Опущення і випадання внутрішніх статевих органів (пролапс геніталій)

Опущення і випадіння внутрішніх статевих органів відносяться до тієї патології, з якою лікар зустрічається часто, але не завжди правильно і своєчасно вирішує питання про лікування та реабілітації таких хворих. 15% гінекологічних операцій виробляються саме з приводу цієї патології.

Поширеність пролапсу геніталій вражає: в Індії це захворювання носить, можна сказати, характер епідемії, а Америці близько 15 мільйонів жінок страждають від цієї недуги.

Побутує загальноприйняту думку, що пролапс геніталій - хвороба літніх людей. Це зовсім не так, якщо вважати, що з 100 жінок у віці до 30 років дана патологія має місце у кожної десятої. У віці від 30 до 45 років вона зустрічається в 40 випадках з 100, а після 50 років діагностується у кожної другої жінки.

Захворювання нерідко починається в репродуктивному віці і носить завжди прогресуючий характер. Причому в міру розвитку процесу поглиблюються і функціональні порушення, які часто викликають не тільки фізичні страждання, але і роблять цих хворих частково або повністю непрацездатними.

Для зручності розуміння, опущення і випадання внутрішніх статевих органів слід розглядати як «грижу», яка утворюється тоді, коли замикає апарат - тазове дно - втратив здатність до скорочення настільки, що окремі органи або їх частини не потрапляють в проекцію підтримуючого апарату.

Прийнято вважати, що при нормальному положенні матка розташована по провідної осі тазу. При цьому тіло матки нахилене допереду, дно її не виступає вище площини входу в малий таз, шийка матки знаходиться на рівні межостістой лінії. Кут між тілом матки і шийкою більше прямого і відкритий кпереди. Другий кут між шийкою і піхвою також звернений кпереди і дорівнює 70-100 °. У нормі матка і її придатки зберігають певну фізіологічну рухливість, що сприяє створенню умов для нормального їх функціонування, а також збереженню архітектоніки органів малого таза.

З причинами виникнення даного захворювання, клінічними проявами і варіантами лікування пролапсу геніталій Ви ознайомитесь, погортавши сторінки нашого сайту. У розділі «Зробити» широко і наочно представлені методики проведення пластичних операцій, що проводяться при опущенні і випаданні внутрішніх статевих органів.

Причини пролапсу геніталій

Пролапс генталій - Захворювання поліетіологічное і в його розвитку важливу роль відіграють фізичні, генетичні та психологічні чинники.

З причин, які впливають на стан тазового дна і зв'язкового апарату матки, можна особливо виділити наступні: вік, спадковість, пологи, родові травми, важку фізичну роботу і підвищення внутрибрюшинного тиску, рубці після перенесених запальних захворювань та хірургічних втручань, зміни в продукції статевих стероїдів , що впливають на реакцію гладкої мускулатури, нездатність поперечно мускулатури забезпечити повноцінність тазового дна і т.п. Завжди присутнім фактором при розвитку цієї патології є підвищення внутрішньочеревного тиску і неспроможність м'язів тазового дна, у виникненні якого можна виділити 4 основні причини, хоча можливо і їх поєднання.

1. Посттравматичний пошкодження тазового дна (найбільш часто виникає в процесі пологів).
2. Неспроможність сполучнотканинних структур у вигляді «системної» недостатності (що виявляється наявністю гриж інших локалізацій, опущенням інших внутрішніх органів).
3. Порушення синтезу стероїдних гормонів.
4. Хронічні захворювання, що супроводжуються порушенням обмінних процесів, мікроциркуляції.

Під впливом одного або декількох з перерахованих факторів наступає функціональна неспроможність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів і м'язів тазового дна. При підвищенні внутрибрюшинного тиску органи починають видавлюватися за межі тазового дна. Якщо який-небудь орган перебуває цілком усередині гранично розширився тазового дна, то він, позбувшись якої підтримки, видавлюється через тазове дно. Якщо ж частина органу лежить всередині, а частина - поза грижових воріт, то перша частина його видавлюється, інша ж притискається до підтримуючого основи. Таким чином, частина, що лежить ще поза грижовоговоріт, утримує від витіснення іншу - і тим більше, чим сильніше внутрішньочеревний тиск.

