Нейрорентгенологіческіе методи дослідження

Якою б досконалою не була топическая діагностика захворювань нервової системи, яким би величезним досвідом не володів клініцист, анатомічна верифікація діагнозу бажана, а часто необхідна. Для вибору лікування, особливо якщо мова йде про нейрохірургічної операції, необхідні чіткі уявлення про характер, точної локалізації та розмірах патологічного процесу, його ставленні до оточуючих мозковим структурам та ін. Відповіді на ці питання дають рентгеноконтрастні методи дослідження, що забезпечують візуалізацію патологічного процесу. Деякі з цих методів дослідження, наприклад пневмоенцефалографія і вентрикулографія з повітрям, які з'явилися на початку XX століття, тепер практично не застосовуються, поступившись місцем більш інформативним і безпечним методам, таким як комп'ютерна та МР-томографія головного і спинного мозку.

Краніографія.

Череп має складну анатомічну будову, тому, крім оглядових знімків в прямій і бічній проекціях, роблять спеціальні прицільні знімки. Краніографія дозволяє розпізнавати вроджені та набуті деформації черепа, травматичні ушкодження кісток, первинні та вторинні пухлинні процеси, деякі запальні зміни, фіброзну дисплазію, прояви ряду ендокринних захворювань та інших уражень. При краниографии виявляються внутрішньочерепні фізіологічні і патологічні звапніння, що дозволяють по їх зміщення визначити бік розташування полушарного об'ємного процесу.

Для топічної діагностики має значення виявлення на рентгенограмах місцевих змін кістки, зумовлених впливом внутрішньочерепного патологічного процесу (гіперостози, узури, посилений розвиток судинних борозен і т.д.). Типові локальні зміни турецького сідла при пухлинах гіпофіза, розширення внутрішнього слухового проходу при невриномах VIII черепного нерва, розширення і зміна країв отвору зорового нерва при гліома та ін.

При рентгенологічному дослідженні можна виявити загальні ознаки гідроцефалії: зміна форми черепа, збільшення його розмірів, сплощення підстави, посилення судинного малюнка кісток склепіння. Виявляються загальні зміни черепа, обумовлені тривалим підвищенням внутрішньочерепного тиску: вторинні зміни турецького сідла, вкорочення і порозность його спинки, порозность передніх і задніх нахилених відростків, розширення входу в сідло і поглиблення дна, зміна структури кісток склепіння у вигляді так званих пальцевих вдавлений, розбіжності незарощення черепних швів.

Спондилографія.

Рентгенологічне дослідження хребта зазвичай проводиться в бічний і прямий проекціях. При необхідності роблять прицільні рентгенограми і знімки в спеціальних проекціях. Спондилографія дозволяє виявити патологічні викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, ротація по осі), аномалії розвитку хребців. Вона є основним методом діагностики травматичних ушкоджень хребта, неспецифічних і специфічних (туберкульоз) його поразок.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити різні прояви вертебрального остеохондрозу: звуження міжхребцевих просторів, зміна тіл хребців, зад-ньобічні остеофіти, унковертебральний артроз та ін. При цьому має значення встановлення розмірів хребетного каналу, особливо його сагітального діаметру. Можливі виявлення нестабільності хребетного сегмента, зміщення хребців (спондилолістез).

Спондилографія дозволяє виявити зміни при пухлинах спинного мозку і його корінців: розширення міжхребцевих отворів при невриномах спинномозкових корінців, деструкцію дужок хребців при екстрамедулярних пухлинах, локальне розширення хребетного каналу. Виявляється також деструкція тіл хребців при метастатичних пухлинах.

Рентгеноконтрастне дослідження лікворних шляхів. Контрастні речовини, що застосовуються при рентгенологічному дослідженні лікворних просторів головного і спинного мозку, можуть бути різні. Водорозчинні речовини (конпей, димер-ікс, Аміпак), легко змішуючись з цереброспинальной рідиною, дають гарне контрастування (як би зліпки шлуночків мозку і підпавутинного простору), однак при цьому не завжди чітко може виявлятися рівень оклюзії. Для цих цілей краще користуватися важкими контрастними речовинами, відносна щільність яких більше 1,0 (майоділ, йодфенділат).

Для контрастування лікворних шляхів можна використовувати гази - повітря, кисень, гелій.

Вентрикулографія.

