Синдром Шегрена: симптоми, лікування, причини, діагностика

Синдром Шегрена, або «сухий синдром» проявляється зниженням функції залоз зовнішньої секреції, через що виникає виражена сухість шкірних покривів, слизової оболонки порожнини рота, очей, носоглотки, трахеї, піхви, а також зменшення виділення травних ферментів клітинами підшлункової залози і т. д.

Він частіше супроводжує ряд аутоімунних захворювань сполучної тканини - склеродермію, дерматоміозит та ін. - І носить назву вторинного синдрому Шегрена. У разі самостійного захворювання його називають первинним синдромом або хворобою Шегрена.

Епідеміологічні дослідження, які були проведені в останні роки, дали можливість виявити наявність цієї патології у 0,59 - 0,77% усього населення, серед людей старше 50 років - у 2,7%. Захворюваність серед жінок в 10 - 25 разів вище, ніж серед чоловіків.

Причини і механізм розвитку захворювання

Найбільш характерними для хвороби, синдрому Шегрена є поразки слинних і слізних залоз із зниженням їх функції. Як наслідок виникає сухість і запалення слизової оболонки порожнини рота (ксеростомія), кон'юнктиви, кератити (запалення рогівки очей), кератокон'юнктивіти.

Причини синдрому Шегрена до кінця не встановлені. Найбільш прийнятою є теорія патологічної імунної реакції організму. Вона виникає у відповідь на пошкодження клітин залоз ретровірусом, зокрема вірусом імунодефіциту людини, цитомегаловірусом, VI вірусом герпесу, Епштейн-Барр вірусом. Незважаючи на схожість імунологічних порушень та змін в організмі при ураженні вірусом, прямих доказів вірусної причини захворювання не отримано.

Самі віруси, а також змінені ними епітеліальні клітини залоз імунна система сприймає як чужорідні елементи (антигени). Вона виробляє на них антитіла, які атакують і поступово руйнують залізисту тканину. Захворювання часто зустрічається як сімейне, особливо серед близнюків, що дає привід до припущення про наявність генетичної схильності.

Таким чином, передбачається, що в механізмі виникнення і розвитку захворювання має значення поєднання багатьох чинників:

• Генетичний.
• Вірусний (можливо).
• Імунний контроль за допомогою Т-лімфоцитів.
• Імунна регуляція за участю статевих гормонів, про що свідчить рідкісна захворюваність в дитячому віці (до 20 років) - причому серед дітей у 80% хворіють дівчатка.
• Стресова реакція організму, що виникає в результаті імунної відповіді.

Симптоми синдрому Шегрена

Всі симптоми хвороби Шегрена об'єднують в 2 групи:

• Залізисті - поразка епітеліальних секретирующих залоз, що супроводжується зниженням їх функції.
• Внежелезістие, або системні - різноманітні симптоми, які свідчать про поразку різних систем організму і не є специфічними для даного захворювання.

Постійним і обов'язковим симптомом для постановки діагнозу синдром Шегрена є ураження саме слізних і слинних залоз. На ранніх стадіях хвороби Шегрена сухість слизових відчувається пацієнтом, як правило, тільки при хвилюванні або фізичному навантаженні, в міру прогресування захворювання відчуття сухості стає постійним, змушуючи пацієнта запивати їжу, часто зволожувати рот і використовувати краплі, штучну сльозу для зволоження очей.

Залізисті симптоми

Симптоми кератокон'нктівіта - відчуття дряпання, піску і печіння в очах, свербіж в області повік і їх почервоніння, періодичне накопичення в кутах очей виділень білого кольору. Виникають зниження гостроти зору, звуження очної щілини, точкові крововиливи і точкові інфільтрати (набряки) кон'юнктиви, підвищення чутливості до яскравого світла (світлобоязнь) - неприємні відчуття, сльозотеча, різь і біль в очах (див. Докладніше синдром сухого ока: лікування, симптоми).

Наслідком глибокої сухості рогівки є її помутніння і формування рогівкових трофічних (порушення харчування) виразок. Приєднання стафілококової інфекції викликає гнійний кон'юнктивіт, нагноєння виразок рогівки з подальшим грізним ускладненням у вигляді її перфорації (прориву). Зрідка буває збільшення самих слізних залоз.

