Стеноз хребтового каналу, остеофіти хребта

Стеноз хребетного каналу

- Це хроніческкій процес, що характеризується патологічним звуженням центрального хребетного каналу, латерального кишені або міжхребцевого отвору кістковими, хрящовими і мягкоткание структурами, з вторгненням їх у простору, займані нервовими корінцями і спинним мозком. Звуження хребетного каналу, що викликається грижами диска, які призводять до гострої компресії нервово-судинних структур до стенозу зазвичай не відноситься.

Стеноз хребетного каналу є захворюванням, включає поєднання звуження хребетного каналу згідно небудь комп'ютерної томографії (КТ), або магнітно-резонансної томографії (МРТ) або рентгенографії хребта (спондилографии) і характерних клінічних симптомів. При проведенні МРТ особам старше 60 років відзначено, що 21% з них мав рентгенологічні ознаки звуження хребетного каналу на поперековому рівні. Лише третина (33%) пред'являли характерні для стенозу скарги

Класифікація стенозів хребтового каналу

За анатомічним критеріям розрізняють

- центральний стеноз - Зменшення відстані від задньої поверхні тіла хребця до найближчої протилежної точки на дужці біля основи остистоговідростка (до 12 мм - відносний стеноз, 10 мм і менше - абсолютний) або площі хребетного каналу (до 100 мм - відносний стеноз, 75 мм і менше - абсолютний стеноз)
- латеральні стенози - Звуження корінцевого каналу і міжхребцевого отвору до 4 мм і менше

По етіології розрізняють

- вроджений або ідіопатичний стеноз- ахондроплазію
- набутий стеноз
- комбінований стеноз - будь-яке поєднання вродженого і набутого стенозу

Причини стенозу хребетного каналу

Хребетний канал утворений дужками і тілами хребців, а також щільними зв'язками, що з'єднують хребці один з одним. Між спинним мозком і стінками хребетного каналу розміщено простір, заповнене пухкої жирової клітковиною і спинномозковою рідиною. Наявність цього простору дозволяє організму компенсувати незначне звуження хребетного каналу без розвитку неврологічних ускладнень. Однак прогресуюче стенозірованіе хребтового каналу неминуче призводить до компресії спинного мозку і (або) нервових корінців, що супроводжується появою неврологічної симптоматики.

Стеноз хребетного каналу найчастіше відзначається на поперековому рівні. Звуження просвіту хребетного каналу може бути обумовлено розвитком грижі міжхребцевого диска, пухлини, травматичним пошкодженням, потовщенням жовтої зв'язки, артрозом фасеточних суглобів, зростанням остеофитов, протрузією дисків, спондилолистезом і деякими іншими причинами.

Природжений стеноз обумовлений анатомічними особливостями будови хребта у людини і проявляється:

- укороченням дуги хребців
- ахондроплазією (збільшення товщини дуги хребця, вкорочення ніжки і зменшення висоти тіла хребця)
- хрящової і фіброзної діастематоміелія

У цьому випадку симптоми стенозу хребетного каналу з'являються в більш молодому віці.

Причини виникнення придбаного стенозу різні. Основними є:

- деформуючий спондилоартроз з гіпертрофією міжхребцевих суглобів, освітою крайових остеофитов
- оссифицированная грижі міжхребцевих дисків
- гіпертрофія і осифікація жовтої зв'язки
- хвороба Форестьє (дифузний ідіопатичний гиперостоз ревматоидной природи)
- хвороба Бехтерева
- спондилолістез дегенеративно-дистрофічного генезу
- ятрогенний стеноз - утворення субарахноїдальних спайок і / або післяопераційних рубців
- «Сталевий стеноз» - впровадження металевих конструкцій в просвіт хребтового або радикулярного каналу

Центральний стеноз виникає за рахунок патологічних процесів в анатомічних структурах формують хребетний канал (зокрема міжхребцевих дисках, міжхребцевих суглобах, жовтої зв'язці, задньої поздовжньої зв'язці), в якому містяться спинномозкової мішок з включеними до нього нервовими корінцями.

Латеральний стеноз може виникати в одній або декількох з трьох анатомічних зон: зоні входу (латеральному рецессуса), середній зоні і зоні виходу (міжхребцевому отворі).

