Протизаплідні таблетки

Проблема запобігання від небажаної вагітності є досить актуальною. За даними статистики більше половини всіх зачать є незапланованими. Така ситуація іноді може закінчиться народженням здорової дитини, але частіше слідують штучне переривання вагітності або інші небажані наслідки. Багато що вирішує випадок. Однак, у сучасному світі покладатися на долю в питанні продовження роду не варто. Фармацевтична промисловість виробляє різні види контрацептивів, що мають кілька механізмів дії і досить високу ефективність. Лідируюче місце належить гормональним засобам.

Таблетки, імпланти, ін'єкційні препарати і трансдермальні рілізінговие системи володіють максимальною здатністю запобігати овуляцію, запліднення дозрілої яйцеклітини і її імплантацію. Все це робить небажану вагітність практично неможливою. Найбільшого поширення набули таблетовані гормональні контрацептиви, іменовані в народі "протизаплідні таблетки". Вибір цієї лікарської форми пов'язаний і з традиційними уподобаннями, і з широкою доступністю, і з легкістю застосування.

Комбіновані оральні контрацептиви

Настільки улюблені гінекологами комбіновані оральні контрацептиви (КОК) - це таблетки для запобігання небажаної вагітності, що включають два активні гормональних компонента (естрогени і гестагени). Впровадження у практику протизаплідних таблеток в 60-і роки 20 століття привело до глибоких соціальних змін у суспільстві. По-суті, вперше жінка виявилася здатна вести активне статеве життя без небезпеки небажаної вагітності та планувати народження своїх дітей. Історики вважають появу КОК відповідальним за сексуальну революцію в країнах західного світу. Що це за таблетки? Наскільки вони змінилися за минулі десятиліття?

Механізм дії протизаплідних таблеток

Механізм дії КОК реалізується на рівні клітинних рецепторів. Естрогени і гестагени таблеток блокують рецептори в органах жіночої репродуктивної системи.

У наслідок цього відбувається, по-перше, гальмування овуляції. Ріст і дозрівання яйцеклітин пригнічується через зниження концентрації і нормального ритму секреції гормонів гіпофіза - лютеінезірующій та фолікулостимулюючого.

Впливають протизаплідні таблетки і на внутрішню оболонку матки. У ній відбувається "залозиста регресія". Це означає, що ендометрій практично атрофується і якщо раптом яйцеклітина все-таки зможе дозріти і заплідниться, імплантуватися в матці їй буде неможливо.

Ще один важливий ефект КОК - зміна структури слизу в шийці матки. В'язкість цього секрету збільшується і вхід в порожнину матки для сперматозоїдів фактично блокується.

По-четверте, протизаплідні таблетки впливають і на придатковий апарат матки - фаллопієві труби. Їх скорочувальна активність падає, а значить просування яйцеклітини по ним стає майже неможливим.

Контрацептивний ефект КОК більшою мірою пов'язаний з гальмуванням овуляції (дозрівання яйцеклітин). Таблетки створюють в організмі жінки штучний цикл, пригнічуючи нормальний менструальний цикл. Фізіологія репродуктивної системи будується на принципі "зворотного зв'язку". Тобто, гіпофіз виробляє гормони тропів (в даному випадку - фолікулостимулюючий) у відповідь на зниження рівня гормонів органів-Мішн (в даному випадку - естрогенів і гестагенів в яєчниках). Якщо в організм жінки з поза потрапляє досить велика кількість естрогенів і гестагенів, то гормони тропів в гіпофізі перестають вироблятися. Це призводить до відсутності росту і розвитку яйцеклітин в яєчниках.

Рівень гормонів в крові при прийомі КОК досить індивідуальний. Конкретні цифри залежать від ваги жінки, відсотка жирової тканини в її організмі, рівня секс-зв'язуючого глобуліну крові. Ісследрванія прогестерону і естрогенів вважаються на тлі прийому таблеток недоцільним. Теоретично концентрація естрогену і гестагенів після прийому високодозованих КОК порівнянна з гормональним фоном вагітності. При прийомі низько- і мікродозованих препаратів ці рівні нижче, ніж при вагітності, але вище, ніж у нормальному менструальному циклі.

Види комбінованих оральних контрацептивів

КОК ділять на групи в залежності від концентрації гормонів і ділення на фази.

