Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

Говорячи про здоров'я судин, обов'язково слід згадати про такий підступний захворюванні, як тромбоз. Підступного - оскільки від своєчасного звернення до лікаря і правильного лікування залежить не тільки якість життя пацієнта, але й саме життя.

Венозний тромбоз - гостре захворювання, викликане згортанням крові в просвіті вени з утворенням тромбів, що призводить до порушення її прохідності. Слід розрізняти поняття «тромбофлебіт» і «флеботромбоз». Флебітом називається запалення стінки вени внаслідок загальної або місцевої інфекції. Флеботромбоз розвивається за рахунок зміни коагуляційних властивостей крові, пошкодженні судинної стінки, уповільнення течії крові і т.д. Так як тромбоз часто супроводжується флебитом, то часто багато лікарі прирівнюють діагнози тромбозу та тромбофлебіту.

Тромби перешкоджають нормальному кровотоку, до того ж вони можуть повністю закупорити вену і перекрити кровотік.

Причини тромбозу глибоких вен

Основна причина - підвищена згортання крові і це вже привід звернутися до лікаря. Поряд з цим виявляють пошкодження судинної стінки і уповільнення кровотоку. Ці три чинники відомі під назвою «Тріада Вірохова».

Фактори ризику:

- похилий вік-
- вагітність і пологи (особливо зростає ризик після операції кесаревого розтину) -
- складні переломи, обширні порожнинні операції та операції на суставах-
- зайва вага-
- тривалі перельоти і поездкі-
- Куріння-
- операції-
- прийом деяких лікарських препаратів, що впливають на систему згортання крові

При тривалому вимушеному постільному режимі створюються сприятливі умови для розвитку тромбозу глибоких вен, тапоскольку сповільнюється кровотік, відсутнє адекватне м'язове скорочення, в результаті чого порушується зворотний потік крові до серця.

Тромбозу глибоких вен схильні і здорові молоді люди, які змушені протягом тривалого часу стояти або сидіти, наприклад при роботі з комп'ютером, частих тривалих авіаперельотах або поїздках на автомобілі.

Симптоми тромбозу глибоких вен

Симптоми тромбозу залежать від того, яка вена вражена (тромбоз вени сітківки ока, портальної вени, мезентериальной вени і т.д.). Найбільш поширений тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Явними ознаками тромбозу при цьому можуть бути сильна набряклість і зміна кольору шкіри в місці тромбу, непрямі ознаки тромбозу - невеликі набряки на ногах, періодичні болі в литкових м'язах, почервоніння, відчуття жару або тяжкості в ногах. В залежності від локалізації венозного тромбозу може набрякати кісточка, гомілка або все стегно. Але дуже часто тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок розвивається без симптомів венозної недостатності, приводячи відразу до ускладнень, при яких можливий раптовий летальний результат.
Чим вище піднімається тромбоз тим небезпечніше він для відриву тромбу.

Обстеження при підозрі на тромбоз

Провідним методом діагностики тромбозу є дуплексне сканування. Рентгеноконтрастних флебографию використовують при сумнівах в дуплексному дослідженні і при локалізації тромбів вище пахової складки. Достовірність його там вище, ніж узі дослідження. У вену пацієнта вводиться спеціальна контрастна речовина і вени дивляться за допомогою рентгена. Це дозволить визначити чітке місце положення тромбу.

У сумнівних випадках призначають МР або КТ- ангіографію.

Рівень Д-димеру крові підтверджує сам факт наявності тромбозу (він підвищений).

Тромбоз у венах може бути таким, що перекриває повністю потік крові і щільно притискається, "приростає" до венозної стінки, і тоді називається оклюзійним. Небезпеки відриву тромбу при цьому немає. При вільному струмі крові і наявності пристінкових накладень при дуплексному скануванні, що не перекривають венозний просвіт, говорять про пристеночном тромбозі. Він також безпечний. У випадку, коли є головка тромбу, вільно омивається кров'ю з чотирьох сторін, тромбоз називається Флотірующій, такий тромб вельми небезпечний розвитком тромбоемболії. Перший вид може перейти в другій, якщо продовжується зростання тромбу вверх при недостатньому лікуванні. Перехід другого виду в перший може бути або після відриву флотірующей головки, або після приростання її до стінки вени.

