечний відросток. Потім голка обережно просувається до верхнього краю поперечного відростка. Перед введенням розчину перевіряється, чи не знаходиться кінчик голки в посудині. Обсяг введеного розчину 3,0 мл. При правильному виконанні ЛМБ через 15-20 хв зменшуються потиличні болі, шум у вухах, прояснюється зір.

Блокада міжреберних нервів

Застосовується при міжреберної невралгії, грудної радикулопатії і болях по ходу міжреберних нервів при ганглионеврит (оперізуючий лишай). У положенні хворого на боці виробляється анестезія шкіри та введення голки до зіткнення із зовнішньою поверхнею нижнього краю ребра біля місця прикріплення його до хребця. Потім голка злегка відтягується і кінець її направляється донизу. Зсковзуючи з краю ребра, при незначному просуванні вглиб, голка потрапляє в зону судинно-нервового пучка, куди і вводиться 3,0 мл. 0,25-0,5% розчину новокаїну. Застосовуючи цей метод, слід пам'ятати, що справжня невралгія міжреберних нервів зустрічається дуже рідко.

Лікувальна блокада м'язи, що піднімає лопатку

М'яз, що піднімає лопатку, лежить у другому шарі, починається від задніх горбків поперечних відростків шостого-сьомого шийних хребців, і прикріплюється до верхнього внутрішнього кута лопатки. ДОРЗАЛЬНИЙ вона закрита трапецієподібної м'язом. Тригерні зони виявляються найчастіше в місці прикріплення м'яза до верхнього кута лопатки або в товщі ее.Техніка блокади: Хворий лежить на животі. Намацавши верхній внутрішній кут лопатки, голкою №0840 лікар робить прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, трапецієподібного м'яза до упору в кут лопатки. Якщо ж триггерная зона виявлена в товщі м'язи, лікарські речовини вводяться в неї. Обсяг введеного розчину 5,0 мл.

Лікувальна блокада надлопаточной нерва

Надлопаточную нерв йде по задньому краю нижнього черевця лопатково-під'язикової м'язи, потім входить в лопаткову вирізку ііннервують спочатку надостную, потім подостную м'язи. Над вирізкою розташовується верхня поперечна зв'язка лопатки, ззаду нерва - надостная і трапецієвидна м'язи. Техніка блокади: Ость лопатки ділиться на три частини. Між верхньою і середньою третиною голкою №0860 робиться прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини, трапецієподібної і надостной м'язів під кутом 45 ° до фронтальної площини. Голка просувається до упору в край вирізки, потім відсувається назад на 0,5 см. Обсяг введеного речовини 1,0-2,0 мл.