В якості естрогенів в таблетки, як правило, входить естрадіол. В даний час використовується етинілестрадіол. Що стосується концентрації естрогенів, то за п'ять десятиліть використання КОК вона прогресивно знижувалася. У 1960 році естрадіолу в одній таблетці було 150 мкг. В даний час його доза значно нижче і може становити всього 15-20 мкг. Таблетки діляться на високодозованих (більше 35 мкг), низькодозовані (30-35 мкг), мікродозірованние (менше 30 мкг).

Негативні ефекти великих доз естрогенів (більше 50 мкг на добу) робили застосування КОК перших поколінь досить небезпечним у ряду жінок. Найбільш важкими ускладненнями вважаються порушення в системі згортання крові - тромбози та емболії. Сучасні низькодозовані і мікродозірованние протизаплідні таблетки набагато рідше викликають подібні ускладнення. Тим не менш, порушення в системі гемостазу є протипоказанням до призначення навіть сучасних КОК.

В якості гестагенів використовуються синтетичні похідні норстероидов і прогестерону. Доза гестагенів теж поступово знижувалася з 60-х років по теперішній час (від 9,85 до 0,15-0,075 мг).
Перше покоління гестагенів норстероидов: норетінодрел, лінестеренол, норгестерел, етінодіола діацетат, норгестімат, норгестрел.
Перше покоління прогестерону: медроксипрогестерону ацетат, ципротерону ацетат, хлормадинону ацетат. Удосконалення цього компонента КОК йшло шляхом зниження небажаних глюкокортикоїдних і андрогенних ефектів.
Сучасні похідні норстероілдов - Це левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестімат. Новий гестаген дроспіренон є похідним спіролактона.

Старі гестагени підвищують атерогенні властивості крові, можуть сприяти розвитку артеріальної гіпертензії, зниження толерантності до глюкози, затримці рідини, появі себореї і гірсутизму. Сучасні гестагени не впливають на обмін речовин (ліпідів, глюкози).

Ципротерон ацетат і дроспіренон володіють антиандрогенною ефектом. Їх можна використовувати для лікування гірсутизму, акне, себореї, випадіння волосся. КОК з цими компонентами - Діані-35 (35 мкг етинілестрадіолу і 2 мг ципротерону ацетату) і Ярина (30 мкг етинілестрадіолу і 3 мг дроспіренону), Джес (20 мкг етинілестрадіолу і 3 мг дроспіренону). Інші сучасні гестагени в поєднанні з естрагенной також позитивно впливають на стан шкіри і волосся жінки. Ці препарати - Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Жанін, Мерсилон, Логест, Новінет, Мірелла, Ліндинет, Три-Мерсі.

Дроспіренон сприяє зменшенню затримки рідини в організмі. Ярину і Джес з успіхом використовують для лікування передменструального синдрому, так як він в основному викликається прихованими набряками тканин.

Таблетки КОК підрозділяються на три типи: одно-, дво-, трифазні. Ця класифікація будується на концентрації речовин в таблетках.

У однофазних протизаплідних таблетках доза компонентів постійна. У двофазних і трифазних КОК зроблена спроба імітувати нормальний менструальний цикл жінки - його фолікулярну і лютеїнову фазу. У природному циклі у жінок після овуляції різко зростає рівень гестагенів в крові.

У двофазних КОК перші 11 таблеток містять естрогени і гестагени в співвідношенні 1: 1, наступні 10 - 1: 2,5. Прикладом може служити Антеовін (етинілестрадіол 50 мкг і левоноргестрел 0,05 мг-0,125 мг). Висока доза естрогенів робить ці препарати мало привабливими.

Трифазні протизаплідні таблетки використовують частіше. Фази можуть мати різну кількість таблеток. У Три-Мерсі кожна фаза - 7 днів (етинілестрадіол 35-30-30 мкг і дезогестрел 0,05-0,1-0,15 мг). Прикладами трифазних КОК також є Триквилар, Три-регол, Трізістон.

Найпоширеніші КОК - однофазні. Вони не імітують природний менструальний цикл, але стабільно пригнічують овуляцію при відносно невеликій потребі в естрогенів.

Приклади високодозованих однофазних КОК - Овосепту, Нон-Овлон- низькодозованих - Рігевідон, Мікрогинон, Мінізістон, Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Діані-35, Жанін, Яріна- мікродозованих - Мерсилон, Логест, Новінет, Мірелла, Ліндинет, Джес.

Вибір протизаплідних таблеток

Які саме будуть призначені КОК, вирішує лікар. Самостійно таблетки вибирати небезпечно для здоров'я. Побічні дії препаратів та протипоказання до їх застосування може оцінити тільки гінеколог при очній консультації і після відповідного обстеження.

