Тромбофлебіт вен нижніх кінцівок

Тромбофлебіт вен нижніх кінцівок - це запалення стінки вени в поєднанні з формуванням тромбу. В даний час вважається, що закриття просвіту вени згустком крові і запалення стінки вени - два процеси, які існують в тісному зв'язку, підтримуючи один одного.

У цій статті докладно буде розглянуто тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок, про тромбофлебіті глибоких вен докладно викладено в статті флеботромбоз (тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок).

Причини тромбофлебіту

Для утворення тромбу необхідно наявності трьох груп факторів, один з яких, як правило, виражений сильніше:

1. Пошкодження венозної стінки. Поверхневі вени в силу їх розташування значно схильні механічного впливу, а наявність в них тонкої стінки ще більше збільшує ризик травми. Не можна забувати і про небажану ятрогенних (при діях медичного працівника) вплив на судини при проведенні хірургічних операцій, введенні концентрованих розчинів, наприклад, гіпертонічний розчин глюкози, а також постановки внутрішньовенних катетерів.

2. Уповільнення руху крові. Велике значення для реалізації цього фактора ризику має тривалий постільний режим, здавлення навколишніх вену тканин, наприклад, при гіпсової фіксації у разі перелому, при травмі нижніх кінцівок в результаті роздавлювання. Також необхідно відзначити стани, пов'язані із загальним уповільненням течії крові в організмі. Характерним прикладом є виражена серцева недостатність, коли серце не може перекачати необхідний об'єм крові, в області нижніх кінцівок формуються застійні явища зі зниженням швидкості кровотоку.

3. Підвищення згортання крові. Може бути вродженим, коли є дефект в нормальному функціонуванні системи крові, і набутим, наприклад, при інфекційних захворюваннях, гормональному дисбалансі, прийомі деяких лікарських препаратів, а також при онкологічних захворюваннях.

Як правило, запалення у вені є асептичним (без мікробним), як реакція на ушкодження стінки або формування тромбу. Але в ряді випадків, при наявності мікробів в кровотоці або зовні від вени, до тромбозу приєднується гнійний процес. Тоді говорять про гнійному тромбофлебіті.

Отже, при дотриманні вищеперелічених умов формується тромб вени в поєднанні з запальною реакцією її стінки. Надалі, процес може йти двома шляхами.

Спонтанно або в процесі лікування зростання тромбу зупиняється, запалення стінки стихає. Тромб дещо зменшується в розмірах і, залежно від його величини, може повністю або частково закрити просвіт судини. У разі повного закриття просвіту і припинення кровотоку на цій ділянці вена запустевает і спадается. Небезпека відриву тромбу в цьому випадку стає мінімальною.

При іншому варіанті розвитку подій утворення тромбу і запальні явища тривають. У наслідок постійного зростання тромб стає «плаваючим», тобто одним кінцем він прикріплюється до стінки, а інший вільно розташовується в просвіті вени. Запальні явища роблять тромб «рихлим», нестабільним. В результаті, навіть мінімальне механічний вплив може призвести до відриву частини тромбу. Розвивається тромбоемболія легеневої артерії - грізне ускладнення тромбофлебіту. При цьому тромб потрапляє в судини легенів, частково або повністю порушуючи роботу системи дихання. При великих розмірах тромбу дане ускладнення стає смертельним.

У разі стабільності тромбу, він росте в напрямку вгору, при цьому через коммунікантние вени, руйнуючи їх клапани, він проникає в глибокі вени. Розвивається флеботромбоз (тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок). Зростаючий тромб руйнує клапани в поверхневих, комунікантних і глибоких венах, розвивається хронічна венозна недостатність.

Найбільш часто (у 95% випадків) вражається велика підшкірна вена, в малої підшкірної вені тромбофлебіт формується набагато рідше.

Симптоми тромбофлебіту поверхневих вен

Залежно від характеру процесу виділяють гострий і хронічний тромбофлебіт.

Часто гострий тромбофлебіт розвивається раптово, без будь-якої видимої причини. Іноді є вказівки на травму нижньої кінцівки. Часто можна виявити наявність у пацієнта вірусної інфекції, прийом оральних контрацептивів та інших станів, які супроводжуються підвищенням згортання крові. Дуже часто тромбофлебіт розвивається як ускладнення варикозної хвороби.