Рентгеноконтрастне дослідження шлуночків мозку застосовується в основному в диференціальної діагностики оклюзійної і відкритою (сполученої) гідроцефалії. Дослідження починається з пункції переднього або заднього рогу бічного шлуночка. При вентрикулографії з майоділом пункцію переднього рогу бічного шлуночка виробляють в положенні хворого лежачи, а вводять контрастну речовину (1,5-2,0 мл) в положенні сидячи- голова трохи нахилена вперед і в протилежну сторону. При відсутності блокади лікворних шляхів важке контрастне речовина проникає через міжшлуночкової отвори в III шлуночок, водопровід середнього мозку, IV шлуночок, велику цистерну і хребетний канал. Наявність перешкоди створює затримку контрастної речовини, яка визначається на рентгенограмах черепа, виконаних у двох проекціях. Вентрикулографія не повинна проводитися при пухлинах, гематомах, абсцесах, паразитарних кістах півкуль великого мозку, так як вона значно погіршує стан хворих, даючи мізерну інформацію.

Пневмоенцефалографія.

Рентгенологічне дослідження шлуночків мозку і підпавутинного простору за допомогою введення повітря в субарахноїдальний простір в положенні хворого сидячи через поперековий прокол. Виконання цієї процедури можливе двома методами, що значно відрізняються один від одного: з виведенням і без виведення цереброспінальної рідини. При пневмоенцефалографія першим способом, намагаючись досягти хорошого заповнення шлуночків мозку і підпавутинного простору, вводять велику кількість повітря (до 60-80 мл і більше) і, щоб не викликати значного підвищення внутрішньочерепного тиску, паралельно виводять цереброспінальну рідину. При пневмоенцефалографія без виведення цереброспінальної рідини повітря вводиться в невеликій кількості (не перевищує 20-25 мл) уповільнена і строго направлено в область передбачуваної локалізації патологічного процесу. Якщо виникає необхідність введення повітря в подпаутинном простору основи мозку (у цистерни), то під час маніпуляції голову хворого максимально закидають назад. Оглядову рентгенографію і томографію черепа у двох проекціях виконують в положенні хворого сидячи. Цей метод називається відповідно пневмоцістернографія. Хоча вентрікуло- і пневмоенцефалографія дозволяють уточнити характер і локалізацію ряду патологічних процесів (пухлин, наслідків черепно-мозкової травми, судинних і запальних захворювань), останнім часом вони практично не застосовуються, оскільки є інвазивними і поступаються за своєю інформативності комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії .

Мієлографія.

Введення контрастної речовини в подпаутинное простір спинного мозку з подальшою рентгенографією хребта дає можливість уточнити характер і локалізацію патологічного процесу. Мієлографія показана при пухлинах спинного мозку, грижах міжхребцевих дисків, хронічних спінальних арахноидитах та інших патологічних процесах, що обмежують просвіт хребетного каналу.

Розрізняють мієлографію висхідну і спадну залежно від виду і відносної щільності контрастної речовини. При низхідній мієлографії з введенням майоділа у велику цистерну виробляють субокціпітальное пункцію, витягають 2-3 мл цереброспінальної рідини і вводять рівну кількість майоділа. Рентгенологічне дослідження виробляють в положенні хворого сидячи або лежачи на столі з піднятим головним кінцем. При блоці підпавутинного простору спинного мозку контраст зупиняється над патологічним вогнищем (симптом «наїзника»).

При висхідній мієлографії контрастну речовину вводять через поперековий прокол. Рентгенологічне дослідження, хребта виконують при опущеному головному кінці столу. При цьому може бути виявлена нижня межа перешкоди ліквороток.

В якості контрастної речовини може використовуватися повітря (пневмомієлографії) і радіоактивний інертний газ - ксенон (ізотопна мієлографія). В останньому випадку поширення ксенону в субарахноїдальномупросторі визначається за допомогою високочутливого радіосцінтілляціонного лічильника.

При наявності магнітно-резонансної томографії показання для мієлографії обмежені.

Рентгеноконтрастне дослідження кровоносних судин.

Церебральна ангіографія.

