Гіпофосфатемічний вітамін D-резистентний рахіт

Сімейний гіпофосфатемічний рахіт, або фосфат-діабет, або вітамін D-резистентний рахіт (HYPOPHOSPHATEMIC VITAMIN D-RESISTANT RICKETS- HPDR- 307800), вперше описав Albrigt і співавт. в 1937р. Х-зчеплений гіпофосфатемічний рахіт - найбільш поширена форма гипофосфатемии, з частотою зустрічальності близько 1 на 20000-25000.

Причини Гіпофосфатемічний рахіту

Захворювання має Х-зчеплений домінантний тип успадкування. Характеризується повною пенетрантностью для гипофосфатемии та неповної - для кісткових змін. Жінки передають патологічний ознака дочкам і синам c ймовірністю 50%, чоловіки - тільки дочкам з імовірністю 100%. У хлопчиків хвороба протікає важче, ніж у дівчаток.

Молекулярно-генетична причина захворювання - мутації в гені PHEX (Phosphat regulating hormone with homologies to endopeptidases on the X-chromosome). Ген складається з 18 екзонів і кодує фосфат-регулюючу ендопептідазу (гомологичную нейтральним ендопептідазу, які регулюють активність інших протеїнів), контролюючу мембранний транспорт фосфату в ниркових канальцях, тонкій кишці і, можливо, в інших органах. Яким чином мутації в гені PHEX через гіпотетичний фосфатуріческій гормон призводять до ниркової втрати фосфату і порушень обміну вітаміну D, ще залишається неясним і думки з цього питання вельми суперечливі. Гіпотетична модель: передбачається, що ендопептідаза PHEX обумовлює активацію фосфатурітіческого гормону. Якщо мутація в PHEX-гені призводить до втрати активності ендопептідази, то внаслідок цього знижується активність фосфатоніна і, в підсумку, виникає втрата фосфату через нирки і відсутність придушення інактивації 1,25- (OH) 3-вітамін-D.

Діагностика

Генетичний дефект призводить до порушень реабсорбції фосфату в канальцях нирок і його всмоктування в тонкій кишці. Проявляється це гіперфосфатуріі, гіпофосфатемією, підвищенням активності лужної фосфатази і розвитком рахітоподібних змін, що не піддаються лікуванню вітаміном D у звичайних дозах. Гіпокальціємії (нестачі кальцію) немає або вона незначна. Концентрація азотистих шлаків і електролітів у крові нормальна. Інші парціальні функції нирок нормальні. Рівень цитратів в крові нормальний, на противагу гіпоцітратеміі при звичайному вітамін-D-дефіцитному рахіті.

На рентгенограмі кісток виявляються значні зміни в епі-і метафізарний зон. Структура диафизов відрізняється від такої при звичайному рахіті: поряд з зонами росту є зони остеосклерозу. Спостерігається потовщення трубчастих кісток за рахунок одностороннього, частіше медіального шару периоста.

Симптоми Гіпофосфатемічний рахіту

Захворювання починається в кінці першого або початку другого року життя. У хворих дітей спостерігається м'язова гіпотонія, варусні деформації кісток, особливо нижніх кінцівок, рахітичні "браслети", "чотки", порушення ходи - "качина" хода, відставання в рості. Іноді спостерігаються спонтанні переломи. Зуби прорізуються нормально, але швидко вражаються карієсом. Психічний розвиток не страждає.

Після закриття епіфізарних зон росту прояви хвороби слабшають, але у нелікованих хворих у зрілому віці зустрічаються важкі ураження кісток.

У дорослих спадкова гіпофосфатемія може поєднуватися з остеомаляцією. Клінічно вона проявляється болем у кістках, м'язовою слабкістю, зменшенням зростання через стискання хребців. Рівень кальцію в крові не порушується, але мається негативний кальцій-фосфорний баланс.

Лікування Гіпофосфатемічний рахіту

Ще не існує ніякої задовільною терапії Гіпофосфатемічний рахіту. 

Медикаментозне лікування не впливає на в основі лежить генетичний дефект, однак, при ньому досягається клінічне лікування рахіту та поліпшення гістології кісток. Лікування повинно починатися якомога раніше, щоб можна було уникнути деформації кісток. Необхідні дозування залежать від вираженості рахіту і від віку пацієнта. Вище вони у маленьких дітей (або на початку терапії і у дітей більш старшого віку), потім зменшуються, щоб під час стрибка зростання під час пубертату знову збільшитися.

При спадковому гіпофосфатемічному вітамін D-резистентном рахіті мається різко виражена толерантність до препаратів ергокальциферолу. Призначення їх в дозах, відповідних фізіологічної потреби або застосовуються для лікування рахіту, обумовленого дефіцитом вітаміну Д, не призводить ні до підвищення вмісту фосфатів у крові, ні до зменшення симптомів рахіту або остеомаляції.

Тому для лікування фосфатдіабета доводиться використовувати препарати у великих дозах (в середньому по 30 000-100 000 ME і більше на добу). Відмінностей в ефективності холекальциферолу та ергокальциферолу при цьому захворюванні не виявлено. Замість цих коштів можна призначити дігідротахістерін по 0,5-1,5 мг на день. За хімічною структурою останній близький до ергокальциферолу.

Під впливом великих доз ергокальциферолу або дігідротахістеріна посилюється всмоктування кальцію в кишечнику, поліпшується баланс кальцію і фосфору, зменшується активність лужної фосфатази, мабуть, внаслідок інгібуючої дії великих доз цих препаратів. У зв'язку з цим явища рахіту і остеомаляція затихають. Проте екскреція (виділення) фосфатів з сечею не зменшується. Тому рівень їх у крові залишається зниженим, але зростання хворих при цьому нормалізується.

Прогноз і ускладнення

Після пубертатного періоду захворювання може проходити навіть без лікування. У дорослих, які перенесли в дитинстві вітамін D-резистентний рахіт, зберігається гіпофосфатемія, низькорослість, пострахітіческіе деформації кінцівок тазу, часто зумовлюють кесарів розтин у жінок. Рецидиви можливі в період напруги мінерального обміну (вагітність, лактація).