ЕКО, ІКСІ технології штучного запліднення

Допоміжні репродуктивні технології - це термін, який описує різні методи, щоб допомогти безплідним парам завагітніти. Пацієнти, не залежно від методу, називають ці техногогіі штучним заплідненням, і це дійсно так, оскільки в природний процес втручається медицина.

Екстракорпаральное запліднення (ЕКЗ)

Екстракорпаральное запліднення (ЕКЗ) припускає стимуляцію суперовуляції з подальшим видаленням яйцеклітин з яєчника, заплідненням їх спермою в лабораторних умовах і повернення ембріонів в організм жінки.

Як часто допоміжні репродуктивні технології закінчуються успіхом?

Успіх ЕКО варіюється і залежать від багатьох факторів. Деякі фактори, які впливають на успішність ЕКО включають в себе наступні складові:

• Вік партнери
• Причини безпліддя
• Клініка, досвід лікаря
• метод запліднення
• яйцеклітина свіжа або заморожена
• ембріон є свіжий або заморожений

ЕКО може бути дорогим і трудомістким, але це дозволяє багатьом парам мати дітей. Найбільш частим ускладненням ЕКЗ є імплантація і розвиток декількох плодів. Але це проблема, яку можна запобігти або звести до мінімуму по-різному.

Які різні типи допоміжних репродуктивних технологій?

Распространенниеметоди допоміжних репродуктивних технологій включають в себе:

• Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) означає запліднення поза організмом. ЕКЗ є найбільш ефективною технологією штучного запліднення. Метод часто використовується при блокованих маткових трубах жінки або коли чоловік виробляє занадто мало сперматозоїдів. Лікарі проводять попередню стимуляцію овуляції, що призводить до появи декількох яйцеклітин в яєчниках жінки. Дозрілі яйцеклітини витягуються, містяться разом зі спермою чоловіка в чашку Петрі для запліднення. Після 3-5 днів здорові ембріони імплантуються в матку жінки.

• ZIFT або трубна імплантація ембріонів схожа на штучне запліднення. Запліднення відбувається в лабораторії. Ембріон переноситься в фаллопієві труби замість матки.

• Пересадка гамети (ДАР) передбачає зустріч яйцеклітини і сперми в фаллопієвих трубах жінки. Таке запліднення відбувається в організмі жінки. Цей метод використовується рідко.

• Внутріклітинна ін'єкція сперматозоїда (ІКСІ) часто використовується для пар, у яких є серйозні проблеми зі спермою. Іноді метод також використовується для вікових пар або після невдалих спроб ЕКЗ. У ІКСІ один сперматозоїд вводять в зрілу яйцеклітину. Потім ембріон переноситься в матку або маткові труби.

Процедури штучного запліднення іноді включають використання донорських яйцеклітин (яйцеклітин іншої жінки), донорської сперми або раніше заморожених ембріонів. Донорська яйцеклітина іноді використовується для жінок, які не можуть виробляти яйцеклітини сам. Крім того, донорські яйцеклітини або сперма донора іноді використовується, коли жінка або чоловік має генетичне захворювання, яке може бути передане дитині.

Історія появи методу ЕКЗ

Першим найважливішим науково-практичним досягненням, які вчинили революційний переворот в області репродукції, з'явилася робота Неарія, опублікована в 1891 р, присвячена вивченню можливості перенесення ембріонів від одного ссавця іншому і виношуванні настала при цьому вагітності. У 1934 р з'явилися перші повідомлення О. В. Красовської про успішне повторенні трансплантації ембріонів кролика в матку іншого кролика.

Повідомлення про першу вагітність, що настала в результаті перенесення ембріона в матку жінки після запліднення ооцитів in vitro (екстракорпоральне запліднення, ЕКО) у природній нестимульований менструальному циклі, було опубліковано в науковій літературі P. Steptoe et R. Edwards в 1976, але, на жаль, ця вагітність виявилася ектопічної. І тільки в 1978 р в тій же клініці Борн Хол народилася перша дитина «з пробірки», мама - Луїза Браун - жінка з віддаленими матковими трубами. У 1986 р в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН народилася перша дитина в рамках програми ЕКЗ.