При підозрі на розвиток ускладнень, зокрема тромбоемболію легеневої артерії, проводять рентгенологічне дослідження легенів, зокрема сцинтиграфію з радіоактивним маркером. Тільки при проведенні радіонуклідногй сцинтиграфії легенів і виявленні тромбозу глибоких вен при проведенні УЗДГ (ультразвукової допплерографії) можна підтвердити діагноз тромбоемболії легеневої артерії. Також додатково можуть бути призначені ЕКГ і ЕхоКГ. При розвитку колаптоїдний реакції (вираженого зниження артеріального тиску нижче норми з втратою свідомості) при масивній тромбоемболії всі вищеперелічені дослідження і подальше лікування проводяться тільки в стаціонарі в терміновому порядку.

Ускладнення тромбозу глибоких вен

Вкрай небезпечна для життя ситуація виникає при Флотірующій (відірвався) тромбі у зв'язку з розвитком тромбоемболії легеневої артерії. Відрив венозного тромбу може вести до масивної тромбоемболії, за чим слід негайна смерть, субмассівной тромбоемболії легеневої артерії (виражена гіпертензія в малому колі кровообігу зі значеннями тиску в легеневій артерії 40 мм рт.ст. і вище) або тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії з симптомами дихальної недостатності і так званої інфаркт-пневмонії.

Не менш важливе значення мають інші наслідки тромбозу вен нижніх кінцівок, який через 3 роки в 35-70% призводить до інвалідності, зумовленої хронічною венозною недостатністю на тлі посттромбофлебітичного синдрому.

Лікування тромбозу глибоких вен

При постановці лікарем діагнозу тромбоз лікування необхідно почати негайно. Лікування проводиться амбулаторно або в стаціонарі в залежності від стадії і тяжкості захворювання.

Лікування тромбозів безпосередньо залежить від їх ембологенну. Оперативно лікують ембологенну тромбози - інакше кажучи ті, де є флотірующая головка тромбу. Вид операції залежить від локалізації тромбозу. Можуть застосовуватися операції видалення тромбу, перев'язки вени, прошивання (пликация) вени, накладення артеріо-венозного шунта, установка кава-фільтра. Частина операцій, крім профілактики поширення тромбозу вгору, переслідує мету видалити тромботичну масу. До операції необхідний повний фізичний і психологічний спокій, щоб не спровокувати відрив тромбу.

Лікарське лікування тромбозу:

Оклюзійні тромбози лікують консервативно. При медикаментозному лікуванні лікар призначає пацієнтові препарати антикоагулянти, які знижують згортання крові і зменшують вірогідність утворення тромбів. Основним ліками є гепарин та його похідні.

Основа лікування таких тромбозів - недопущення переходу його під флотірующій тромбоз, і тільки потім все інше. Перша умова досягається Гепаринотерапии, яка спрямована на зменшення згортання крові. Застосування гепарину в чистому вигляді можливе тільки стаціонарно, в силу великої кількості ускладнень при використанні в необхідних дозах і, отже, необхідності чіткого лікарського контролю за його призначенням. Доктор, що призначає гепарин, побоюється насамперед розвитку кровотечі, тому дозування підбирається з особливою увагою. І, по ідеї, перед кожним введенням гепарину, як і інсуліну, покладається перевіряти згортають показники крові, але цього часто не робиться, а даремно. А якщо ще врахувати, що визначення часу згортання вже не відповідає сучасності, і на зміну йому повинен би прийти метод визначення АЧТЧ, що накладно для всіх, так як кров береться з вени і потрібна не проста клінічна лабораторія а коагулологічних, то стає зрозумілим, що це майже безвихідь для багатьох докторів, медичних установ і пацієнтів.

Крім усього іншого, гепарин може взаємодіяти не тільки з точками програми згортання (антитромбін 3), але і з іншими білками крові, тим самим зменшуючи своє основне дію. Та й зміст антитромбіну 3 повсюдно не визначається. І нерідко, призначивши цілком нормальні серйозні дози гепарину, лікарі не отримують бажаного ефекту в силу цих причин.

Більш зручними в усіх відношеннях час лікування тромбозу є низькомолекулярні гепарини, представляють собою фракцію молекул гепарину в певному діапазоні молекулярної маси. Їх призначення один або два рази на день дуже зручно. Крім того пацієнт може робити уколи підшкірно в стінку живота собі сам, для чого передбачений одноразовий шприц з усією дозою ліки. Немає потреби в перевірці згортання крові, так як передозування не буває при правильному обліку ваги пацієнта, і як наслідок, вони дають менше ускладнень. Дія низькомолекулярних гепаринів набагато менше залежить від стану крові і наявності в ній островоспалітельних білків і рівня протромбіну 3. Найпоширенішими в Росії є: клексан, фраксипарин, фрагмін.