Тісні анатомічні зв'язки між сечовим міхуром і стінкою піхви сприяють тому, що на тлі патологічних змін тазової діафрагми, що включає, природно, і сечостатеву, відбувається опущення передньої стінки піхви, яка тягне за собою і стінку сечового міхура. Остання стає вмістом грижового мішка, утворюючи цистоцеле.

Цистоцеле збільшується і під впливом власного внутрішнього тиску в міхурі, в результаті чого утворюється порочне коло. Аналогічним чином формується і ректоцеле. Однак якщо опущенню передньої стінки піхви практично завжди супроводжує цистоцеле, виражене в тій чи іншій мірі, то ректоцеле може бути відсутнім навіть при випаданні стінок піхви, що обумовлено більш пухкої сполучнотканинної зв'язком між стінкою піхви і прямою кишкою.

Грижової мішок в певних випадках при широкому прямокишково-матковому або міхурово-матковому просторі може включати в себе і петлі кишок.

Класифікація зміщення піхви і матки

• Зсув піхви донизу:

1. опущення передньої стінки піхви, задньої або обох разом- у всіх випадках стінки не виходять за межі входу в піхву;
2. часткове випадання передньої піхвової стінки і частини сечового міхура, задньої і частини передньої стінки прямої кишки або комбінація обох випаденій- стінки виходять назовні від вагінального входу;
3. повне випадання піхви, що супроводжується часто випаданням і матки.

• Зміщення матки донизу:

1. опущення матки або її шийки - шийка матки опущена до рівня входу в піхву;
2. часткове (що починається) випадання матки або її шейкі- шийка матки при напруженні виступає за межі статевої щілини, причому подібне починається випадання матки найчастіше проявляється при фізичному напруженні і підвищенні внутрішньочеревного тиску (потужіваніе, кашель, чхання, підняття важких та ін.);
3. неповне випадіння матки: поза статевої щілини визначається не тільки шийка, а й частину тіла матки;
4. повне випадання матки: поза статевої щілини (між випали стінками піхви) визначається вся матка, при цьому можна звести вказівний і середній пальці обох рук над дном матки.

Симптоми пролапса геніталій

Перебіг опущення і випадіння піхви і внутрішніх статевих органів характеризується повільним прогресуванням процесу, хоча може спостерігатися порівняно швидке його перебіг. Останнім часом відзначається деяке «омолодження» хворих.

Майже у всіх випадках є функціональні порушення практично всіх органів малого тазу, що в обов'язковому порядку вимагає їх виявлення та лікування.

При опущенні статевих органів часто розвивається симптомокомплекс, де поряд з порушеннями функцій статевих органів на перший план виступають урологічні, проктологічні ускладнення, які й змушують хворих у ряді випадків звертатися за допомогою до лікарів суміжних спеціальностей (до урологів, проктологів). Але основним симптомом випадання матки або її шийки, стінок піхви і сусідніх органів є обнаруживаемое самої хворий освіту, вибухає з статевої щілини.

Поверхня випала частини статевих органів приймає вигляд матово-блискучою, сухої шкіри з тріщинами, саднами, а потім у ряду хворих з'являються глибокі виразки (пролежні). Відбувається це внаслідок постійного травмування, якому піддається при ходьбі випала стінка піхви.

При наявності трофічних виразок можливе інфікування прилеглої клітковини з витікаючими звідси наслідками. При зміщенні матки донизу порушується нормальний кровообіг в малому тазі, виникають застійні явища, потім розвиваються болі, відчуття тиску внизу живота, дискомфорт, болі в попереку, крижах, що посилюються під час і після ходьби. Застійні явища характеризуються зміною забарвлення слизової оболонки аж до ціанозу, набряком підлеглих тканин.

Характерним є зміна менструальної функції (альгодисменорея, гіперполіменорея), а також гормональні порушення. Нерідко ці хворі страждають безпліддям, хоча настання вагітності вважається цілком можливим.