«Класичний» (спочатку запропонований P. Steptoe et R. Edwards) варіант ЕКО, що складається з отримання у пацієнтки яйцеклітин, запліднення їх сперматозоїдами чоловіка і перенесення ембріонів в матку, з плином часу піддався різним модифікаціям, що дало можливість об'єднати його з альтернативними, заснованими на його принципах, методами в загальну групу сучасних методів допоміжної репродукції. До них, крім ЕКЗ, стали відносити:

• ГІФТ (GIFT) - перенесення гамет (ооцитів і сперматозоїдів) в маткові труби у разі повноцінності хоча б однієї з них;
• ЗІФТ (ZIFT) - перенос зигот (оплодотворившихся ооцитів) в маткові труби;
• ovum donation (OD) - програму, засновану на методі ЕКО ооцитів донора з подальшим перенесенням ембріонів в матку реципиентки при відсутності у неї яєчників або їх функції, в тому числі при передчасному виснаженні яєчників, дисгенезії гонад, генетичних порушень у матері, а також при природній менопаузі, коли, наприклад, потреба в материнстві виникає у жінок, що втратили дітей;
• програму «сурогатного материнства» - перенесення ембріонів генетичних батьків в матку іншої жінки з метою виношування вагітності (при відсутності або неповноцінності матки пацієнтки, але збереженні функції яєчників);
• ICSI і його модифікації (PESA, MESA, TESE) - Інтрацитоплазматичні ін'єкцію еякулював (або витягнутого з яєчка і його придатка) сперматозоїда в ооцит, застосовувану при крайніх ступенях олігоастенозооспермії або обструкційної азооспермії.

Показання для проведення ЕКЗ

Показаннями для проведення лікування методом ЕКЗ («класичний варіант») є:

• абсолютне трубне безпліддя, пов'язане з видаленням обох маткових труб з приводу трубних вагітностей, сактосальпінкси різної етіології, пухлиноподібних утворень труб та ін .;
• стійке трубне і трубно-перитонеальне безпліддя, обумовлене незворотною оклюзією маткових труб (або єдиною залишилася труби), та / або спайковимпроцесом в малому тазі, пов'язаним з хронічними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, а також з перенесеними операціями на органах малого таза, при безперспективності подальшого консервативного або хірургічного лікування безпліддя;
• ендокринне безпліддя, при неможливості досягнення вагітності за допомогою гормонотерапії протягом 6 місяців і більше;
• безпліддя, обумовлене ендометріозом органів малого тазу, при безуспішності інших видів лікування протягом 2 років і більше;
• безпліддя, обумовлене чоловічим фактором: оліго-, астено-, тератозооспермия I - II ступеня або їх комбінація;
• ідіопатичне безпліддя тривалістю більше року безуспішного лікування консервативними методами, встановлене після використання всіх сучасних методів обстеження, включаючи лапароскопію;
• поєднання зазначених форм безпліддя.

Розподіл причин безпліддя при ЕКЗ:

Етапи проведення ЕКО

Стандартний «класичний» метод ЕКО складається з наступних етапів:

1. Відбір пацієнтів.
2. Стимуляція суперовуляції.
3. Гормональний та ультразвуковий моніторинг.
4. Трансвагінальна пункція фолікулів та отримання преовуляторних ооцитів під контролем УЗД.
5. Ембріологічний етап.
6. Перенесення ембріонів.
7. Підтримка лютеїнової фази.
8. Діагностика вагітність.