Латеральний рецессуса обмежений:

- ззаду - верхнім суглобовим відростком хребця
- медіально - мішком твердої мозкової оболонки
- латерально - ніжкою хребця
- каудально - тілом хребця
- рострально - міжхребцевим диском

У нормі висота латерального рецессуса становить 5 мм. Зменшення його розміру до 3-4 мм визначається як стеноз. У більшості випадків стеноз латерального рецессуса викликається або гіпертрофією верхнього суглобового відростка хребця або заднелатеральной грижею міжхребцевого диска.

Середня зона обмежена:

- ззаду - міжхребцевим суглобом
- зверху - ніжкою хребця
- спереду - тілом хребця
- медіально - власне хребетним каналом.

Звуження середньої зони і відповідно компресія корінця можуть виникати при сподилолістезі і ротаційних деформаціях.

Міжхребцевий отвір обмежена

- зверху і знизу - ніжками сусідніх хребців
- спереду - тілами сусідніх хребців і знаходяться між ними міжхребцевим диском
- ззаду - міжхребцевим суглобом і латеральної частиною жовтої зв'язки

У нормі висота міжхребцевого отвору становить 20-30 мм, ширина 8-10 мм, площа від 40 до 160 мм . Зниженні висоти міжхребцевого отвору менше 15 мм трактується як його стеноз (в поєднанні з клінічними ознаками ураження нервового корінця)

Стеноз міжхребцевого отвору частіше зустрічається в нижньому поперековому відділі, інгда зустрічається стеноз хребтового каналу в шийному чи грудному відділі хребта.

Патогенез стенозу хребетного каналу

Патофізіологічні механізми, що викликають розвиток характерних скарг, обумовлені поєднанням трьох груп факторів - підвищення епідурального тиску, асептичного запалення та ішемії.

Виникнення кожного з них обумовлено хронічним здавленням нервово-судинних структур хребетного каналу.

За рахунок хронічної компресії виникає невідповідність кровотоку до нервових структурам хребетного каналу. Рівень надходить крові знижується і відповідно виникає ішемія нервового корінця (при латеральному стенозі) і кінського хвоста (cauda equina) (при центральному). При комбінованому стенозі спостерігається поєднання ішемії як кінського хвоста так і нервового корінця. Відзначено, що явища ішемії викликають процеси деміедінізаціі, освіта спайок між м'якою і арахноидальной мозковими оболонками, розвиток інтерстиціального фіброзу і рубцево-спайкового епідуриту Потреба в кисні зростає при посиленні біохімічних процесів. Цим пояснюється той факт, що скарги на болі в спині і / або ногах, слабкість при стенозі хребетного каналу виникають при ходьбі.

Невідповідність обсягу нервово-судинних структур обсягом хребетного каналу викликає підвищення епідурального тиску як наслідок викликає виникнення запального процесу. Епідуральний тиск підвищується при ходьбі, що викликає продукцію ектопічних нервових імпульсів і проявляється виникненням больових відчуттів.

Особливістю патогенезу хребетного каналу є залежність його обсягу від положення тіла. Коли людина присідає, поперековий лордоз випрямляється або кіфозіруется, суглобові відростки розходяться, збільшується просвіт міжхребцевого отвору, звільняючи здавлені кровоносні судини, що призводить до відновлення нормального кровотоку, а значить, і харчування ішемізованих невральних елементів. При згинанні висота міжхребцевого отвору збільшується на 12%, при розгинанні зменшується на 15%. Цим пояснюється характерна скарга, яка складається в регресі болю аж до повного зникнення при присадці, нагинанні. Більше того, на підставі цього симптому проводять диференціальну діагностику між нейрогенної (при стенозі хребетного каналу) і судинної переміжною кульгавістю. Так, при нейрогенної переміжної кульгавості на відміну від судинної людина може досить довго працювати на велотренажері, не відчувають скарг при тривалому водінні автомобіля.

Стеноз хребетного каналу як наслідок остеохондрозу

Найбільш часто набутий стеноз хребетного каналу є останньою четвертий стадією остеохондрозу хребта. Її виникнення характеризується тим, що на тлі нестабільності хребетно-рухового сегмента (третій стадія остеохондрозу) розвиваються компенсаторні процеси спрямовані на його стабілізацію. До них відносяться розростання кісткової тканини у вигляді остеофитов, артроз міжхребцевих суглобів. Міжхребцеві суглоби обмежують як хребетний канал, так і зони входу нервового корінця, проміжну зону і міжхребцевий отвір. Відповідно розростання міжхребцевих суглобів призводить до звуження вищевказаних анатомічних утворень і відповідно до розвитку стенозу.

