Клімакс. Менопауза - Контрацепція в перименопаузі (початок клімаксу). Контрацепція після 40-45 років

Контрацепція в перименопаузі (початок клімаксу). Контрацепція після 40-45 років

Репродуктивний період, тобто період плодючості - це та частина життя жінки, протягом якої вона зберігає здатність до дітородіння, і в цей період входить перименопауза (від початку клімаксу до 2 років після настання менопаузи).

Жінки пізнього репродуктивного віку і періоду періменопаузи насамперед належать до групи ризику по виникненню вагітності. У даної категорії жінок вона рідко буває планованої і в основному завершується абортом. Аборти у цієї категорії жінок в 2-3 рази частіше протікають з ускладненнями, ніж у молодих жінок (на тлі попередніх запальних захворювань статевих органів, внутрішньоматкових синехій, ендометріозу, міоми матки, передменструального синдрому, важкого перебігу клімактеричного синдрому і т.д.). За даними вибіркових досліджень, здоров'я жінок пізнього репродуктивного віку і періменопаузи значно порушено попереднім періодом і сучасними умовами життя. Вагітність і пологи часто протікають на тлі екстрагенітальної патології (серцево-судинної, травної, сечовидільної, аутоімунної, порушень обміну речовин та ін.), Яка реєструється в 60% випадків, причому у 2/3 пацієнток ця патологія має хронічний характер. Ці жінки становлять групу ризику по материнській та перинатальної смертності.

Вагітність в пізньому репродуктивному віці сприяє виникненню високого ризику невиношування, гестаційного діабету, вроджених аномалій розвитку плода, фетоплацентарної недостатності, післяпологових кровотеч, народженню дітей з низькою масою тіла і т.д. Частота мимовільних викиднів, пов'язаних з генетичними порушеннями у жінок старше 40 років, досягає 75%.

Потреба в ефективній контрацепції в період, що передує менопаузі, очевидна.

Жінки пізнього репродуктивного віку і періоду періменопаузи при бажанні народити дитину повинні планувати вагітність завчасно, так як вони відносяться до групи пацієнток, у яких непланіруемая вагітність може призвести до несприятливих наслідків: аборту, появи та прогресування супутньої патології, інвалідизації, погіршення якості життя та підвищення ризику репродуктивних втрат, материнської та перинатальної смертності.

Підбір і призначення контрацепції жінкам пізнього репродуктивного віку і періоду менопаузи є нелегким завданням. З одного боку, їм необхідна ефективна контрацепція (так як в іншому випадку може призвести до виникнення незапланованої вагітності та її наслідків), яка повинна володіти профілактичними якостями (остеопороз, анемія, рак яєчників, ендометрія і ін.) І лікувальними (гіперплазія ендометрію і її клінічні прояви, анемія, симптоми передменструального та клімактеричного синдрому, дисменорея та ін.) властивостями, з іншого - є небезпека ризику виникнення та прогресування вже наявних екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, таких як запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) при використанні внутрішньоматкових засобів, метаболічні і судинні ускладнення у жінок, які мають хронічну екстрагенітальної патології при використанні гормональної контрацепції, прояв станів, пов'язаних з анестезією і хронічним пошкодженням тканин при тривало існуючої соматичної патології, післяопераційна агрегація та підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень, особливо у пацієнток з важкою серцево-судинною патологією при проведенні стерилізації. Однак у кожному разі непланіруемая вагітність для жінок пізнього репродуктивного віку і періоду менопаузи представляє набагато більший ризик, ніж контрацепція.

У перименопаузі можуть бути рекомендовані будь-які методи контрацепції. Проте їх призначення вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками спеціального консультування з приводу можливості використання того чи іншого методу. Вибір методу контрацепції повинен бути заснований на взаєморозумінні лікаря і пацієнтки і базуватися на індивідуальному, інформовану і обгрунтованому підході до кожної пацієнтці. Розглянемо кожен метод контрацепції застосовно до періоду клімаксу.