Хронічний паренхіматозний паротит

Він є другим постійним і обов'язковою ознакою синдрому Шегрена і характеризується поширеним ураженням тканини слинних залоз. Дуже часто цьому передують стоматит, почервоніння і сухість в області облямівки і куточків губ «заїди», карієс багатьох зубів, збільшення підщелепних і шийних лімфовузлів.

Надалі виникають сухість слизової рота і збільшення привушних слинних залоз, набагато рідше - піднебінних, під'язикові і підщелепних залоз. Сухість в ротовій порожнині виникає спочатку при незначній психоемоційної або фізичному навантаженні, але згодом вона стає постійною і призводить до потреби зволоження у роті під час розмови та їжі, особливо при вживанні сухих продуктів.

Захворювання у 50% хворих протікає із загостреннями, під час яких привушні залози збільшуються, приводячи до зміни контурів особи («мордочка хом'яка»). Залози незначно болючі при промацуванні або взагалі безболісні. У період ремісії вони зменшуються, але після одного з чергових загострень залишаються збільшеними. Приблизно у 30% хворих збільшення залоз відбувається не тільки в період рецидивів, але поступово і постійно.

Слизова оболонка мови і порожнини рота стають сухими і червоними (лакованими), легко травмуються і іноді кровоточать, а слина - мізерної пінистої або в'язкою.

При відсутності лікування в подальшому:

• описані симптоми стають більш вираженими
• сосочки мови згладжуються і атрофуються, на ньому з'являються складки, виникає глосит (запалення кореня язика), через що ковтання дуже утруднено
• на слизовій щік з'являються ділянки ороговілого епітелію, а слина повністю відсутня
• можливе приєднання бактеріальної, грибкової або вірусної інфекції
• на губах виникають тріщини і кірочки
• частково або повністю випадають зуби

На перерахованої групі симптомів базується діагностика синдрому Шегрена, решта ж ознаки можуть супроводжувати захворюванню в тих чи інших варіантах, але не є вирішальними в постановці діагнозу.

Супутні ознаки ураження залоз

• Сухість слизової оболонки верхніх дихальних шляхів

Це призводить до осиплости голосу, хронічного риніту і запаленню слизової оболонки придаткових пазух, отиту і зниження слуху. Атрофія, сухість, почервоніння і набряклість слизової оболонки піхви є причиною хронічного кольпіту, супроводжуваного печінням, болем, свербінням, зниженням статевого потягу.

• Частими симптомами бувають сухість шкірних покривів, зменшення потовиділення.

У 30% хворих спостерігається ураження потових апокрінних залоз, розташованих в пахвових западинах, нижніх відділах передньої черевної стінки, в області лобка і зовнішніх статевих органів. Це сприяє шелушению шкіри, пігментації її в цих зонах і формуванню абсцесів і флегмон при приєднанні вторинної інфекції.

• Симптоматика захворювання органів травлення (в 80%)

Це такі захворювання, як хронічний езофагіт, гастрит, хронічний холецистопанкреатит (див. панкреатит: симптоми, лікування, що можна їсти при панкреатиті). Вони проявляються відрижкою, болем за грудиною при проходженні їжі по стравоходу, болем у надчеревній ділянці та правому підребер'ї, нудотою і іноді блювотою. При зниженні секреції травних ферментів клітинами підшлункової залози з'являються непереносимість жирних і молочних продуктів, а також клінічна картина порушень функції кишечника.

Внежелезістие симптоми

До них відносяться болі в кістках без рентгенологічних змін в них. У 60% хворих відзначаються скутість, біль і обмеження рухів в дрібних суглобах переважно вранці, рідше - у великих суглобах. У 5 - 10% виникають болі і незначна слабкість в м'язах, іноді може розвиватися важкий поліміозит (розповсюджене запалення м'язових груп).

У 50% випадків синдрому Шегрена виникають трахеобронхіти, що супроводжуються покашлюванням і задишкою, а при рентгенологічному обстеженні у 65% хворих виявляються хронічна інтерстиціальна пневмонія або фіброз легень, значно рідше - ексудативний (випотної) і сухий плеврити (див. плеврит: симптоми, лікування).

У більшості хворих виявляється збільшення потиличних, підщелепних, шийних і надключичних лімфовузлів, в 30 - 35% лімфаденопатія (збільшення лімфовузлів) носить генералізований характер. У цьому випадку часто спостерігається збільшення селезінки і печінки.