Симптоми стенозу хребетного каналу

Звуження хребетного каналу призводить до компресії і подразнення нервових корінців. Це може стати причиною болю і порушення функції нервів. При стенозі зменшується доставка кисню і поживних речовин до спинного мозку. Під час фізичної активності, наприклад ходьби або бігу, нервові клітини спинного мозку потребують підвищеної доставці кисню і поживних речовин. Однак при стенозі хребетного каналу цього не відбувається, так як об'ємна швидкість кровотоку не може зростати пропорційно потреби нервових клітин у зв'язку з підвищеним внутрішньотканинним тиском в хребетному каналі, яскравому здавлювання кровоносних судин. Ішемія спинного мозку призводить до виникнення болю і слабкості в кінцівках.

Найбільш часто при стенозі хребетного каналу пацієнти скаржаться на болі, важкість і слабкість в ногах і поперекової області, що виникають при ходьбі або тривалому стоянні. Після відпочинку ці симптоми, як правило, зникають. Даний сімпатокомплексом отримав назву нейрогенної переміжної кульгавості, за аналогією з переміжною кульгавістю при судинних захворюваннях нижніх кінцівок.

При дослідженні групи хворих зі стенозом хребетного каналу на поперековому рівні відзначено, що провідними скаргами є:

- біль у спині та попереку - люмбалгія (95%)
- синдром нейрогенної переміжної кульгавості (91%)
- радикулярная біль в одній або двох ногах (71%)
- Симптоми натягу (Лассега, Вассермана та ін.) 75%
- слабкість в одній або двох ногах (33%)
- Порушення чутливості в ногах 63%
- Парези в ногах 59%
- Ішіалгія (біль у нозі) 54%
- Гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок 43%
- Порушення чутливості в аногенітальний зоні 21%
- Крамп литкових м'язів 20%
- Порушення функції тазових органів 14%

У хворих, які відзначали поєднання болю в нозі і попереку 70% відзначали однакову інтенсивність болю в нозі і попереку, у 25% переважала біль у ногах. У 58% випадків біль малася на одній нозі і в 42% вона була двосторонньою. У більшості хворих відзначалася радикулопатія декількох нервових корінців. В основному біль при стенозі хребетного каналу поширюється в дерматомах L5 (91%) і SI (63%), рідше в дерматомах L1-L4 (28%).

Нейрогенная переміжна кульгавість є патогномонічним симптомом стенозу хребетного каналу, що дозволяє ще до проведення додаткових методів обстеження припустити наявність стенозу хребетного каналу. Для неї характерна поява болю при ходьбі, яка регресує при присадці небудь наклонении тулуба вперед. Після цього людина знову може пройти певну дистанцію до появи хворобливих відчуттів. У положенні сидячи хворий може виконувати будь-яку роботу (велотренажер, водіння автомобіля) без виникнення болю. Інтенсивність нейрогенної переміжної кульгавості оценіваается у відстані (метрах), яке може пройти людина до появи болю.

Діагностика стенозу хребетного каналу

Діагноз стенозу хребетного каналу може бути встановлений на підставі поєднання клінічних скарг і звуження просвіту хребетного каналу відповідно даним додаткових методів дослідження.

Звуження хребетного каналу (переднезадний розмір менше 12 мм) може бути виявлено згідно магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної томографії та рентгенографії (спондилографии) попереково-крижового відділу хребта.

Рентгенографія - це безболісний метод дослідження, що дозволяє візуалізувати кісткові утворення за допомогою рентгенівських променів. При стенозі хребетного каналу, обумовленого дегенеративними змінами, при рентгенологічному дослідженні можуть бути виявлені такі симптоми як зменшення висоти міжхребцевої щілини, остеофіти, гіпертрофія фасеточних суглобів, нестабільність хребетно-рухового сегмента при проведенні функціональних проб (згинання та розгинання). Рентгегнографія дозволяє виявити також переломи хребта, пухлини хребців, деякі інфекційні ураження хребта. Однак при цьому методі дослідження не візуалізуються м'які тканини, тому для точного діагнозу необхідне проведення магнітно-резонансної томографії.

Магнітно-резонансна томографія - це безболісний, абсолютно безпечний метод дослідження, заснований на використанні радіо-магнітних хвиль для отримання зображення внутрішньої будови тіла. При МРТ зображення представлене у вигляді серії поздовжніх і поперечних зрізів. При цьому методі дослідження легко діагностуються будь патологічні зміни м'яких тканин, у тому числі спинного мозку і нервів. За допомогою МРТ можна також виявити дегенеративні зміни міжхребцевих дисків, гіпертрофію фасеточних суглобів, стеноз хребтового каналу, грижу диска.