Періодичне утримання

Метод заснований на підрахунку фертильних днів за календарем і визначенні дня можливої овуляції (вимірювання базальної температури, календарний або ритмічний метод), перевагою якого є відсутність побічних ефектів і необхідність спостереження у лікаря-гінеколога. Проте методи, засновані на відстеженні фертильності, не захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), або ВІЛ, не володіють профілактичними і лікувальними властивостями, вимагають регулярного і правильного застосування і високої мотивації. Крім того, цей метод контрацепції у жінок в перименопаузі малоефективний, тому що у них висока частота ановуляторних циклів. Тому для жінок, для яких вагітність є неприпустимим ризиком через їх стану здоров'я, методи, засновані на визначенні фертильних днів, неприйнятні.

Хірургічна стерилізація

Враховуючи, що стерилізація є метод, що призводить до стійкою втрати фертильності, особлива увага повинна приділятися тому, щоб пацієнтка приймала рішення на користь даного методу на основі повної добровільності та інформованості. Рішення при цьому повинно прийматися з урахуванням місцевого законодавства і норм, що регулюють проведення стерилізації.

Даний метод контрацепції є ефективним способом контрацепції і використовується досить широко в США і в багатьох розвинених країнах світу. Операція проводиться лапароскопічним доступом і супроводжується накладенням лігатур на маткові труби з обох сторін. На даний момент не існує такого захворювання, при якому стерилізація була б абсолютно протипоказана, хоча деякі стани або обставини можуть вимагати прийняття певних заходів обережності. До таких станів відносять ожиріння при індексі маси тіла (ІМТ) більше 30 кг / м² і цукровий діабет типів 1 і 2, так як у жінок з такими захворюваннями підвищений ризик нагноєння рани і неспроможності швів. Крім того, у таких пацієнток спостерігається порушення респіраторних функцій і відсоток післяопераційних ускладнень у них вищий, ніж у жінок без ожиріння і гіперглікемії. Якщо у жінки є підвищений АТ, то перед проведенням стерилізації його необхідно нормалізувати. При неконтрольованої гіпертензії існує підвищений ризик анестезіологічних ускладнень і серцевої аритмії. Необхідна особлива обережність при проведенні стерилізації у жінок з епілепсією, депресивними розладами, ішемічною хворобою серця та інсультом в анамнезі. У жінок з неускладненим ураженням клапанів серця перед операцією необхідний профілактичний курс антибіотикотерапії. Крім того, хірургічна стерилізація не оберігає від ІПСШ / ВІЛ і не чинить лікувального та профілактичного впливу на естрогензалежні гінекологічні захворювання, не знижує вираженість клімактеричних розладів.

Бар'єрні методи

До бар'єрних методів контрацепції відносяться презервативи, шеечние ковпачки (Прентифа, Думаса, Кафка та ін.), Діафрагми, губки. В даний час великою популярністю користуються презервативи, ефективність яких, за даними різних авторів, у середньому становить 86-88%. Що стосується діафрагм, шийкових ковпачків і вагінальних губок, то в даний час вони не застосовуються у зв'язку з низькою контрацептивної ефективністю, незручністю при введенні і вилученні, а також наявністю великої кількості протипоказань (цервіцит, опущення стінок піхви, рецидиви запальних захворювань піхви, матки і придатків).

Презервативи попереджають від ІПСШ, у тому числі від вірусу папіломи людини, тобто є профілактикою раку шийки матки. Однак вони повинні застосовуватися перед кожним статевим контактом, що неприйнятно для деяких сексуально активних пар. Крім того, бар'єрні методи контрацепції не впливають на прояви клімактеричного синдрому та інші естрогензалежні захворювання.