Контрастна речовина вводять в магістральні судини голови і роблять найшвидшу серійну рентгенівську зйомку на апаратах спеціальної конструкції. Ангіографічні методи можна умовно поділити на прямі, при яких проводиться пункція сонної або хребетної артерії, і катетеризаційна, коли контрастна речовина вводиться в магістральні судини голови шляхом їх катетеризації через стегнову, пахвову або плечову артерії. Церебральна ангіографія дозволяє уточнити характер і локалізацію патологічного процесу і застосовується в діагностиці пухлин головного мозку, вад розвитку судинної системи (аневризми артеріальні і артеріовенозні, артеріовенозні соустя), деяких форм інсульту для уточнення показань до хірургічного втручання, а також для контролю результатів ряду хірургічних втручань.

Ангіографія важлива для дослідження колатерального кровопостачання і визначення швидкості мозкового кровотоку. Виділяють артеріальну, капілярну і венозну фази проходження контрастної речовини по судинах мозку. У нормі контраст покидає судинне русло мозку за 8-9 с, проте при різкому підвищенні внутрішньочерепного тиску, обумовленому пухлиною, гематомою, гідроцефалією, набряком мозку, час мозкового кровообігу може подовжуватися до 15-20 с. При крайньому ступені внутрішньочерепної гіпертензії і смерті мозку спостерігається зупинка мозкового кровообігу - контрастна речовина не надходить у судини мозку. Прискорення мозкового кровотоку відзначається при артеріовенозних аневризмах і соустя.

Спинальная ангіографія.

Спинальная ангіографія виконується також шляхом катетеризації артерій, кровоснабжаюшіх спинний мозок на різних рівнях. Необхідність в проведенні цього складного і трудомісткого дослідження виникає при підозрі на артериовенозную мальформацію спинного мозку і при деяких спінальних пухлинах.

всяке променеве дослідження повинне бути виправдане, тобто проводити його слід за суворими показаннями. Головним аргументом повинна стати необхідність отримання важливої діагностичної інформації. При однаковій інформативності перевагу потрібно віддавати тим дослідженням, які не пов'язані з опроміненням пацієнта або супроводжуються меншим опроміненням. З особливою обережністю підходять до перевірочним (профілактичним) променевим дослідженням. Перевірочні рентгенологічні дослідження не проводять вагітним та дітям до 14 років. Рентгенологічні дослідження, пов'язані з опроміненням статевих органів (дослідження кишечника, нирок, поперекового відділу хребта, тазу і ін.), Жінкам у дітородному віці рекомендується проводити протягом першого тижня після менструації. Обмеження використання рентгенологічних досліджень під час вагітності пов'язано з потенційним ризиком негативного впливу додаткової радіації на розвиток плоду. Хоча переважна більшість медичних процедур, що використовують рентгенівські промені, не піддають розвивається дитини критичного опроміненню і значимого ризику, в деяких випадках може існувати невелика ймовірність негативного впливу рентгенівської радіації на плід. Ризик проведення рентгенівського обстеження залежить від терміну вагітності і типу проведеної процедури. При дослідженнях голови, кінцівок, грудної клітки з використанням спеціальних захисних фартухів для вагітної жінки, як правило, дитина не піддається прямому впливу променів і, отже, процедура обстеження для нього практично безпечна. Тільки в рідкісних випадках, під час вагітності виникає необхідність провести рентгенологічне обстеження області живота або тазу, проте навіть у такій ситуації лікар може призначити особливий вид обстеження або, по можливості, обмежити кількість обстежень та область опромінення. У зв'язку з тим, що переважна кількість рентгенологічних обстежень у вагітних жінок проводиться за життєвими показаннями (необхідність виключення пневмонії або туберкульозу) ризик проведення даних досліджень для матері і майбутньої дитини завжди незрівнянно нижча можливої шкоди, що може принести їм відмова від обстеження. Процедури з використанням звичайного рентгенівського випромінювання (звичайний рентген, флюорографія, комп'ютерна томографія) безпечні для годуючих матерів. Рентгенівські промені не впливають на склад грудного молока. У разі годуючих матерів певну небезпеку представляють лише рентгенівські обстеження, які передбачають запровадження радіоактивних речовин. Перед таким обстеженням годуючим матерям необхідно повідомити лікарям про лактації, так як деякі препарати можуть потрапити в молоко. Для того, щоб уникнути впливу радіоактивних речовин на організм дитини, лікарі, швидше за все, порадять матері на короткий час перервати годування, залежно від типу і кількості використовуваного радіоактивної речовини. Як і у випадку вагітних жінок, рентгенологічне обстеження дітей проводиться за життєвими показаннями і його ризик практично завжди нижче можливого ризику хвороби, з приводу якої проводиться обстеження.