Відбір пацієнтів для ЕКЗ

Відбір пацієнтів заснований на представленні, що цей метод не є панацеєю в лікуванні безпліддя і повинен використовуватися лише в тих випадках, коли досягнення вагітності за допомогою інших методів неможливо або попередні зусилля в цьому напрямку не привели до бажаного результату. Тому при відборі таких пацієнтів слід базуватися на даних їх попереднього загальноклінічного обстеження та результатів додаткових досліджень: гістеросальпінгографії, тестів функціональної діагностики, спермограми чоловіка, УЗД органів малого тазу, лапароскопії, вивчення гормонального статусу. В даний час вважається, що ЕКЗ може бути ефективним практично при будь-якій формі інфертильності. Протипоказаннями до його застосування слід вважати:

• стани, пов'язані з перспективою виникнення небезпеки для здоров'я і життя пацієнтів (важкі соматичні та інфекційні захворювання, при яких протипоказані оперативні втручання, вагітність та пологи);
• психічні захворювання, що перешкоджають вихованню дітей або суттєво ускладнюють його;
• наявність (у тому числі в анамнезі) прикордонних і злоякісних новоутворень яєчників або злоякісних пухлин іншої локалізації.

Стимуляція суперовуляції при ЕКЗ

Основним завданням програми екстракорпорального запліднення і перенесення ембріонів (ЕКЗ і ПЕ) є отримання більшого числа зрілих, життєздатних преовуляторних яйцеклітин, здатних до запліднення "в пробірці". Для цього проводять стимуляцію суперовуляції. Ефективність ЕКЗ в стимульованих циклах становить від 30% до 40% виникнення вагітностей на перенос. Показник настання вагітності зростає при перенесенні більше одного ембріона.

Суперовуляції можна стимулювати різними препаратами прямого або опосередкованого дії. Найбільшого поширення набули препарати синтетичних нестероїдних антиестрогенов - кломіфену-цитрат (КЦ) і його аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен- а також препарати, що містять природні ФСГ і ЛГ, виділені з сечі жінок в постменопаузі (ЛМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а також засоби, що містять тільки ФСГ: метродін, урофолітропін, фертінорм, пурегон (рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон).

Найбільш простий, безпечної і дешевої є стимуляція суперовуляції аналогами кломифена-цитрату. Однак застосування цих схем стимуляції суперовуляції в сучасних умовах слід обмежити у зв'язку з недостатньою ефективністю (4-12%), обумовленої збереженням високого рівня ЛГ, часто виникають «паразитарним» піком ЛГ і антиестрогенним дією на ендометрій.

В останні роки найбільш широке застосування отримали препарати ЛМГ (людський менопаузальний гонадотропін). Введення ЛМГ сприяє посиленню процесу фолікулогенезу, якщо стимуляція овуляції починається в ранню фолікулінову фазу. Стимуляція овуляції гонадотропінами проводиться 10-15 днів, починаючи з 2-3 дня менструального циклу.

Широко впроваджені в клінічну практику комбіновані схеми застосування ЛМГ і аналогів КЦ. Введення препаратів ЛМГ проводиться або одночасно на фоні прийому КЦ, або послідовно, коли прийом КЦ припиняється. Ця більш м'яка схема використовується при СПКЯ (синдром полікістозних яєчників), щоб зменшити число розвиваються фолікулів. З цією ж метою при СПКЯ використовується чистий ФСГ.

Є досвід стимуляції препаратами ЛМГ після лікування даназолом (данол, дановал, даноген). Лікування даназолом застосовується у пацієнток з ендометріозом або зі схильністю до утворення кіст в яєчниках. Ці препарати надають переважно антигонадотропну дію. Ефективність програми ЕКЗ при використанні тільки препаратів ЛМГ не перевищує 15-20%.

В даний час серед схем стимуляції суперовуляції перевага віддається режиму стимуляції за допомогою а-ГнРГ (агоністів гонадотропін-рилізинг гормону) (85%). Застосування аналогів гонадоліберину підвищує ефективність програми ЕКЗ більш ніж в 2 рази. Ефективність настання вагітності з розрахунку на один перенос ембріонів в порожнину матки при використанні а-ГнРГ становить приблизно 40%. При постійному введенні агоністів а-ГнРГ знижується чутливість (відбувається десінтітізація) рецепторів клітин аденогіпофіза, що дозволяє домогтися блокади гонадотропної активності та вторинної функції гонад (так звана медикаментозна кастрація). Це дозволяє уніфікувати стартові умови фолликулогенеза, забезпечує вступ у фазу активного росту більшого числа фолікулів, а також запобігає «паразитарний» викид ЛГ.

