Міеліти

Мієліт - це інфекційне ураження спинного мозку. 

Причини мієлітів

Міеліти ділять на первинні та вторинні. До первинних належать захворювання, що викликаються різними нейротропними вірусами (Коксакі, ECHO, сказу та ін.). Вторинні міеліти виникають при ряді загальних інфекцій - тифах, бруцельозі, кору, сифілісі. Інфекційний збудник, потрапляючи в спинний мозок гематогенним або контактним шляхом, викликає місцевий запальний процес, що супроводжується порушенням кровообігу і розвитком перифокального набряку.

У випадках появи ознак миелита при травматичних, судинних та токсичних ураженнях спинного мозку правильніше говорити про міелітіческім синдромі.

Симптоми миелита

Захворюванню може передувати короткочасна продрома із загальним нездужанням, слабкістю, м'язово-суглобовими болями. Зазвичай перед ураженням спинного мозку відзначаються підйом температури тіла, поява радікулоневрітіческого больового синдрому, короткочасні труднощі сечовипускання. Досить типові також парестезії в кінцівках. Синдром спинального ураження може виникнути гостро, інсультообразно або наростати поступово протягом 1 - 3 днів. Гостре поперечне ураження спинного мозку супроводжується розвитком спинального шоку (діашіз) з пригніченням рефлекторної діяльності нижче осередку ураження. У зв'язку з цим протягом декількох днів, а іноді й тижнів відзначаються м'язова гіпотонія, сухожильная арефлексія, відсутність патологічних рефлексів і спінальних автоматизмів. Лише в подальшому в паралізованих кінцівках з'являється справжня спастичність. При більш високій локалізації вогнища ознаки спинального шоку виражені чіткіше і спостерігаються більш тривалий час.

Клінічна картина миелита залежить від гостроти розвитку процесу, а також від локалізації вогнища і поширеності ураження як по поперечнику, так і по довжині спинного мозку. Причому в перші 2-3 тижнів захворювання при набряку і компресії спинного мозку виникає картина повного поперечного ураження і лише в подальшому виявляються справжні розміри процесу. Найбільш часті міеліти з локалізацією вогнища в грудних сегментах спинного мозку.

Симптоми мієлітів складаються з сегментарних і провідникових порушень. Парези і паралічі бувають периферичного або центрального генезу (з м'язовою гіпертонією спастичного типу, високими сухожильними рефлексами, розширенням рефлексогенних зон, клонусамі стоп). Розгинальні патологічні рефлекси на ногах (рефлекси Бабинського, Оппенгейма, Шеффера та ін.) З'являються в перші дні захворювання, а згинальні (рефлекс Россолімо) - через 10-14 днів. Зазвичай, особливо при осередках, розташованих в шийних і грудних сегментах спинного мозку, чітко виражені захисні рефлекси, на базі яких в подальшому формуються контрактури. Порушення чутливості при поперечних міеліта мають провідниковий характер, причому випадають всі види чутливості. Верхня межа розладів чутливості розташована на 1-2 сегмента нижче верхньої межі спинального вогнища. У зоні порушень чутливості зникають шкірні рефлекси. У перші дні захворювання зазвичай відзначається затримка сечовипускання і дефекації. Тільки при попереково-крижової локалізації міелітіческім вогнища відбувається периферичний парез сфінктерів з істинним нетриманням сечі і калу. У випадках збереження еластичності шийки сечового міхура виникає парадоксальне сечовиділення. Надалі при центральних порушеннях сечовипускання і дефекація здійснюються автоматично. Накопичення в сечовому міхурі залишкової сечі створює постійну загрозу уросептіческіх ускладнень. При поперечному мієліті більшою чи меншою мірою виражені трофічні порушення у вигляді пролежнів, які можуть вдруге інфікуватися і бути причиною розвитку сепсису та інтоксикації.

Якщо запальний осередок захоплює весь поперечник спинного мозку, то спинальні симптоми виражені значно менше. При ураженні половини спинного мозку розвивається синдром Броун-Секара з парезами і порушенням глибокої і частково тактильної чутливості на стороні вогнища і випаданням больовий і температурної чутливості на протилежній стороні. За наявності декількох вогнищ діагностується дисемінований мієліт, при поєднанні спінальної патології з церебральною - енцефаломієліт, при одночасному ураженні спинного мозку і спинномозкових корінців і нервів - міелополірадікулоневріт. В останньому випадку симптоми спинального поразки виявляються лише в міру спадання полірадикулоневритична компонента.