При комп'ютерній томографії дослідження проводиться за допомогою рентгенівських променів, а інформаційні дані обробляються за допомогою комп'ютера. Зображення виходять представленими у вигляді серії зрізів, так само як при МРТ. Дане дослідження є оптимальним для виявлення таких станів як гіпертрофія фасеточних суглобів, кісткових шпор, дегенеративних змін кісткової тканини. Для полегшення візуалізації м'яких тканин комп'ютерна томографія часто комбінується з мієлограма.

Лікування стенозу хребетного каналу

Лікування стенозу хребетного каналу може бути консервативним і оперативним.

Консервативне лікування стенозу хребетного каналу

Консервативне лікування включає в себе призначення анталгічних, судинних, протизапальних препаратів. При помірно виражених симптомах стенозу хребетного каналу ефективно консервативне лікування, яке включає в себе медикаментозну терапію, фізіотерапію, масаж, а також епідуральний введення стероїдів. Останній метод полягає у введенні розчинів глюкокортикоїдних гормонів (кеналог, дипроспан) в перидуральне простір в області стенозирования хребетного каналу. Ефект глюкокортикоїдів заснований на зменшенні больового синдрому за рахунок зменшення запалення і місцевого набряку в області компресії нервових структур. Часто глюкокортикоїдних гормони використовуються в поєднанні з місцевими анестетиками, які швидко знімають біль, проте діють досить короткочасно. Навпаки, ефект глюкокортикоїдних гормонів розвивається досить повільно, а тривалість дії становить 2-4 тижні. Епідуральний введення стероїдів виявляється ефективним тільки у 50% пацієнтів. У той же час при цьому методі лікування можуть виникати ускладнення, тому він використовується лише при неефективності інших методів консервативної терапії.

Консервативне лікування стенозу хребетного каналу є недостатньо ефективним у лікуванні стенозу хребетного каналу, оскільки призводить до поліпшення самопочуття тільки у 32-45% хворих.

Хірургічне лікування стенозу хребетного каналу

Хірургічне лікування стенозу хребетного каналу має ряд особливостей.
По-перше є кілька типів операцій застосовуваних при стенозі.

До них відносяться:

• декомпрессивная ламінектомій
• установка стабілізуючих систем
• установка систем межостістой фіксації

По-друге стеноз хребетного каналу часто поєднується з іншими видами патології хребта, такими як нестабільність та грижі міжхребцевих дисків.

Декомпрессивная ламінектомій

Декомпрессивная ламінектомій включає в себе резекцію структур, які призводять до здавлення нервового корінця і / або кінського хвоста (cauda equina) заднім доступом, а саме остистоговідростка. дуг хребців, жовтої зв'язки, міжхребцевих суглобів.

В історичному аспекті декомпрессивная ламінектомій була першим типом операцій, що застосовуються для лікування стенозу хребетного каналу.

У той же час проведення декомпресивної ламінектомії має цілий ряд недоліків, які призводять до її недостатньої ефективності. Так внаслідок даної операції відбувається видалення тих структур, які формують третій опорну колону хребта по Денису або другу опорну колону позвночніка по Holdsworth. Результатом у великій кількості випадків стає розвиток нестабільності хребта, що призводить до незадовільних результатів лікування, синдрому невдало оперованого хребта. Різні джерела вказують на 13-43% ризик розвитку нестабільності після проведення декомпресивної ламінектомії. Так, провівши аналіз свого клінічного матеріалу, накопиченого протягом 27 років, піонер вивчення стенозу хребетного каналу Хенк Вербіст зазначив, що кількість відмінних і добрих результатів після проведення декомпресивної ламінектомії становить 68%. В іншому дослідженні було зроблене опитування 119 хворих зі стенозом хребетного каналу, оперованих методом декомпресивної ламінектомії, і середнім катамнезом в 4,6 року. 37% хворих оцінювали свій стан після операції як «значно краще», 29% - «дещо краще», 17% - «без змін», 5% - «дещо гірше», 12% - «значно гірше». Також було відзначено, що кількість незадовільних результатів зростає з плином часу. Недостатня ефективність декомпресивної ламінектомії, внаслідок розвитку нестабільності хребта, призвела до її доповненню у багатьох випадках стабілізуючими операціями.