Найбільш широко застосовується так звана довга схема, коли введення а-ГнРГ починається з середини лютеїнової фази попереднього циклу (19-22 день) введенням депо-декапептила або Золадексу, або щоденними ін'єкціями декапептила до дня введення ХГ. При настанні повної блокади секреції естрадіолу (100-50 пкмоль / л) (2-5 день циклу) починається стимуляція зростання фолікулів введенням ЛМГ.

Таким чином, не існує загальноприйнятої схеми стимуляції суперовуляції в програмі ЕКЗ.

Схеми стимуляції суперовуляції

Гормональний та ультразвуковий моніторинг при ЕКЗ

Гормональний моніторинг дозволяє визначати концентрацію естрадіолу (Е2) протягом лікувального циклу. Це дає можливість оцінити функціональну зрілість фолікулів і ооцитів і визначити момент введення роздільної (овуляторной) дози ХГ 5-10 тис. ОД (Профазі, Прегніл), який імітує пік ендогенного ЛГ і веде до остаточного дозріванню ооцитів перед овуляцією. Зазвичай концентрація Е2 в крові в цей час становить близько 300 пг / мл з розрахунку на кожен фолікул діаметром 15 мм і більше.

За даними ультразвукового моніторингу, застосовуваного для стеження за зростанням фолікулів і ендометрія в динаміці, цьому моменту відповідає діаметр лідируючого фолікула 18-19 мм і товщина ендометрію 9-10 мм.

Трансвагінальна пункція фолікулів та отримання преовуляторних ооцитів при ЕКЗ

Трансвагінальна пункція фолікулів та отримання преовуляторних ооцитів під контролем УЗД є важливим етапом, який проводиться через 35-36 годин після введення ХГ.

Основні принципи технології, що застосовується на ембріологічному етапі програми ЕКЗ, наступні.

• Отримання фолікулярної рідини, що містить ооцити.
• Виділення комплексу ооцит - клітина кумулюса (навколишні ооцит фолікулярні клітини) з фолікулярної рідини пунктировані фолікула і перенесення в живильне середовище.
• Мікроскопічний контроль стадії дозрівання ооцитів станом клітин кумулюса.
• Виділення прогресивно рухомий фракції сперматозоїдів з еякуляту методом центрифугування.
• Инсеминация ооцитів шляхом введення в середу 50-100 тис. Сперміїв на 1 ооцит.
• Видалення скляним капіляром з поверхні зигот фолікулярного епітелію через 18 ч культивування.
• Контроль запліднення по наявності 2 пронуклеусов в ооциті.
• Культивування ембріонів протягом 48 ч.
• Відбір ембріонів з кращого морфологією, більш просунутих по стадії дроблення.
• Перенесення ембріонів за допомогою катетера в порожнину матки.

Перенесення ембріонів при ЕКЗ

Перенесення ембріонів (ПЕ) в матку здійснюється трансцервікально за допомогою катетера через 2-3 доби після отримання ооцитів.

Чималим запорукою успіху ЕКЗ є перенос не одного, а декількох ембріонів, оптимально - 3, оскільки перенесення більшого числа ембріонів не має клінічних переваг, так як зростання ризику настання багатоплідної вагітності відповідно веде до підвищення частоти перинатальних втрат.

Підтримка лютеїнової фази при ЕКЗ

Дефект лютеїнової фази, що виражається в зниженні вироблення естрадіолу і прогестерону через неповноцінності стану жовтого тіла, може виникати після витягу вмісту фолікулів за рахунок супутньої аспірації клітин гранульози. Таке явище вимагає проведення корекції шляхом призначення відповідних гормонів (препаратів ХГ, що надають стимулюючу дію на ендокринну функцію жовтого тіла, або препаратів прогестерону).

Діагностика настала при ЕКЗ вагітності

Діагностика настала беременностіможет бути проведена в ранні терміни лабораторними методами, починаючи з 12-14 дня від моменту ПЕ (виявлення трофобластического b -глобуліну або b -субодиниці ХГ в крові або сечі).