Внутрішньоматкова контрацепція

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК) є одним з найбільш поширених способів контрацепції. Найбільш важливими характеристиками цього методу контрацепції є висока ефективність, відсутність системного впливу і досить швидке відновлення фертильності. Використання медьсодержащіх внутрішньоматкових систем (ВМС) у жінок в пізньому репродуктивному віці і періоді періменопаузи обмежене тим, що в цьому періоді висока частота розвитку запальних захворювань органів малого таза, спостерігаються рясні менструації з подальшим розвитком залізодефіцитної анемії, больовий синдром, відсутність лікувальної дії на симптоми клімактеричного синдрому. Протипоказаннями для введення таких ВМС є множинна міома матки з деформацією її порожнини, ендометріоз шийки матки, матки і яєчників, дисменорея, злоякісні і доброякісні хвороби трофобласта, рак шийки матки, тазовий туберкульоз та ін., Що нерідко зустрічається у жінок в пізньому репродуктивному віці, у зв'язку з чим обмежується застосування ВМС. Крім того, ВМС не запобігає розвитку ІПСШ / ВІЛ, її введення при СНІД і відсутності ефективної антиретровірусної терапії не рекомендується.

Гормональна контрацепція

Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш поширених методів регуляції народжуваності і містять у своєму складі естрогенів і гестагенів компоненти. Вони відповідають всім основним вимогам, що пред'являються до контрацепції у жінок пізнього перехідного віку і періменопаузи: надійні, мають лікувальну і протективного дією, мають мінімальний ризик розвитку метаболічних порушень, попереджають і нівелюють початкові симптоми клімактеричного синдрому, призупиняють процес старіння організму.

У літературі є дані про те, що естрогенний компонент оральних контрацептивів знижує концентрацію моноаміноксидази, що сприяє підвищенню рівня серотоніну, підвищує збудливість мозку і тим самим сприяє поліпшенню настрою.

Комбіновані пероральні контрацептиви використовуються також для профілактики остепороза і переломів кісток, тому що знижують інгібуючий ефект глюкокортикоїдів на остеосинтез (надають антірезорбтівного ефект), посилюють синтез остеобластів і абсорбцію кальцію кістковою тканиною. За даними різних авторів, частота розвитку остеопорозу у жінок, що не використовують гормональні контрацептиви, в 3 рази вище, ніж у застосовують їх.

Контрацепція в пізньому репродуктивному віці не тільки запобігає клімактеричні розлади, пов'язані з вегетативними і обмінними порушеннями, але і регулює менструальний цикл, зменшує симптоми дисменореї, менструальну крововтрату (що є профілактикою залізодефіцитної анемії), усуває овуляторних болю, зменшує прояви передменструального синдрому, надає лікувальний ефект при гіперандрогенії. Дуже важливим, особливо у жінок цієї вікової категорії, є той факт, що оральні контрацептиви попереджають розвиток раку яєчників, ендометрію, колоректального раку, а також доброякісних утворень молочних залоз. Слід зазначити, що як естрогени, так і прогестерон знижують рівень Т-лімфоцитів 1-го клітинного типу, відповідальних за розвиток таких аутоімунних захворювань, як аутоімунний тиреоїдит, ревматоїдний артрит, увеїти та ін.

Контрацептивні препарати пригнічують функцію яєчників, тому вони можуть використовуватися при лікуванні і профілактиці генітального ендометріозу, який, як відомо, є гормонозалежним захворюванням і найчастіше зустрічається саме в пізньому репродуктивному віці.

Результати недавніх досліджень показали, що сучасні низько- і мікродозірованние КОК останнього покоління (Регулон, Новінет, Ліндинет та ін.) Не роблять або роблять мінімальний метаболічний ефект (вуглеводний, ліпідний обмін і т.д.) на організм жінки.

В даний час існує загальноприйняту думку, згідно з яким ожиріння (ІМТ> =30 кг / м²) Є відносним протипоказанням до застосування гормональної контрацепції (2-я категорія). Треба враховувати той факт, що у багатьох жінок даної категорії функція печінки змінена, у зв'язку з чим необхідний індивідуальний підхід при призначенні КОК таким пацієнткам. Зміни у вуглеводному обміні, можливо, що виникають на тлі КОК, зустрічаються приблизно у 3% жінок і повертаються до вихідних нормальних значень після відміни препарату. До них можна віднести зниження толерантності до глюкози і зміни рівня інсуліну в крові.