Місцеві прояви тромбофлебіту, як правило, превалюють, при цьому загальне самопочуття залишається задовільним. З'являються інтенсивні болі по ходу тромбированной вени, обмеження руху кінцівки. В області ураженої вени відзначається почервоніння, яке при прогресуванні захворювання стає більш протяжним.

Зовнішні прояви тромбофлебіту.

Відзначається підвищення температури шкіри в області почервоніння. У цій зоні виявляється щільний, шнуровідний, різко болючий тяж - уражена вена. Якщо в процес втягуються розширені вени, то варикозні вузли стають щільними, хворобливими, можуть значно збільшуватися в розмірах.

Іноді відзначається невеликий набряк нижній кінцівки, але тільки в області ураженої вени, що відрізняє дане захворювання від тромбозу глибоких вен.

Спільними проявами захворювання вважаються підвищення температури, як правило, не вище 38 градусів, нездужання, озноб.

Відрізнити розширені варикозні вени від тромбірованних вен можна по відсутності почервоніння, підвищення температури і хворобливості в зоні їх розташування. Крім того, в горизонтальному положенні варикозні вени спадаються, так як кров йде в глибокі вени. Тромбірованная вена може тільки збільшуватися в розмірах при прогресуванні захворювання.

Хронічний тромбофлебіт протікає тривало, з періодичними загостреннями. При загостренні захворювання виникають вищеперелічені прояви, поза загостренням зовнішні ознаки можуть бути відсутні.

Повторні тромбофлебіти, що виникають в різних непошкоджених венах позначаються як мігруючий флебіт. Мігруючий флебіт - привід для докладного обстеження, оскільки він може супроводжувати пухлин.

Діагностика тромбофлебіту

Інструментальні методи дослідження спрямовані на підтвердження факту тромбофлебіту і визначення локалізації і протяжності тромбу, а також оцінку ризику відриву його частини. Як правило, УЗД вен нижніх кінцівок є досить інформативним.

Лікування тромбофлебіту поверхневих вен

В ході лікування необхідно попередити поширення процесу на глибокі вени (ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії), знизити прояви запалення і попередити повторне розвиток захворювання.

При наявності тромбофлебіту варикозних розширених вен без поширення на глибокі вени можливе лікування вдома. При загрозі розвитку тромбоемболії легеневої артерії і вираженому запаленні показано лікування в стаціонарі. Незалежно від режиму лікування необхідна еластична компресія, фармакотерапія та місцеве лікування.

Еластична компресія полягає в тугому бинтуванні 7-10 днів цілодобово, потім застосування компресійного трикотажу в денний час.

Фармакотерапія включає застосування препаратів, що зміцнюють стінку вени (Детралекс, Цикло 3 Форт, Гінкор-форт, Троксевазин), що перешкоджають подальшому тромбоутворення (аспірин), протизапальних препаратів (кетопрофен, диклофенак).

Місцево - мазі, що розчиняють тромби (гепариновая мазь, ліотон-гель), а також мазі або гелі, що знижують запалення (кетонал-гель).

В якості знеболюючого ефекту місцево на протязі 2-3 днів від початку запалення можливе застосування холоду на область ураженої вени.

Якщо є ризик тромботичних ускладнень призначають антикоагулянти. Зазвичай починають з введення внутрішньовенних антикоагулянтів (низькомолекулярні гепарини), і потім переходять на прийом антикоагулянтів всередину. Пероральніантикоагулянти призначають на кілька місяців для попередження рецидиву. При використанні антикоагулянтів необхідно регулярно здавати аналізи і стежити за проявами кровоточивості (почервоніння сечі, зміна кольору стільця, кровоточивість ясен, кровоточивість з носа) Гірудінотерапію (п'явки) слід застосовувати тільки при гострому тромбофлебіті, якщо у хворого є протипоказання до антикоагулянтів (препаратам, знижуючим згортання крові). Гірудин, потрапляючи із залоз п'явок у кров, знижує її в'язкість і згортання. Поряд з цим зникає спазм артеріальних судин. П'явки можна ставити одночасно по 5-10 штук на кінцівку по ходу ураженої судини, через 5-6 днів повторювати процедуру. Шкіра на кінцівці повинна бути виголена і вимита теплою водою без мила. Для швидкого присмоктування п'явок шкіру змащують розчином глюкози або солодкою водою. Силою п'явку знімати не слід, так як вона, насосала 10-20 мл крові, відпадає сама. Не рекомендується застосовувати п'явки при анемії, зниженому згортанні крові, в перші місяці вагітності і під час лікування ртутними препаратами.