При випаданні статевих органів статеве життя можливе тільки після вправляння випав органу.

Крайнім розмаїттям відрізняються супутня урологічні порушення, які охоплюють практично всі види порушень сечовиділення. При виражених ступенях опущення і випадіння статевих органів з утворенням цистоцеле найбільш характерним є утруднене сечовипускання, наявність залишкової сечі, застій в сечовидільної системи і, як наслідок, - інфікування спочатку нижніх, а при прогресуванні процесу - верхніх її відділів. Тривало існуюче повне випадання внутрішніх статевих органів може бути причиною обструкції сечоводів, гідронефрозу, гідроуретера. Особливе місце займає розвиток нетримання сечі при напрузі. Частіше розвиваються, вже вдруге, пієлонефрит, цистит, сечокам'яна хвороба та ін. Урологічні ускладнення спостерігаються практично у кожної другої хворої.

Досить часто хвороба проявляється проктологічних ускладненнями, які розвиваються у кожної третьої хворої. Найбільш часті з них - запори, причому в одних випадках вони є причиною захворювання, в інших - наслідком і проявом хвороби. До характерних симптомів відносяться порушення функції товстої кишки в основному за типом коліту. Обтяжливим проявом хвороби є нетримання газів і калу, які виникають або в результаті травматичного пошкодження тканин промежини, стінки прямої кишки та її сфінктера, або в результаті глибоких функціональних порушень тазового дна.

У даної групи хворих часто зустрічається варикозне розширення вен, особливо нижніх кінцівок, що пояснюється, з одного боку, порушенням венозного відтоку в результаті зміни архітектоніки малого таза, з іншого - нестаточностью сполучнотканинних утворень, що виявляється як «системна» недостатність.

Частіше, ніж при інших гінекологічних хворобах відзначаються патологія органів дихання, ендокринні порушення, що можна розглядати як предрасполагающий фон.

Діагностика опущення і випадіння внутрішніх статевих органів

Обов'язковим є кольпоскопічне дослідження.

Визначається наявність цисто- або ректоцеле. Проводиться попередня оцінка функціонального стану сфінктера сечового міхура і прямої кишки (тобто чи є нетримання сечі, газів при напрузі, наприклад при кашлі).

Дослідження повинні включати:

• загальний аналіз сечі;
• бактеріологічне дослідження сечі;
• екскреторну урографію;
• уродинамічне дослідження.

Хворим з опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів повинно проводитися ректальне дослідження, при якому звертається увага на наявність або вираженість ректоцеле, стан сфінктера прямої кишки.

У тих випадках, коли передбачається провести органосохраняющую пластичну операцію, а також за наявності супутньої патології матки в комплекс дослідження потрібно включати спеціальні методи:

• гістероскопія з проведенням діагностичного вискоблювання,
• УЗД,
• гормональні дослідження,
• дослідження мазків для визначення флори і ступеня чистоти, а також атипових клітин,
• аналіз посівів виділень з піхви і т.д.

Профілактика пролапсу геніталій

1. Раціональний режим праці та виховання, починаючи з дитячого віку, особливо пубертатного.
2. Раціональна тактика ведення вагітності та пологів. Відомо, що не тільки число пологів, але і їх характер робить вирішальний вплив на виникнення опущення і випадіння внутрішніх статевих органів і нетримання сечі при напрузі. У пологах відбуваються різні внутрітазовие пошкодження попереково-крижового сплетення, що викликають параліч запирательного, стегнового і сідничного нервів і, як наслідок, нетримання сечі і калу. Слід прагнути до застосування такої методики розродження, при якій мускулатура тазового дна і її іннервація були б захищені від ушкодження під час пологів. Не можна допускати затяжних пологів, особливо II періоду. Анатомо-фізіологічно обгрунтовано своєчасне виробництво медио-латеральної епізіотомії, переважно правобічної, при якій зберігається цілісність пудендальная нерва і, отже, меншою мірою порушується іннервація м'язів тазового дна. Другим важливим моментом є відновлення цілісності промежини з правильним зіставленням тканин.
3. Профілактика гнійно-запальних ускладнень і проведення реабілітаційних заходів, спрямованих на більш повне відновлення функціонального стану тазового дна і органів малого тазу в післяпологовому періоді - спеціальні фізичні вправи, лазеротерапія, електростимуляція м'язів тазового дна із застосуванням анального електрода.

Лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів

Особливу складність представляє вибір тактики лікування, визначення раціонального способу оперативного посібники. Він визначається низкою факторів:

1. ступенем опущення внутрішніх статевих органів;
2. анатомо-функціональними змінами органів статевої системи (наявністю і характером супутньої гінекологічної патології);
3. можливістю і необхідністю збереження або відновлення дітородної, менструальної функції;
4. особливостями порушення функції товстої кишки і сфінктера прямої кишки;
5. віком хворих;
6. супутньої екстрагенітальною патологією і ступенем ризику хірургічного втручання та анестезіологічної допомоги.

Консервативне лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів

При опущеннях внутрішніх статевих органів, коли останні не досягають передодня піхви і при відсутності порушення функцій сусідніх органів можливо консервативне ведення хворих, що включає:

• вправи Кегеля,
• лікувальну фізкультуру по Юнусову (довільне скорочення м'язів тазового дна під час сечовипускання до припинення струму сечі),
• змазування слизової оболонки піхви маззю, яка містить естрогени, метаболіти,
• використання песаріїв, лікувального бандажа.

Хірургічне лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів

При більш важких ступенях опущення і випадіння внутрішніх статевих органів методом лікування є хірургічний. Слід зазначити, що ні при якій іншій патології не запропоновано стільки способів хірургічного допомоги, як при даній. Вони обчислюються кількома сотнями, причому кожен має, поряд з певними перевагами, недоліки, що в основному виражається в рецидивах захворювання. Останні найчастіше виникають протягом перших 3 років після втручання і досягають 30-35%.

Всі методи лікування можна об'єднати в групи по одному головному ознакою - яке анатомічне освіту використовується і зміцнюється для виправлення становища внутрішніх статевих органів.

Найбільш поширені варіанти хірургічного втручання.

• I группа.Операціі, спрямовані на зміцнення тазого дна- кольпоперінеолеваторопластіка. Враховуючи, що м'язи тазового дна патогенетично завжди залучаються до процесу, то кольпоперінеолеваторопластіку слід проводити у всіх випадках хірургічного втручання як додаткове або основне посібник. Сюди ж можна віднести пластичні операції на передній стінці піхви, спрямовані на зміцнення міхурово-піхвової фасції.
• II група. Операції із застосуванням різних модифікацій укорочення і зміцнення круглих зв'язок матки і фіксація матки з використанням вказаних утворень. Найбільш типовим і часто використовуваним є вкорочення круглих маткових зв'язок з їх фіксацією до передньої поверхні матки. Вкорочення круглих зв'язок з їх фіксацією до задньої поверхні матки по Вебстер - Банді - Дартігу, вкорочення круглих зв'язок матки через пахові канали по Алексендеру - Адамсу, вентросуспензія матки по Долера -Джільямсу, вентрофіксація матки по Кохера та ін.

Однак ця група операцій вважається малоефективною, оскільки саме після них спостерігається найбільший відсоток рецидивів захворювання. Це обумовлено тим, що в якості фіксуючого матеріалу використовується свідомо неспроможна тканина - круглі зв'язки матки.

• III група. Операції, спрямовані на зміцнення фіксуючого апарату матки (кардинальних, крижово-маткових зв'язок) за рахунок зшивання їх між собою, транспозиції і т.д. Однак і ці операції, незважаючи на те що вони мають на увазі закріплення матки за рахунок найбільш потужних зв'язок, завдання до кінця не вирішують, оскільки усувають одна ланка в патогенезі захворювання. До цієї групи можна віднести «манчестерську операцію», яка вважається одним з найбільш ефективних методів хірургічного лікування. Операція травматична, тому що позбавляє хворих репродуктивної функції.
• IV група. Операції з так званої жорсткою фіксацією випали органів до стінок тазу (до лобковим кісток, до крижової кістки, сакроспінальна зв'язці і т.д.).
• V група. Операції з використанням аллопластических матеріалів для зміцнення зв'язкового апарату матки та її фіксації. Вони недостатньо себе виправдали, оскільки не зменшили число рецидивів захворювання в результаті частого відторгнення аллопласта, а також призвели до розвитку свищів.
• VI група. Операції, спрямовані на часткову облітерацію піхви (серединна кольпорафія Лефора -Нейгебауера, піхвової-промежинний клейзіс - операція Лабгардта).
• VII група. До радикальних способів хірургічного лікування випадіння внутрішніх статевих органів належить піхвова екстирпація матки.