Предметом дискусій залишається питання про вплив КОК на рівень АТ. Відомо, що при використанні високодозованих КОК спостерігається підвищення систолічного артеріального тиску на 5-6 мм рт. ст., діастолічного - на 2-3 мм рт. ст., що, швидше за все, пов'язано як з естрогенним, так і з гестагенових компонентом. Що стосується низько- і мікродозованих препаратів, то у жінок з нормальним рівнем АТ КОК не призводять до гіпертензії.

Дуже важливим аспектом також є активація системи згортання, що відбувається при прийомі КОК. За даними досліджень останніх років, найбільш значущі зміни, що відбуваються в системі гемостазу, виникають на фоні прийому високодозованих КОК. Зважаючи на це низько- і мікродозірованние препарати можуть бути використані у жінок після 40 років, при відсутності факторів ризику, пов'язаних з гіперкоагуляції. До таких факторів ризику відносяться серцево-судинні захворювання, хвороби печінки, інтенсивне куріння у поєднанні з використанням КОК. При застосуванні КОК куріння є фактором підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань, особливо інфаркту міокарда. Дослідження також показали, що ризик розвитку інфаркту міокарда зростає із збільшенням кількості викурених сигарет протягом одного дня. Тому жінки старше 35 років, що викурюють 15 і більше сигарет на день, не повинні використовувати КОК.

Перед призначенням гормональної контрацепції жінкам після 40 років доцільно навчити їх основним правилам прийому КОК, необхідно повністю інформувати пацієнток про негативні і позитивні ефекти даного виду контрацепції. Одночасно з навчанням необхідно провести обстеження пацієнтки. Воно повинно бути мультидисциплінарним і включати консультацію терапевта, ендокринолога, дієтолога, кардіолога, акушера-гінеколога та інших фахівців. При необхідності слід провести повне обстеження жінок для виключення абсолютних протипоказань до застосування КОК, при виявленні відносних протипоказань (2-я категорія) необхідний суворий контроль з проведенням відповідного обстеження для попередження розвитку ускладнень.

Результати дослідження показали, що мікродозірованний контрацептивний препарат Новінет є високоефективним і безпечним для жінок в перименопаузі, не робить істотного впливу на показники гемостазу, ліпідний спектр крові, на масу тіла і артеріального тиску.
Важливим аспектом є відсутність впливу контрацепції на гуморальний імунітет, отже, на розвиток таких аутоімунних захворювань, як системний червоний вовчак та антифосфоліпідний синдром. Крім того, Новінет сприяє зниженню рівня тиреоїдних антитіл, що, ймовірно, знижує токсичний ефект цих антитіл на щитовидну залозу, зокрема антитіл до ТПО.

У той же час Новінет має виражену лікувальним ефектом, оскільки зменшує прояви передменструального та клімактеричного синдромів, регулює менструальний цикл.

Все сказане дозволяє рекомендувати препарат Новінет жінкам в перименопаузі.

Таким чином, перед використанням КОК доцільно навчання пацієнток основним правилам прийому препаратів і ретельне обстеження, яке включає в себе: скарги, анамнез, спадковість, перенесені захворювання, хронічну патологію (серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, захворювання печінки, нирок та ін.) , оцінку маси тіла, а також ліпідного та вуглеводного обміну.

Отже, вибір контрацепції в перименопаузі являє собою досить складне завдання, що пов'язано з особливостями змін в організмі, характерних для цього вікового періоду. Індивідуальний підхід і правильно підібрана контрацепція дозволяють не тільки зберегти репродуктивне здоров'я жінки, а й зменшити прояви клімактеричного синдрому.

З настанням менопаузи використовувати контрацептиви необхідно протягом 2 років після останньої менструації, оскільки в цей період ризик небажаної вагітності зберігається.