Як засіб безпосереднього впливу на тромби використовують фібринолітики, які в ранніх стадіях процесу приводять до лізису тромбів. До препаратів фібринолітичної дії відносяться фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа, трипсин, хімотрипсин.

Якщо тромбофлебіт поєднується з тромбозом глибоких вен, призначають тромболітичні препарати всередину.

Фізіотерапевтичні методи (ультрафіолетове опромінення, солюкс, інфрачервоні промені та ін.) Застосовують при хронічній стадії поверхневого тромбофлебіту, в період організації тромбу. Курортне лікування (П'ятигорськ, Сочі-Мацеста) можна дозволити строго індивідуально тільки при довгостроково існуючому хронічному поверхневому тромбофлебіті без загострень і трофічних розладів.

При високій температурі або підозрі на гнійний тромбофлебіт застосовують антибіотики.

При відсутності ефекту від консервативного лікування показано оперативне видалення вени або її ділянки в залежності від вираженості процесу.

Профілактика відриву і перенесення тромбу

Основним завданням є запобігання відриву тромбу і міграції його в легені. В даний час для цих цілей широко застосовується введення в просвіт нижньої порожнистої вени спеціальної пастки - кава-фільтра. Ця дротяна конструкція у вигляді парасольки, яка через прокол вводиться в вену, де розкривається. Кава-фільтр пропускає кров, але затримує великі тромби. Метод відрізняється безпекою, високою надійністю, але має ряд істотних недоліків. Коли фільтр ловить тромб, то часто тромбируются сам, а це призводить до поширення набряку і тромбів на іншу ногу з розвитком важкої венозної недостатності обох нижніх кінцівок. Тромбоемболія не настає, проте розвивається посттромботична хвороба з можливим розвитком трофічних виразок. У рідкісних випадках тромбоз може поширитися і вище кава-фільтра.

Існує не менш ефективний метод профілактики тромбоемболій, але вимагає високих хірургічних навичок. Це тромбектомія (видалення тромбів з вен). Ця хірургічна операція дозволяє не тільки усунути джерело тромбоемболії, але і поліпшити віддалені результати лікування глибоких венозних тромбозів. Посттромботичний хвороба після якісного видалення тромбів не розвивається.

Ускладнення тромбофлебіту поверхневих вен і прогноз

Ускладнення поверхневого тромбофлебіту виникають вкрай рідко. Небезпечно, коли тромб відривається і призводить до тромбоемболії. Однак, на відміну від тромбозу глибоких вен, який рідко супроводжується запаленням, поверхневий тромбофлебіт зазвичай супроводжується гострої запальної реакцією, в результаті чого тромб прилипає до стінки судини. Вірогідність його відриву і попадання в кровотік дуже мала. Крім того, поверхневі вени, на відміну від глибоких, що не оточені м'язами, скорочення яких сприяють стисненню і зміщення тромбу, що може призвести до його відриву. З цих причин поверхневі тромбофлебіти рідко ускладнюються тромбоемболією. Тим не менш, можливі ускладнення поверхневого тромбофлебіту такі.

Обов'язково повідомте доктору про те, що незважаючи на лікування поверхневого тромбофлебіту, симптоми не зменшуються або наростають. Повідомте також про появу нових симптомів, таких як підвищення температури, озноб, збліднення і набряк кінцівки.

Змінити колір шкіри в місці прояви тромбофлебіту може залишатися помітно тривалий час після лікування, це не є патологічним симптомом.

Профілактика тромбофлебіту

Основним заходом профілактики тромбофлебіту є ретельний динамічний контроль при наявності варикозної хвороби нижніх кінцівок, і, в разі необхідності, проведення консервативного або хірургічного лікування.

Один з головних предпраспологающіх факторів тромбофлебіту - обмеження рухів. У зв'язку з цим, необхідно зберігати достатній обсяг рухів у кінцівці.

Лікар терапевт Сироткіна Є.В.