Оптимальними на сьогоднішній день вважаються сучасні препарати - низько- і мікродозірованние, що містять 20-30 мкг етинілестрадіолу і сучасні гестагени.

Низькодозовані трифазні КОК (Три-Мерсі) рекомендуються молодим жінкам без дітей. Дівчатам підліткам з акне і себореєю можна призначити саме цей препарат - його вплив на гіпофіз і всю функціональну активність репродуктивної системи найменше, що особливо важливо в юному віці і до перших пологів. Допустимо використовувати і мікродозірованние КОК у дівчат до пологів (етинілестрадіол 15-20 мкг).

Народжували жінки можна порекомендувати однофазні КОК. Їх вибирають залежно від клінічної ситуації.
При явищах підвищення андрогенів (акне, себорея, гірсутизм) Призначають Діані-35, Ярину, Джес.
При явищах передменструального синдрому вибирають КОК з дроспіреноном (Ярина, Джес).
При цукровому діабеті допустимо застосування тільки низько- і мікродозованих КОК. Перевагу треба віддати однофазним мікродозірованним таблеткам (Мерсилон, Логест, Новінет, Мірелла, Ліндинет, Джес).
При наявності міжменструальних кров'яних (овуляторних) виділень вибирають однофазні контрацептиви - перші 2-3 циклу високодозовані (Нон-овлон та ін.), А потім - низькодозовані (Регулон, Рігівідон та ін.)
При функціональних кістах яєчників підбирають мікродозірованние протизаплідні таблетки (Логест, Ліндинет, Джес) по 21 день з 7 денною перервою на строк не менше 6 місяців.
При ерозії шийки матки проводять ретельне дослідження дефекту на слизовій. Гормонотерапія проводиться при виявленні ектопії циліндричного епітелію дисгормонального характеру з використанням мікро- і низькодозованих одноазних КОК. Деякі гінекологи віддають перевагу трифазним препаратам.
Мастопатія у жінки до 45 років до перших пологів і лактації повинна стати причиною утриматися від тривалого (більше 5 років) прийому КОК. Сучасні низько- і мікродозірованние таблетки вважаються профілактичним засобом для попередження фіброзно-кістозної мастопатії.

Перед тим як лікар підбере КОК необхідно пройти відповідне обстеження. Швидше за все буде потрібно кольпоскопія та цитологічне дослідження ендоцервікса, шийки матки, ультразвукове дослідження органів малого тазу, молочних залоз. Жінкам після 35 років додатково призначають дослідження крові на ліпідний спектр (холестерин і його фракції, тригліцериди), аналіз системи гемостазу (протромбін, фібриноген, плазмін, антитромбін III), глікозелірованний гемоглобін або орально-глюкозотолерантний тест, ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура. Повторювати обстеження необхідно щорічно.

Протипоказання до прийому протизаплідних таблеток

Абсолютно протипоказані КОК жінкам з тромбофлебітом, тромбоемболією, судинними захворюваннями мозку, інфарктом, інсультом раніше і в даний час. Важкі хвороби печінки, нирок з порушенням їх функції і виражена серцево-судинна недостатність теж вважаються абсолютним протипоказанням до застосування КОК. Не можна протизаплідні таблетки і годуючим мамам.

Застосування КОК небажано при мігрені, епілепсії, виразковій хворобі шлунка, гіпертонії, ускладненнях під час попередньої вагітності у вигляді діабету або жовтяниці.

Іноді можуть складеться ситуації, коли КОК треба буде терміново скасувати. До них можна віднести: підвищення артеріального тиску, раптові порушення зору, виражену прибавку маси тіла, плановану операцію, тривалий період без руху (наприклад, через травму).

Побічні дії комбінованих оральних контрацептивів

Мікродозовані КОК рідко призводять до стомлюваності, збільшення маси тіла, підвищенню апетиту, зниженню лібідо. При високодозованих таблетках ці явища бувають досить вираженими. Нудота, болючість молочних залоз, міжменструальні кровотечі можуть бути протягом 2-3 місяців від початку прийому таблеток і це НЕ показання до відміни препарату.

Перехід на інші КОК має рекомендувати лікар. Проривні кровотечі стають причиною переведення на більш високодозовані протизаплідні таблетки. Поява симптомів затримки рідини в організмі змушує віддати перевагу КОК з дроспіреноном в якості гестагену (Джес, Ярина).