Поряд з традиційними лабораторними методами можуть бути використані (для ранньої діагностики настала вагітності) особливості зміни концентрації АМГФ (а 2-микроглобулин фертильності) у сироватці крові вже з 10-го дня після ПЕ. Концентрація АМГФ більше 45 мг / л в цей час дозволяє судити про настала імплантації ембріонів з високим ступенем вірогідності.

Через 3 тижні після перенесення ембріонів можлива Ехографіческая діагностика плодового яйця.

Штучна інсемінація

Перша успішна спроба штучної інсемінації, метою якої було подолання безпліддя, зумовленого чоловічим фактором, була здійснена J. Hunter в 1790 р У Росії перша штучна інсемінація спермою чоловіка була проведена в 1925 р А. А. Шорохової з приводу азооспермії.

Залежно від джерела отримання сперми розрізняють штучну інсемінацію спермою чоловіка (гомологическом штучне осіменіння) і штучну інсемінацію спермою донора (гетерологичеськоє штучне осіменіння).

Показаннями для штучної інсемінації спермою чоловіка є, в основному, коїтальних порушення, що перешкоджають нормальному попаданню еякулята під влагаліще- легкі форми порушення сперматогенезу або імунологічна агресія цервікальногослизу.

Штучна інсемінація спермою чоловіка виконується у разі наявності у дружини:

• старих розривів промежини;
• анатомічних перешкод з боку піхви і матки;
• важких форм вагінізму;
• несприятливого впливу на сперму вмісту піхви або цервікального слизу;
• анкілозних пошкоджень тазостегнових суглобів.

Показаннями з боку чоловіка до проведення штучної інсемінації є:

• відсутність ерекції або недостатня ерекція;
• великі розміри гідроцеле або пахово-мошоночной грижі;
• передчасна еякуляція;
• виражена гіпоспадія;
• деякі форми олигозооспермии I - II ступеня;
• патологічний посткоїтальний тест.

Штучна інсемінація спермою чоловіка застосовується перед стерилізацією чоловіка, у разі призначення йому лікарських препаратів, які викликають безпліддя, або перед опроміненням. Перед цим сперму чоловіків попередньо кріоконсервіруют.

Останнім часом штучну інсемінацію спермою чоловіка все частіше використовують для подолання імунологічної агресії цервікальногослизу при безплідді.

Инсеминацию спермою донора проводять при безплідді, обумовленому тяжкими порушеннями сперматогенезу (аспермия, азооспермія, олігоспермія III ступеня). Инсеминацию спермою донора також застосовують при важких загальних захворюваннях чоловіка, стані після хвороби Hodgkin, при наявності муковісцидозу, хвороби Werdhig - Hoffman - у разі негативної генетичної схильності в сім'ї (мертвонародження, народження дітей з важкою формою гемолітичної хвороби внаслідок сенсибілізації за Rh -Фактори, народження дітей з вадами розвитку, зумовленими наявністю спадкової патології у чоловіка).

З метою покращення показників сперми пропонують Фракціоновані еякулят, відокремлювати рухомі форми шляхом фільтрації, акумулювати кілька еякулятів за допомогою кріоконсервації, додавати калікреїн, декстразу, аргінін, кофеїн або простагландини.

При нормальному стані репродуктивної системи у жінок для штучної інсемінації застосовують цервікальний метод введення еякуляту, при наявності антиспермальних антитіл - внутрішньоматковий. Для підвищення ефективності штучного запліднення у жінок з двофазним менструальним циклом доцільно проводити цю процедуру на тлі індукції овуляції гормональними методами. Штучне запліднення може проводитися не тільки у абсолютно здорових жінок, а й у пацієнток зі зниженою фертильністю (порушення овуляції, одностороння або утруднена прохідність маткових труб, аномалії розвитку матки) після проведення відповідної коригуючої терапії.

Штучну инсеминацию необхідно проводити через день в період передбачуваної овуляції, у кількості 2 маніпуляцій в одному менструальному циклі.

Слід віддавати перевагу введенню нативної сперми, оскільки ефективність її застосування в 2-3 рази вище, ніж при використанні кріоконсервованого матеріалу. Однак доведено, що заморожування знижує антигенні властивості сперми, що робить перспективним застосування цього методу штучного осіменіння у жінок з антиспермальних антитіл.