Всі вищеперелічені операції проводяться через піхву або через передню черевну стінку.

В останні роки частіше використовують комбіноване хірургічне лікування, якому віддають перевагу більшість гінекологів. Ці втручання передбачають зміцнення тазового дна, пластику стінок піхви і проведення фіксації матки, кукси шийки матки або купола піхви в основному одним з перерахованих вище методів. Але, на жаль, це не завжди сприяє повному одужанню хворих, так як іноді зберігаються функціональні порушення сусідніх органів, особливо органів сечовидільної системи.

Передня кольпорафія

Передня кольпорафія - операція, проведена при опущенні передньої стінки піхви.

Передня кольпорафія з репозицією сечового міхура

При значному опущенні передньої стінки піхви з часом опускається і сечовий міхур, утворюючи цистоцеле, тому за допомогою лише передньою кольпорафія не можна досягти хорошого результату.

Кольпоперінеорафія

При опущенні задньої стінки піхви і прямої кишки, при давніх розривах промежини порушена цілість тазового дна, а іноді і зовнішнього сфінктера заднього проходу і прямої кишки. У таких хворих статева щілина зяє, задня стінка піхви, а з часом і пряма кишка опускаються. У запущених випадках піхву вивертається і матка опускається за межі статевої щілини, випадає. Опущення і випадання статевих органів сприяють важка фізична робота (підняття важких), швидке і різке схуднення, виснаження і старіння організму. У міру опущення статевих органів, а також сечового міхура і прямої кишки у деяких хворих розвивається нетримання сечі, особливо при кашлі, чханні, сміху, при напруженні, а також з'являються рясні виділення з піхви. Виділення (білі), витікаючи на зовнішні статеві органи, можуть викликати роздратування прилеглих ділянок шкіри. При порушенні цілості зовнішнього сфінктера заднього проходу хворі страждають частковим або повним нетриманням газів і калу. Ці страждання ще більше посилюються, якщо розірвана і пряма кишка.

Отже, оперативне відновлення цілості промежини доцільно в одних хворих для профілактики тяжких симптомів опущення і випадіння статевих органів, а в інших - для усунення цих страждань.

Зазвичай опущення передньої і задньої стінок піхви відбувається одночасно з опущеними сечового міхура і прямої кишки-при цьому опускається матка. Оперативне лікування при опущенні статевих органів повинно складатися, як правило, з трьох етапів: передній кольпорафія, кольпоперінеорафіі і однієї з операцій, що виправляють положення матки: вентросуспензіі, вентрофіксаціі або укорочення маткових зв'язок.

Фіксація матки за допомогою прямокишково-маткових зв'язок

Операцію фіксації матки за допомогою прямокишково-маткових зв'язок виробляють на додаток до передньої кольпорафія кольпоперінеорафіі.

Серединна кольпорафія Лефора-Нейгебауера

Проведення цієї операції раціонально при повному випаданні матки у жінок старечого віку, які не живуть статевим життям, яким більш складна операція не показана за станом здоров'я.

Сутність операції серединної кольпорафія, про що говорить і її назва, зводиться до зшивання симетричних ранових поверхонь передньої і задньої стінок піхви після висічення з них клаптів однакового розміру і форми.

Операція технічно нескладна, її значною мірою полегшує правильно проведена інфільтраційна анестезія.