Стабілізуючі операції при стенозі хребетного каналу

Прихильники фіксації хребта після ламінектомії посилаються на біомеханічні дані. Виявлено, що ламінектомій призводить до збільшення обсягу руху при флексії на 16% (Рlt; 0.05), екстензіі на 14% (Рlt; 0.04) аксіальної ротації на 23% (Рlt; 0.03). При флексії натяг фіброзного кільця диска після інтерламінарним декомпресії збільшується на 20%, а після ламінектомії на 130%.

Доповнення декомпресивної ламінектомії системами стабілізації (передніми або задніми) значно поліпшило результати хірургічного лікування стенозу хребетного каналу.

У той же час застосування стабілізуючих систем не позбавлене недоліків. Крім можливих ускладнень, під час їх встановлення, виникають порушення біомеханіки сусідніх зі стабілізованості хребетно-рухових сегментів, які проявляються їх гіпермобільністю [26]. Це в свою чергу призводить до розвитку, так званої «хвороби суміжного рівня». Вона включає в себе розвиток спондилолістезу, стенозу хребетного каналу, переломів, сколіозу.

Недостатня ефективність декомпресивної ламінектомії за рахунок розвитку нестабільності хребта, розвиток «хвороби суміжного рівня» при доповненні декомпресії установкою стабілізуючих систем призвело до пошуку альтернативних методів хірургічного лікування стенозу хребетного каналу.

Системи межостістой фіксації

Концепція динамічної динамічної стабілізації грунтуватися на тому, що пусковим механізмом стенозу хребетного каналу є зменшення висоти міжхребцевого диска внаслідок дегенеративних змін, що в свою чергу, обумовлює перерозподіл осьового навантаження з передніх опорних стовпів (по Денису) на задні (до 70%). Використання динамічної межостістой фіксації забезпечує зниження навантаження на задні опорні стовпи і розширення площі хребетного каналу, що сприяє зменшенню або зникненню люмбалгіческого синдрому, обумовленого фасет-синдромом.

Техніка установки систем межостістой динамічної фіксації полягає в проведенні задньої декомпресії (системи Cophlex, DIAM, WALLIS), з подальшою установкою в міжостистими проміжок імплантатів, які з одного боку відновлюють задню опорну колону (по Денису) хребта, а з іншого зберігають можливість згинання та розгинання як в оперованому так і в суміжних хребетно-рухових сегментах.

Ефективність оперативних втручань з приводу стенозу хребетного каналу, в яких поєднані мікрохірургічна декомпресія і динамічна межостистая стабілізація, становить 87%, вони дозволяють значно скоротити терміни відновлення працездатності.

Особливістю систем межостістой динамічної фіксації є можливість здійснення як згинання, так і розгинання в хребетно-руховому сегменті, що запобігає розвитку у хворих «хвороби суміжних рівнів».

При установці імплантатів в міжостистими проміжок також зменшується навантаження на міжхребцеві суглоби, відбувається аксіальна декомпресія еорешков внаслідок збільшення висоти міжхребцевих отворів. Зменшення навантаження на суглоби сприяє релаксації зв'язкового апарату.

Протипоказанням до застосування межостістой динамічної стабілізації є нестабільність в хребетно-руховому сегменті. Оскільки вони стабілізують лише задні опорні стовпи (по Денису), то їх лікувальний ефект при даній патології виявляється недостатнім.

На даний момент в медицині використовуються наступні системи межостістой динамічної фіксації - Coflex (Co-promotes flexion) - синонім U-імплантат, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously placed), X-Stop (eXtension Stop), In-Space і Aperius.

Особливості хірургічного лікування стенозу сполучається з нестабільністю

При поєднанні стенозу хребетного каналу з нестабільністю хребта застосування лише декомпресії або систем межостістой динамічної фіксації неприйнятно, тому що викличе наростання нестабільності і погіршення самопочуття хворого.

При нестабільності в поєднанні зі стенозом хребетного каналу методом вибору є застосування стабілізуючих систем (як передніх, так і задніх)

Особливості хірургічного лікування стенозу хребетного каналу в поєднанні з міжхребцевими грижами

Звуження хребетного каналу призводить до того, що поява навіть невеликий за розмірами протрузії міжхребцевого диска переводячи стан субкомпенсації в декомпенсації. Різке наростання клінічних проявів, викликаних грижею міжхребцевих дисків свідчить про поєднанні її з звуженням хребетного каналу.

Дане поєднання вимагає проведення мікродискектомії, особливістю якої є широка резекція кісткових структур (міжхребцевого суглоба, полудугі хребця) викликають звуження хребетного каналу.

У період реабілітації використовується фізіотерапія і рефлексотерапія.