В останні роки на заході проходить апробацію препарати ще більш вузького антикоагулянтної спектру дії (фондапаринукс і ідрапарінукс натрію). Зручність призначення і непотрібність лабораторного контролю за ними дозволяють використовувати низькомолекулярні гепарини для лікування в амбулаторних умовах.

Не всі тромбози глибоких вен, які потребують консервативному лікуванні, можна лікувати амбулаторно, навіть маючи такі препарати. Другою умовою амбулаторного лікування потрібно вважати можливість узі контролю за тромбозом в будь потрібний час при погіршенні стану або появі нових скарг, посиленні набряку і т.п. Звичайно, важливо наявність грамотного лікаря, з яким можна при необхідності зв'язатися, розуміння ризику та згода пацієнта на таке лікування.

Неембологенние тромбози стегнової вени і нижче можуть лікуватися в поліклініці при дотриманні всіх цих правил.

Амбулаторне медикаментозне лікування тромбозу глибоких вен

Після первинного прийому флеболога і підозрі на глибокий венозний тромбоз, дуплексне сканування робиться в цей же день. Побіжний огляд лікарем узі діагностики неприйнятний, оскільки ціна помилки дуже висока і при невпевненості в достовірності укладання не варто відправляти хворого додому. Необхідність ретельного огляду тазових вен також не викликає сумніву, і знову ж недостатній огляд клубових вен, злиття внутрішньої і зовнішньої клубових вен при наявності симптомів ілеофеморальном тромбозу не дозволяють флебологу бути впевненим у правильності амбулаторної тактики лікування.

У жінок з супутньою гінекологічною патологією огляд внутрішньої клубової вени необхідний для виключення такого небезпечного і підступного "інтерна тромбозу", іноді буває причиною тромбоемболії легеневої артерії навіть при відсутності клінічних ознак венозного тромбозу на нозі.

На підставі дослідження робиться висновок про можливість лікувати тромбоз амбулаторно. Якщо згода пацієнта отримано, призначаються низькомолекулярні гепарини в лікувальному дозуванні на підставі ваги, і в день відвідин лікаря і постановки діагнозу слід вже почати перші уколи.

Укол в підшкірну клітковину живота досить простий, але завжди краще, якщо лікар вам пояснить процес наочно, а ще краще довірити робити уколи самому доктору. Пояснивши регламент лікування, еластичної компресії призначається наступне відвідування через 5-7 доби. Незважаючи на амбулаторний режим, звичайно, пацієнту видається лікарняний лист.

Призначення пероральних (в таблетках) непрямих антикоагулянтів (варфарин, Кумадіна) може відбуватися як на 3 добу після початку уколів низькомолекулярних глобулінів, так і дещо пізніше, що залежить від переваги лікаря. Як правило, скасування низькомолекулярних глобулінів здійснюється при досягненні міжнародного нормалізованого співвідношення (мно) від 2 до 3 одиниць, або протромбінового індексу (ПТІ) від 40 до 60. Останній показник менш коректний, тому що нижче 30 одиниць він може взагалі не визначаться, і кожна одиниця після 35 дуже сильно змінює рівень згортання крові при табличному перекладі ПТІ в МНО. Вимірювання ПТІ - минуле століття медицини.

Починаючи з 80 років країни заходу перейшли на МНО показник. І хоча вимір його більш дорого і аналіз береться з вени - це вимушена і незручна необхідність перевірки системи згортання робиться для блага пацієнта.

Почавши пити непрямі антикоагулянти, пацієнт здає кров через 3 доби після початку їх прийому і далі за призначенням лікаря в перший тиждень до 3 разів, у другий тиждень до 2 разів, та надалі 1 раз на тиждень в перший місяць прийому. Надалі, а приймати непрямі антикоагулянти потрібно не менше 3 місяців кратність здачі крові - 1 раз на 2 тижні, при відпрацьованої дозі препарату.

Кратність узі дослідження вен наступна: при відсутності погіршення, наступне узі робиться через 1 тиждень після першого, потім ще через тиждень, і надалі за призначенням флеболога. Як правило, вже на другому скануванні видно динаміка тромбозу, і частіше вона позитивна для пацієнта. При відсутності динаміки або погіршенні, варто розглянути питання про госпіталізацію або дообстеження на предмет виключення онкопатології, адже відомо, що половина онкохворих помирає від тромбозів.