Ефективність застосування інсемінації спермою чоловіка коливається від 6 до 22%, а інсемінації спермою донора знаходиться в межах 30-60%.

ГІФТ (GIFT)

ГІФТ - спільний перенесення гамет (яйцеклітин і сперматозоїдів) при ідіопатичному (непоясненному) безплідді в незмінені маткові труби.

Перші згадки про успішне перенесення гамет в маткові труби відносяться до початку 80-х рр., Коли Asch здійснив перенесення гамет лапароскопічним доступом в поєднанні з виконанням перших етапів «класичного» ЕКЗ. Переваги цього методу полягають в тому, що при його застосуванні відпадає необхідність у культивуванні зигот і ембріонів, недоліки - у неможливості встановити факт запліднення при відсутності вагітності і теоретичний ризик підвищення частоти виникнення трубної і гетеротопічною вагітності. У 1987 р R. Janson вперше запропонував переносити гамети трансцервікально після катетеризації маткових труб з боку порожнини матки.

Показаннями для проведення лікування методом ГІФТ є:

• безпліддя неясної етіології;
• безпліддя, обумовлене ендометріозом органів малого тазу;
• безпліддя, обумовлене цервікальним фактором при неефективності лікування за допомогою внутрішньоматкової інсемінації спермою чоловіка в 4-6 циклах.

Порівняння результатів лікування безпліддя методом ГІФТ і стандартним ЕКЗ складає 50% і 30%, відповідно. Особливо ефективним є застосування ГІФТ у подружніх пар з ідіопатичним безпліддям.

ЗІФТ (ZIFT)

ЗІФТ - перенос зигот в маткові труби. На відміну від ГІФТ, сутність ЗІФТ полягає в перенесенні в маткові труби не гамет, а зигот - преембріон, що виникли як наслідок запліднення ооцитів in vitro.

Основним морфологічним ознакою зигот є наявність в яйцеклітині двох пронуклеусов - чоловічого і жіночого. Тому ЗІФТ, на відміну від ГІФТ, дозволяє мікроскопічно встановити факт запліднення, що має велике практичне значення, особливо при вираженій олігоастенозооспермії у чоловіка, неясному або імунологічному безплідді.

Показання для лікування безпліддя методом ЗІФТ:

• безпліддя неясної етіології;
• безпліддя, обумовлене ендометріозом органів малого тазу;
• безпліддя, обумовлене цервікальним фактором при неефективності лікування за допомогою внутрішньоматкової інсемінації спермою чоловіка в 4-6 циклах.
• будь-яке з перерахованих показань в поєднанні із чоловічим фактором безпліддя.

Техніка перенесення гамет і зигот при ГІФТ і ЗІФТ має свою специфіку - це трансцервікальну катетеризація маткової труби. Процедуру перенесення при ЗІФТ і ГІФТ здійснюють під контролем трансабдоминального УЗД. Завжди проводять катетеризацію тільки однієї труби (навіть при наявності обох прохідних) через небезпеку додаткової травматизації. Число переносимих ооцитів або зародків індивідуально і коливається від 1 до 5.

Частота настання вагітності з розрахунку на число лікувальних циклів становить 28,6% і на число переносів ембріонів - 48%.

Метод ЗІФТ застосовується порівняно рідко, так як число пацієнток з незміненими матковими трубами невелика.

Програма донорських ооцитів (Ovum donation)

Програма донорських ооцитів (ЕКО-ОД, Ovum donation) - класичний варіант ЕКО, який передбачає використання ооцитів, витягнутих з власних яєчників жінки, не може бути застосований при нефункціонуючих яєчниках або при їх відсутності.

Показаннями для лікування безпліддя методом ЕКЗ-ОД вважають такі ситуації, при яких неможливе отримання власних повноцінних яйцеклітин. До таких станів відносяться:

• дисгенезия гонад: чиста форма (каріотип 46ХХХ), змішана форма (каріотип 46 XY), синдром Шерешевського-Тернера (каріотип 45X0);
• синдром передчасного виснаження яєчників;
• синдром ареактивного яєчників;
• посткастраційний синдром;
• відсутність запліднення власних яйцеклітин в попередніх лікувальних циклах ЕКЗ;
• природна менопауза.