У перебігу мієлітів виділяють кілька періодів. Гострий період миелита характеризується наростанням симптомів і триває від декількох днів до 2-3 тижнів. Ранній відновний період починається з моменту стабілізації симптомів. Його тривалість зазвичай 5-6 міс. У цей час відзначається регрес неврологічної патології, іноді досить інтенсивний. Сприятливими прогностичними ознаками в цьому періоді є закриття пролежнів і відновлення функцій тазових органів. Далі йдуть пізній відновний період і період залишкових явищ.

Інфекційний мієліт слід відрізняти від рецидивуючого енцефаломієліту і розсіяного склерозу. Для останніх характерні не тільки симптоми спинального поразки, але і симптоми ураження головного мозку, а часто і зорових нервів, швидке відновлення і рецидивуючий перебіг.

Диференціальна діагностика миелита та спінальної пухлини грунтується на повільному наростанні симптомів при пухлинах, послідовності появи синдромів, наявності больового синдрому та повного або часткового блоку спинального субарахноїдального простору, що виявляється при проведенні ликвородинамических проб.

Патологоанатомічна картина мієлітів: уражені ділянки спинного мозку макроскопічно в'ялі і мають сірувате окраску- характерний поперечний малюнок спинного мозку размит- запальний осередок може займати весь його поперечнік- множинні вогнища, розташовані на різних рівнях, зазвичай мають невеликі розміри. Мікроскопічно відзначаються судинні порушення, запальна інфільтрація, дегенеративні зміни нейронів, фрагментарний розпад нервових волокон і їх оболонок нижче осередку ураження, який може поширитися на кілька сегментів. Надалі на місці загиблої нервової тканини утворюються кісти і рубці.

Лікування миелита

Гострий розвиток поперечного миелита з вираженим синдромом компресії і наявність спинального блоку вимагають вирішення питання про оперативне втручання з метою декомпресії. Оперативне лікування також показано при гнійному епідуріте та інших гнійно-септичних вогнищах в безпосередній близькості від спинного мозку.

З методів консервативного лікування в гострому періоді застосовується антибактеріальна терапія. Вона особливо показана при підозрі на бактеріальну етіологію або при септичних ускладненнях. Тривалість лікування в середньому 12-14 днів. Показані глюкокортикоїди - преднізолон (дексазон, дексаметазон). Зниження дози починається з 10-12-го дня, загальна тривалість курсу лікування 4-6 тижнів. У деяких хворих за показаннями підтримуючу дозу (приблизно 5 мг) слід залишити на 2-3 місяців і більше. Гормони дають у поєднанні з препаратами калію. Слід віддати перевагу призначенням оротата калію, що володіє анаболічним дією. З дегидратирующих препаратів застосовують глицерол. Доцільно застосування цинаризину трентала, ксантинолу нікотинат, великих доз аскорбінової кислоти, вітамінів групи В.

При відсутності самостійного сечовипускання проводять 2 рази на добу катетеризацію сечового міхура. Одночасно використовують антисептичні засоби - похідні нітрофурану: фурагин, фурадонін, фуразолідон. Рекомендовані препарати чергують між собою, а також з 5-НОК (нітроксолін). Кожен з препаратів дають протягом 7-10 днів.

Велике значення мають повноцінне харчування, правильний догляд (зручне положення, застосування подкладного кола, використання підвісів, щоденне обмивання шкіри теплою водою з милом і протирання її камфорним або простим спиртом, одеколоном). Необхідно видаляти некротичні маси з пролежнів, промивати їх слабким розчином калію перманганату або перекисом водню. Для усунення некротизованої тканини використовують стерильні серветки з розчином химопсина або трипсину, які накладають на пролежні на кілька годин. При рясному гнійному виділеннях застосовують тампони з гіпертонічним (5-10%) розчином натрію хлориду, на оброблені поверхні накладають пов'язки з маззю Вишневського, обліпиховою олією, бальзамами. Для поліпшення гранулювання та епітелізації пролежні можна зрошувати соком свіжих помідорів, інсуліном та іншими стимуляторами. Зайві грануляції припікають розчином нітрату срібла.

При стабілізації процесу переходять до відновного лікування. Слід призначати масаж, ЛФК, теплові процедури, електрофорез нікотинової кислоти на область спинального очага- проводять ортопедичні заходи. У цей період показані антихолінестеразні препарати (галантамін, оксазил та ін.), Стимулятори (дибазол), вітаміни групи В, ноотропні засоби, амінокислоти (метіонін, церебролізин). При вираженій спастичності м'язів застосовують мідокалм. Санаторно-курортне лікування (грязьові курорти) можна призначати через 5-6 міс після початку захворювання.

Лікар невролог Новикова Т.В.