Операція Лабгардта (неповний піхвової-промежинний клейзіс)

Цю операцію проводять жінкам старечого віку, що живе статевим життям, як при повному, так і при неповному випаданні матки- вона дає більш стійкі результати і більш фізіологічна, ніж серединна кольпорафія.

Основними моментами операції Лабгардта після підготовки операційного поля і ретельної анестезії є наступні:

1. викроювання клаптя зі стінок піхви;
2. пошарове зашивання великої рани (зшивання близько-вагінальної та околопрямокишечной клітковини) і з'єднання м'язів, що піднімають задній прохід;

3. з'єднання країв розрізу шкіри промежини.

Влагалищная екстирпація матки з одночасною передньої кольпорафія і кольпоперінеорафіей

Цю операцію роблять жінкам похилого віку при випаданні матки, подовженої гіпертрофованої шийці і вивернутому піхву, а також при неповному випаданні матки, якщо з яких-небудь причин інші способи оперативного лікування небажані або ненадійні (ожиріння, залізисто-м'язова гіперплазія, ерозія та інші передракові стани шийка матки). При повному випаданні матки екстирпація органу показана жінкам у віці 45-50 років, якщо збереження матки нераціонально (ерозія, залізисто-м'язова гіперплазія шийки матки, ектропіон, поліпоз ендометрія і інші передракові захворювання тіла і шийки матки).

Основними моментами операції піхвової екстирпації матки при її випаданні після підготовки операційного поля є наступні:

1. максимальне низведение шийки матки щипцями і інфільтрація околовлагаліщной і околопузирной клітковини 0,25% розчином новокаїну з метою гідропрепаровкі;
2. проведення окреслюють розрізів і Отсепаровка трикутного клаптя з передньої стінки піхви;
3. Отсепаровка країв піхви в сторони і сечового міхура від шийки матки;
4. розтин очеревини міхурово-маточного поглиблення;
5. виведення матки з черевної порожнини;
6. одномоментне пережатие і перерізання маткових труб, власних зв'язок яєчника і круглих зв'язок матки спочатку з одного, потім з іншого боку;
7. пережатие і перерізання маткових судин з обох сторін;
8. пережатие і перерізання прямокишково-маткових зв'язок і прямокишково-маткової складки очеревини;
9. розсічення стінки задньої частини склепіння піхви;
10. заміна затискачів лігатурами;
11. закриття черевної порожнини з внебрюшінним розташуванням куксою;
12. ушивання задньої стінки сечового міхура;
13. з'єднання країв рани передньої стінки піхви;
14. викроювання і Отсепаровка трикутного клаптя із задньої стінки піхви;
15. ушивання передньої стінки прямої кишки і накладення заглибних швів на околовлагаліщную і околопрямокішечную клітковину;
16. з'єднання м'язів, що піднімають задній прохід, двома лігатурами;
17. з'єднання країв рани піхви і промежини вузлуватими кетгутовимі швами.

Влагалищная екстирпація матки з одночасною екстирпацією піхви по Фейт-Окінчіца

Пангістеректомію з попередньої повної екстирпацією піхви виробляють при повному випаданні матки у жінок похилого віку, які не живуть статевим життям. Вона показана при рецидивах після пластичних операцій.

Технічно операція нескладна.

Основними моментами пангістеректоміі з одночасною повною екстирпацією піхви після підготовки операційного поля є наступні:

1. фіксація шийки матки щипцями і низведення її;
2. ретельна інфільтраційна анестезія розчином новокаїну на додаток до основного способу знеболювання;
3. циркулярний очерчивающий розріз стінки піхви по межі його отвори і Отсепаровка його аж до шийки матки;
4. Отсепаровка сечового міхура і розтин очеревини міхурово-маточного поглиблення;
5. виведення матки з черевної порожнини;
6. розсічення на затискачах зв'язок матки і судин;
7. розсічення прямокишково-маткової складки очеревини і видалення матки;
8. заміна затискачів лігатурами;
9. закриття черевної порожнини з внебрюшінним розташуванням куксою;
10. зшивання околовлагаліщной клітковини накладаються пунктиром кетгутовимі вузлуватими круговими швами в 4-5 поверхів;
11. з'єднання країв рани.