Особливостями програми ЕКЗ-ОД є, з одного боку, відтворення у пацієнтки процесів, що відбуваються в ендометрії, характерних для здорових жінок репродуктивного віку, з іншого - синхронізація стадії розвитку ембріонів, що утворилися після запліднення донорських ооцитів сперматозоїдами чоловіка пацієнтки-реципиентки. Вирішення першого завдання досягається шляхом призначення замісної гормонотерапії, а критеріями для вирішення другий - УЗД ендометрія і результати гормонального моніторингу реципиентки, які повинні відповідати стадії розвитку ембріона, оцінюваного в днях після отримання ооцитів у донора.

При проведенні замісної гормонотерапії шляхом підбору дози препаратів прагнуть домогтися концентрації прогестерону і Е2 в сироватці крові, відповідної нормального менструального циклу в різні його дні.

При настанні вагітності, диагностируемой шляхом визначення ХГ в крові і УЗД органів малого тазу, замісну гормонотерапію в програмі Ovum donation продовжують до 100-120 дня (від 1 дня останньої менструації), варіюючи дози препаратів з урахуванням нормальних значень естрадіолу і прогестерону в різні терміни вагітності .

Схема замісної гормонотерапії в програмі ЕКЗ-ОД

Особливої уваги при настанні вагітності після здійснення ЕКО-ОД заслуговують жінки, що знаходилися раніше в постменопаузальному періоді.

Відбір пацієнток в подібну програму повинен проводитися найретельнішим чином, тобто в неї можуть бути включені тільки соматично і психічно здорові жінки. Лише в цьому випадку ризик виникнення ускладнень під час вагітності буде мінімальним. Раціональні схеми замісної гормонотерапії, гнучка корекція режимів і доз застосовуваних препаратів з урахуванням ультразвукового моніторингу та гормональних досліджень, ретельне спостереження під час вагітності дають всі підстави очікувати її благополучного завершення та народження здорової дитини.

Сурогатне материнство

Цей метод допоміжної репродукції дозволяє мати дітей жінкам без матки і пацієнткам з тяжкою соматичною патологією, коли виношування вагітності для них неможливо або протипоказано.

Терміном «сурогатна мати» прийнято називати жінку, яка виношує дитину для безплідної подружньої пари, що є його генетичними батьками.

Реалізація цієї програми залежить не тільки від вирішення медичних і юридичних, а й морально-етичних проблем.

ІКСІ (ICSI)

ІКСІ - введення одиничного сперматозоїда чоловіка в цитоплазму яйцеклітини дружини при крайніх ступенях олігоастенозооспермії (інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда в ооцит).

Після успішного завершення попереднього дослідження на тваринах в середині 80-х рр. у світі була почата розробка нових мікроманіпуляціонной методів допоміжної репродукції, в результаті застосування яких вдалося знайти шляхи вирішення проблеми транспорту сперматозоїда в цитоплазму ооцита при тяжких порушеннях сперматогенезу.

Спочатку в таких випадках в якості додаткового етапу в «класичної» програмі ЕКЗ для досягнення повноцінної інсемінації і запліднення була використана техніка часткового розсічення zona pellucida (PZD), а пізніше метод ін'єкції декількох сперматозоїдів в перівітеліновое простір (SUZI). Ці методи дозволили підвищити частоту запліднення при значних змінах показників спермограми лише на 20% і характеризувалися низькою частотою настання вагітності, що не перевищує 3,0-7,0%.

У 1992 р Palermo і Van Steirteghem повідомили про істотне підвищення частоти настання вагітності при лікуванні крайніх ступенів чоловічого безпліддя з використанням мікроін'єкції сперматозоїда безпосередньо в цитоплазму ооцита. В даний час ІКСІ розглядається як метод, вирішальний більшість проблем чоловічого безпліддя, особливо у випадку:

• критичних порушень сперматогенезу;
• ретроградної еякуляції при виражених порушеннях якості і кількості сперматозоїдів;
• наявності антиспермальних антитіл;
• відсутності запліднення в попередніх 2 спробах «класичної» процедури ЕКЗ.

