Показання до операції з видалення матки і матки з придатками, протипоказання, підготовка, види операцій

Коли лікар виносить вердикт: «Матку необхідно видалити», багато жінок сприймають це як вирок. Безперечно, операція - це насильницьке втручання в організм людини, а видалення матки можна сказати, що й особисте. Але не все так страшно, і багато пацієнток після проведеного хірургічного втручання починають нове життя, як у прямому, так і в переносному сенсі.

Показання, що визначають операцію

Гістеректомія - так по науковому називається видалення матки, ніколи не проводиться просто так, «для профілактики». Як видалення матки з придатками, так і без оних проводиться строго за показаннями. І якщо лікар / лікарі, наполягають на проведенні гістероскопії, то слід погодитися з їх думкою. Жінці рекомендують хірургічне втручання у разі:

• злоякісна пухлина матки
• злоякісне ураження шийки матки
• симптомно міома матки
• розміри міоми матки, що перевищують 12 тижнів вагітності
• швидкий ріст міоми (розміри матки збільшуються за 12 місяців на 4 тижні вагітності)
• некроз вузла міоми матки
• підслизова міома матки
• менорагії, ускладнені анемією
• аденоміоз 3-4 ступеня
• зміна статі
• хронічний больовий синдром в малому тазу
• випадання матки
• захворювання ендометрія без поліпшення від консервативної терапії та лікувальних вискоблювання

Так вона необхідна?

Лікар наполягає на гістеректомії, а пацієнтка категорично проти, що ж робити?

• По-перше, слід проконсультуватися з іншим лікарем, третім, десятим. Можливо, що лікуючий лікар хворий щиро помиляється.
• По-друге, розглянути інші варіанти, які замінюють гістеректомію, зокрема до них відносяться консервативна міомектомія і емболізація маткових артерій.
• По-третє, розглянути всі позитивні і негативні сторони прийдешньої гістеректомії.

Консервативна міомектомія хороша тим, що дозволяє зберегти орган, призначений природою для виношування дитини і тому проводиться жінкам в дітородному віці. До негативних моментів відносяться можливість зростання нових міоматозних вузлів і практично довічне (принаймні, до настання менопаузи) диспансерне спостереження у гінеколога. Кому проводиться консервативна міомектомія:

• наявність міоматозного вузла на ніжці (тобто розташування його за межами матки) або субсерозні вузли
• невиношування вагітності (2 і більше випадків мимовільного переривання) і безпліддя (у разі виключення інших причин і наявного хоча б 1 вузла, розміри якого перевищують 4см)
• порушення менструального циклу, що супроводжуються кровотечами і анемизация хворий
• великі розміри вузлів міоми (перевищують 10 см)
• дисфункція сечового міхура і / або кишечника за рахунок здавлення вузлом міоми

Операція емболізація маткових артерій

Вона вважається інноваційною технологією, хоча її почали застосовувати ще в 70-х роках 20 століття. Суть емболізації полягає в катетеризації стегнової артерії, потім катетер досягає маткової артерії (під контролем рентгенографії), а далі місця відгалуження від неї судин, які постачають кров'ю вузли міоми.

Введення спеціальних препаратів через катетер створює блок в дрібних судинах, що йдуть до міоматозним вузлам і порушує кровообіг у них. Емболізація маткових артерій є прекрасною альтернативою операції з видалення міоми матки, так як сприяє припиненню росту вузлів, і навіть їх зменшення або зникнення.

Дану операцію виконують при наявності зростаючої міоми матки до 20 тижнів, але якщо відсутні захворювання яєчників і шийки матки, і жінкам, у яких діагностовано безпліддя, обумовлене міомою. Крім того, емболізація маткових артерій показана при маткових кровотечах, що загрожують життю. Однак існують ситуації, коли гістеректомію з приводу міоми не можна замінити чимось іншим:

• підслизова міома матки
• великі розміри міоми матки
• поєднання міоми з внутрішнім ендометріозом і пухлинами яєчників
• постійні кровотечі, які призводять до анемії
• зростаюча пухлина

Позитивні сторони операції з видалення матки

Перш, ніж зважитися на операцію видалення матки з придатками або без, слід зважити всі плюси і мінуси. До позитивних сторін гістеректомії можна віднести:

• відсутність менструацій і виникаючі з ними проблеми
• немає необхідності в контрацепції
• зникнення болів і кровотеч, які сильно ускладнювали життя
• захист від раку матки (немає органу - немає проблеми)
• зниження ваги, звуження талії

До негативних моментів відносяться

• розлади психоемоційні
• рубець внизу живота
• тривалість болю після операції становить 3 - 6 - 12 місяців
• дотримання статевого спокою тривалістю 1,5 - 2 місяців
• більш раннє настання клімаксу
• ризик розвитку остеопорозу і серцевої патології на 5 років раніше

Приклад з практики: У мене була одна пацієнтка дітородного віку, яка нескінченно робила у мене аборти (див. наслідки і ускладнення абортів). З міомою матки на обліку вона стояла вже кілька років. І після чергового переривання вагітності ситуація сильно ускладнилася: в матці розташовувався інтерстиціальний вузол, який виріс і практично загородив просвіт в районі перешийка. Вискрібати довелося з величезними труднощами і ризиком. Я поставила пацієнтку перед фактом, що їй потрібно ампутація матки, яку роблять в обласній лікарні. Після госпіталізації вона дзвонить: «Мені пропонують консервативну міомектомію, а ви сказали, що треба надпіхвову ампутацію матки робити, як бути?» Звичайно, я, як лікар, повинна рятувати за збереження органу, але як лікуючий лікар я була категорично проти. Хто і як аборти робити цій жінці буде далі, вона ж буде продовжувати в тому ж дусі? Але лікарі обласної лікарні вирішили зберегти пацієнтці репродуктивну функцію і матку залишили, вирізавши вузли. Так, молодці, так, розумничка. Але от питання: якщо жінка хотіла б народити, невже вона зробила б з десяток абортів? Ну не потрібна їй матка. А дитина, до речі, у неї вже був, років 15. На моє щастя, вона переїхала в інше місто і зникла з мого поля зору.

Знеболювання при гістеректомії

Видалення матки виконують під загальною анестезією. Застосовуються 2 способу знеболювання:

• внутрішньовенний наркоз (з інтубірованіем трахеї і відсутністю самостійного дихання)
• і регіонарна анестезія (спинномозкова і епідуральна анестезія).

Внутрішньовенний наркоз частіше застосовується при порожнинних операції (коли матку видаляють шляхом розрізу передньої черевної стінки). Переваги такого знеболювання полягають у глибокому сні пацієнтки, відсутності болю і гарному контролі стану хворої.

При лапароскопічної операції з видалення матки і піхвової гістеректомії перевагу віддають регіонарної анестезії, яка здійснюється двома способами. Проведення спинномозкової анестезії викликає швидке знеболювання нижньої частини тулуба хворий, і максимальне розслаблення м'язів живота, при епідуральної анестезії знеболювання настає через деякий час, але даний спосіб дозволяє лікувати біль після того, як зробили операцію. Хвора під час проведення регіонарної анестезії у свідомості, але не відчуває болю.

Безумовно, при виборі наркозу керуються станом пацієнтки, ургентна ситуації, передбачуваним обсяг втручання і його тривалістю. Час операції різному, і може бути від 40 хвилин до 3:00.

Види гістеректомії

Видалення матки - це не просто ліквідація хворого органу, так як часто гістеректомія поєднується з видаленням інших анатомічних утворень. Залежно від проведеного обсягу операції Гістеректомія поділяється на:

• субтотальную - ампутація матки (шийка матки зберігається)
• тотальну - операція з видалення шийки матки і самої матки (екстирпація)
• гістеросальпігнооваріоектомію або пангістеректоміі - видалення матки і яєчників з придатками, шийки матки
• радикальну - екстирпація матки з придатками, верхньої третини піхви, тазової клітковиною, яка оточує матку і регіонарними лімфовузлами

В залежності, яким способом здійснюється доступ, розрізняють такі види видалення матки:

• лапаротоміческім гістеректомія (матка видаляється через поздовжній або поперечний розріз стінки живота)
• видалення матки лапароскопически (кілька проколів, від 2 до 4, в стінці живота, через які вводяться лапароскоп і інструменти)
• піхвова гістеректомія - доступ до ураженого органу здійснюється через піхву
• вагінальне видалення матки з лапароскопічної ассістенціей

Радикальна операція гістеректомії проводиться у разі злоякісного ураження матки з переходом на шийку або при злоякісному процесі шийки матки. Тотальна гістеректомія необхідна при значних розмірах міоми матки, поширеному ендометріозі, поєднаних захворюваннях (пухлини) матки і шийки, а також жінкам після 45. В інших випадках виконується ампутація матки. Видаляти придатки чи ні - часто дане питання вирішується під час операції, коли яєчники і труби видно неозброєним оком.