Процедура розчинення тромбів називається тромболізису. Тромболізис проводиться обов'язково судинним хірургом. У закупорений тромбом посудину вводиться катетер, через який надходить тромболітик (речовина, що розчиняє тромб) безпосередньо в тромб. На жаль ця процедура може викликати кровотечу, тому тромболіз призначають у рідкісних і важких випадках. Але в той же час, його значущим перевагою в порівнянні з іншими медикаментозними методами є можливість розчинення тромбів великих розмірів. Зокрема, проведення тромболізису ефективно при тромбозі вен системи верхньої порожнистої вен (вен верхніх кінцівок і шиї), який асоційований з більш високим ризиком розвитку тромбоемболії легеневої артерії, в порівнянні з тромбозом системи нижньої порожнистої вени.

Хірургічне лікування тромбозу глибоких вен

Хірургічне видалення тромбу рекомендується при важких формах тромбозу, коли існує ймовірність некрозу тканин. Процедура називається венозної тромболектоміей.

Кава-фільтри встановлюють у вені при флотірующіх тромбах. Імплантація кава-фільтра показана паціентамс протипоказаннями до застосування антикоагулянтів. Нижня порожниста вена є головним магістральним посудиною, за яким кров рухається від нижніх кінцівок, внутрішніх органів порожнини таза і черевної порожнини, до серця і легенів. Тому в разі неефективності медикаментозного лікування тромбозу Вам може бути рекомендована імплантація фільтра в нижню порожнисту вену для запобігання розвитку тромбоемболії (міграції шматочків тромбу по системі нижньої порожнистої вени). Фільтр в нижню порожнисту вену зазвичай вводиться через стегнову вену, але також може бути введений через систему верхньої порожнистої вени (вени шиї і верхніх кінцівок).

Профілактика тромбозу глибоких вен

Найбільша вірогідність розвитку тромбозу глибоких вен спостерігається після операцій і тривалої іммобілізації (дотримання постільного режиму). У цьому випадку можуть бути застосовані наступні профілактичні заходи:

• прийом препаратів, що розріджують кров (антикоагулянтів) до або безпосередньо після операції.
• застосування еластичних бинтів, що сприяють профілактиці порушення кровотоку в нижніх кінцівках.
• застосування пристроїв для компресії (надуваються регулярно "гольфи" або "шкарпетки", що допомагають регулювати венозний кровотік протягом періоду іммобілізації.
• по можливості рання активізація пацієнтів після хірургічних операцій і виконання комплексу вправ, що допомагає поліпшити тонус м'язів нижніх кінцівок і венозний кровотік.

Заходи профілактики тромбозу глибоких вен у здорових людей такі ж як і при профілактиці варикозного розширення вен. Застосування еластичної компресії допоможе зменшити біль і набряк, сприяє поліпшенню кровотоку.

* Різка зміна діяльності може призвести до тромбозу

Як показало дослідження, довгі години за кермом, щоб взяти участь у спортивному марафоні, а потім так само довгу подорож в машині назад може стати причиною тромбозу глибоких вен через різкої зміни рівня рухливості.

Прикладом можуть послужити історії Chris і Tammy Lifka з Чикаго - прекрасних бігунів, які перебувають у відмінній фізичній формі, які постраждали від тромбозу глибоких вен після закінчення чергових змагань.

Підвищений ризик тромбозу пояснюється це тим, що після фінішу напруга різко спадає, і ряд функцій організму, включаючи артеріальний тиск, також знижуються. Багатьом спортсменам знайоме відчуття вичавлений, яке вони відчувають після закінчення змагань. І саме нерухомість порушує нормальний кровотік, перетворюючи кров майже що в "гель". Годинники за кермом автомобіля незабаром після цього призводять до того, що кров застоюється у венах нижніх кінцівок.

Щоб уникнути тромбозу глибоких вен після спортивних заходів лікарі та вчені рекомендують: 1. пити достатньо рідини під час і після соревнованій- 2. продовжувати рухатися після закінчення соревнованія- 3. відкласти від'їзд хоча б на добу після соревнованій- 4. робити перерви на невелику розминку , коли доводиться подовгу вести машину.

Лікар терапевт Науменко О.М.