ІКСІ проводять за стандартною методикою: спочатку обездвиживают сперматозоїд, потім здійснюють іммобілізацію ооціта- ін'єкційну голку вводять в цитоплазму, контролюючи розрив оолемми частковій її аспірацією, і ін'еціруют сперматозоїд в центральну частину ооцита.

За даними ряду авторів, при однакових показниках сперми (зазвичай олігоастенозооспермії III ступеня) і приблизно однаковому віці чоловіків, частота настання вагітності зменшується зі збільшенням віку жінок. У зв'язку з цим було зроблено Можливий висновок про те, що вік пацієнток старше 40 років і, відповідно, зниження якостей одержуваних у них яйцеклітин є одним з основних перешкод для досягнення значного успіху при ІКСІ.

Азооспермія, будучи крайнім ступенем чоловічий інфертильності, зустрічається приблизно у 20% безплідних чоловіків і обумовлена як обструкцією семявиводящіх шляхів, так і грубими порушеннями сперматогенезу. У випадках безперспективності оперативного відновлення прохідності сім'явивідних шляхів при обструктивних формах зоосперміі з середини 80-х рр. для отримання сперматозоїдів стали використовувати відкриту мікрохірургічну біопсію, епідідімальную аспірацію (MESA) і екстракцію сперматозоїдів з тканини яєчка (TESE), а в подальшому і закриту техніку - перкутанну (чрескожную) аспірацію сперматозоїдів з придатка або яєчка (PESA) для запліднення ооцитів в умовах стандартної програми ЕКЗ. Однак частота запліднення і настання вагітності залишалися низькими і не перевищували 20% і 9% відповідно. Лише з впровадженням методу ІКСІ і поєднання його з MESA, TESE і PESA відкрилися нові перспективи в лікуванні раніше безнадійних випадків чоловічого безпліддя.

Незважаючи на досить обнадійливі результати застосування ІКСІ при лікуванні безпліддя, зумовленого чоловічим фактором, необхідно підкреслити особливе значення генетичного скринінгу інфертильних пацієнтів, які потребують застосуванні цього методу. Цілою низкою досліджень доведено, що чоловіки з важкими формами олігоастенотератозоосперміі навіть при нормальному каріотипі складають групу високого ризику як носії різних генетичних дефектів в статевих клітинах, які можуть передаватися потомству чоловічої статі, обумовлюючи в статевозрілому віці аналогічну форму субфертильна або навіть інфертильності у синів. Показана пряма кореляція між концентрацією сперматозоїдів в еякуляті і частотою хромосомних аномалій, складових при нормозоосперміі 2,2% і збільшується до 5,1% - при олигозооспермии, 14,6% - при азооспермії і 20,3% - при необструктивної азооспермії. Більше того, сама процедура виконання ІКСІ, що включає аспірацію ооплазми, несе потенційний генетичний ризик у зв'язку з можливим порушенням мейотического веретена, що може обумовлювати більш високу частоту вад в ембріонах після ICSI, ніж після класичного запліднення in vitro. Беручи до уваги той факт, що частота народження дітей з хромосомними аномаліями у інфертильних чоловіків у 10 разів вище в порівнянні із загальною популяцією, де цей показник становить 0,6%, у разі настання вагітності після виконання ІКСІ обов'язкове пренатальна діагностика.

Як часто ЕКО закінчується успіхом?

Успіх ЕКО варіюється і залежать від багатьох факторів. Деякі фактори, які впливають на успішність ЕКО включають в себе наступні складові:

• Вік партнери
• Причини безпліддя
• Клініка, досвід лікаря
• метод запліднення
• яйцеклітина свіжа або заморожена
• ембріон є свіжий або заморожений

ЕКО може бути дорогим і трудомістким, але це дозволяє багатьом парам мати дітей. Найбільш частим ускладненням ЕКЗ є імплантація і розвиток декількох плодів. Але це проблема, яку можна запобігти або звести до мінімуму по-різному.