Такий же відсоток страждає васкулитами (запалення внутрішньої оболонки артерій), які протікають по типу стертих форм синдрому Рейно або облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. Ураження судин дрібного калібру проявляється у вигляді різних шкірних мелкоточечних або плямистих шкірних висипань, супроводжуваних сверблячкою, печіння і підвищенням температури, утворенням виразок і некротичних (відмерлих) ділянок шкіри.

Поширене ураження периферичної нервової системи (полінейропатія) клінічно проявляється розладом або втратою шкірної чутливості на кистях і стопах за типом «рукавичок» і «шкарпеток», рідше спостерігаються неврити лицьового нерва, трійчастого нерва, ураження судин оболонок головного і спинного мозку.

Також обстеження дозволяє встановити ознаки ураження щитовидної залози зі зниженням її функції (приблизно у 10%), схильність до алергічних реакцій на багато харчові продукти, лікарські препарати та засоби побутової хімії.

Діагностика

Діагноз «хвороба Шегрена» констатується на підставі наявності двох основних діагностичних критеріїв - кератокон'юнктивіту і паренхіматозного паротиту, але тільки після виключення третього критерію - системних аутоімунних захворювань (системний червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит і т. Д.). При наявності ж третього критерію встановлюється діагноз синдром Шегрена.

Лабораторні методи дослідження є додатковими. Вони дозволяють проводити диференційну діагностику і в деякій мірі судити про ступінь активності процесу:

• висока ШОЕ
• анемія, зниження вмісту в крові лейкоцитів і тромбоцитів
• підвищення в крові рівня імуноглобулінів A, G і M
• наявність ревматоїдного фактора
• наявність антитіл до компонентів ядер клітин, що визначаються Імунофлуоресцентна методом.

Також використовуються тест Ширмера, що дозволяє визначати рівень зниження виділення сльози після стимуляції нашатирним спиртом, фарбування рогівки і кон'юнктиви спеціальними офтальмологічними барвниками з подальшим биомикроскопического дослідженням епітелію.

Для дослідження функції слинних залоз застосовуються:

• методика нестимульований і стимульованої сіалометрії - кількість слини, що виділяється за одиницю часу
• сіалографія - здійснюється рентгенологічним методом після введення контрастної речовини в протоки слинних залоз- методика дає можливість виявити в залозі порожнини більше 1 мм
• мікроскопічне дослідження біоптату слинної залози

Лікування синдрому Шегрена

Лікування синдрому Шегрена проводиться в залежності від стадії захворювання та наявності системних проявів.

З метою стимуляції функції залоз проводиться:

• крапельне введення контрикала
• підшкірне введення галантамина
• в якості симптоматичного лікування призначаються «штучні сльози» (краплі в очі) - з низькою в'язкістю - Лакрісіфі (200-250руб), Сльоза натуральна (250 руб), середньої в'язкості Лакрісін, високої в'язкості Офтагель 180 руб, Відісік 200 руб, Лакропос 150 руб .
• із загальнозміцнюючою метою проводяться курси вітамінотерапії

На початкових етапах при відсутності ураження інших систем і невиражених лабораторних змінах призначаються тривалі курси глюкокортикостероїдів (преднізолон, дексаметазон) в невеликих дозах.

Якщо симптоматика та лабораторні показники значно виражені, але немає системних проявів, до кортикостероїдів додаються цитостатичні імунодепресивні препарати - циклофосфамід, хлорбутин, азатіоприн. Підтримуюча терапія проводиться цими ж засобами протягом декількох років.

При наявності симптомів системного ураження незалежно від стадії захворювання відразу призначаються у високих дозах кортикостероїди та імунодепресанти протягом декількох днів з поступовим переведенням на підтримуючі дози.

При генералізованому поліневриті, васкуліті, ураженні нирок та інших важких проявах захворювання до вищепереліченого лікування додаються такі методи, екстракорпоральне лікування - плазмаферез, гемосорбція, плазмова ультрафільтрація.

Решта препарати призначаються в залежності від ускладнень і супутніх захворювань - холецистит (див. що можна їсти при холециститі), Гастрит, пневмонія, ендоцервіцит та ін.

У певних випадках необхідне дотримання дієтичного харчування і обмеження фізичних навантажень.

Синдром Шегрена не носить загрозливий характер для життя хворого, але здатний знизити якість життя і привести до інвалідності. Своєчасна діагностика і лікування на ранніх стадіях хвороби здатні значно уповільнити процес розвитку патологічного процесу, запобігти важкі ускладнення і зберегти працездатність.