У жінок із спочатку нерегулярним циклом тривале (більше 2-3 років) застосування КОК може призвести до розвитку аменореї. Менструальноподібні кровотечі зникають і після скасування КОК цикл не відновлюється самостійно. Це пов'язано з синдромом гіперторможенія яєчників через порушення функції гіпофіза. У такому випадку необхідне лікування.

Сучасні дані про застосування низько- і мікродозованих КОК демонструють їх безпеку у відношенні розвитку онкології репродуктивної системи. Категоричної відповіді на питання про вплив протизаплідних таблеток на ризик раку молочної залози немає. Найімовірніше після 45 років ризик раку молочної залози при прийомі КОК не вище, ніж при інших видах контрацепції.
При прийомі КОК знижується частота раку ендометрія але 50%. Знижується частота епітеліальних злоякісних пухлин яєчників мінімум на 40% (до 80% при прийомі більше 5 років). У жінок із спочатку порушеним гормональним балансом профілактична роль КОК вище.

Як приймати таблетки КОК?

В упаковці таблеток на місяць міститься 21 (24) активна таблетка, тобто КОК з гормонами. У частину препаратів входять ще плацебо - "пусті таблетки", що не містять гормонів, а включені для зручності прийому. Однофазні КОК (21 таблетку) приймають з 5 по 25 або з 1 по 21 день циклу. Багатофазні таблетки обов'язково беруть з 1 дня циклу. Далі роблять перерву в 7 днів. Якщо КОК містять плацебо, то таблетки п'ють без перерви.

Таблетки приймають в один і той же час, запиваючи невеликою кількістю води. Якщо запізнення в прийомі препарату склало менше 12:00, контрацептивний ефект не знижується. Жінка повинна прийняти пропущену таблетку якомога швидше, наступна приймається в звичайний час.

Якщо запізнення у прийомі чергової таблетки склало більше 12:00, контрацептивна ефективність може бути знижена.

Якщо у жінки була блювота або пронос протягом перших 4:00 після прийому активних таблеток, всмоктування може бути неповним і жінкою повинні бути прийняті додаткові контрацептивні заходи. В якості додаткових заходів зазвичай рекомендується бар'єрний метод - презерватив.

Інші гормональні контрацептиви в таблетках

Крім КОК існують і однокомпонентні гормональні таблетки. До їх складу входить тільки гестаген. В даний час область застосування цих препаратів в основному - період грудного вигодовування у жінок, що живуть статевим життям. Гестагени не впливають на качесто і количеста грудного молока і не чинять негативний вплив на малюка. У той час, як естрогени мають вираженим впливом і на лактацію і на здоров'ї дитини. Традиційно використовуються таблетки "міні-пили". Проблемою їх застосування є залежність від часу прийому - опазданием на 3:00 вже підвищує ризик вагітності. Із сучасних препаратів рекомендується Дезогестрел (75 мкг). Його можна прийняти без побоювань навіть на 11-12 годин пізніше терміну.

Гормональні таблетки "після" (для посткоїтальний контрацепції)

Екстрена (посткоїтальна) контрацепція - це метод запобігання вагітності після незахищеного статевого акту.
Екстрена контрацепція гірше для здоров'я жінки і менш ефективна. Чим раніше вжиті заходи, тим більше шанси уникнути небажаної вагітності. Значення має і близькість овуляції, тобто день циклу. В день овуляції така контрацепція менш ефективна.
Постинор використовується найчастіше. Він містить 0,75 мг левоноргестрелу. В упаковці дві таблетки. Їх треба прийняти послідовно з інтервалом 12:00 в першу добу після статевого акту. Далі ефективність падає.

Високодозовані КОК можуть бути застосовані в якості екстреної контрацепції "після". Нон-овлон (або інший подібний КОК) приймають у кількості 2 таблетки відразу після статевого акту і ще 2 таблетки через 12:00.

Ще одна речовина - антіпрогестаген мифепристон все частіше застосовується як засіб екстреної контрацепції. Його рекомендують 600 мг одноразово протягом 72 годин після статевого акту, або 200 мг на 23-27 день циклу, або: 25 мг через 12:00 2 рази після статевого акту. Тепер препарат у дозі 10 мг з'явився на ринку в якості засобу контрацепції посткоїтальний. Доведено його висока ефективність при малій кількості побічних ефектів. Можливе використання 10 мг препарату один раз протягом 120 годин після незахищеного статевого акту з дуже високим контрацептивним ефектом. Перевагою препарату є його активність навіть щодо вже настала вагітності на малих термінах.

Лікар ендокринолог Цвєткова І.Г.