Яким способом буде здійснений доступ, в більшій частині залежить від оперує лікаря. Але іноді жінці пропонують самій зробити вибір.

Переваги абдомінальної гістеректомії - це дешевизна, надійність, низький ризик інтраопераційних ускладнень, можливість виконати її практично в будь-якому гінекологічному відділенні. До недоліків відносяться: великий рубець на животі, тривалість перебування в стаціонарі (10 діб), тривалий відновлювальний період (4 - 6 тижнів).

До достоїнств лапароскопічної гістеректомії відносяться: виписка через 5 днів, короткий період одужання (2 - 4 тижні), відсутність косметичний ефект (немає рубця), низький ризик формування спайок в животі, а, отже, і менша ймовірність спайкової хвороби з вираженим больовим синдромом. До недоліків відносяться: дорожнеча, ймовірність переходу на лапаротомію, проводиться тільки у великих лікарнях (медичних центрах та інститутах).

Вагінальна гістеректомія переноситься легше, немає шрамів на животі, відновлювальний період коротше, 3 - 4 тижні, практично відсутні болі після операції. До мінусів відносяться: складна техніка виконання і високий ризик інтраопераційних ускладнень.

Протипоказання гістеректомії

Видалення матки, яєчників, труб так само, як всі інші хірургічні операції має протипоказання. У список загальних протипоказань входять будь-які гострі та хронічні інфекційні процеси у стадії загострення, запальні захворювання органів статевої сфери (піхва, шийка матки, придатки і матка), важкі хронічні екстрагенітальні захворювання (серцево-судинна патологія, патологія бронхолегеневої системи, захворювання крові та інші) , вагітність.

Лапароскопічну гістеректомію можна проводити при дуже значних розмірах матки або пухлин яєчників, при множинних спайках в черевній порожнині, в разі випадання матки. Вагінальне видалення матки протипоказано при спайкової хвороби, після кесаревого розтину, при наявній великої міомі матки, при запаленні піхви і шийки, а також при підозрі на рак матки/ шийки або при його наявності.

Підготовка до операції

Перед проведенням гістеректомії необхідно пройти обстеження, до якого входить:

• клінічні аналізи сечі і крові
• кров на згортання
• біохімічний аналіз крові (холестерин, загальний білок, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинін та інші показники)
• ЕКГ, консультація терапевта
• мазок з піхви, уретри і шийки матки на мікрофлору
• дослідження на статеві інфекції методом ПЛР (хламідії, уреаплазми, ВПЛ, герпетична інфекція та інші)
• мазок на цитологію з шийки матки і з цервікального каналу
• кольпоскопія (при патології шийки)
• кров на групу і резус-фактор (у відділенні повинна мати не менше 1 літра крові необхідної групи)
• гістологічне дослідження ендометрія (після діагностичного вискоблювання)
• рентгенографія легенів
• відвідування стоматолога і санація каріозних зубів
• УЗД гінекологічне

У деяких випадках (при значних розмірах міоми матки або вираженому ендометріозі) пацієнтці для підготовки до операції призначається гормональне лікування строком на 3 і більше місяців з метою стабілізувати зростання вузлів і прогресування хвороби.

При варикозної хвороби нижніх кінцівок за кілька місяців призначається відповідне лікування, у випадку, якщо хвора приймає антиагреганти, вони скасовуються за 10 днів до операції.

За добу до операції пацієнтці призначається стіл №1 (рідка і протерта їжа), увечері очисна клізма, яку з ранку повторюють. В день операції забороняється прийом їжі і води. Після проведеної премедикації пацієнтку доставляють в операційну (заздалегідь вводиться сечовий катетер і ноги бинтуються еластичними бинтами).

Як проводиться гістеректомія

Як проходить операція видалення матки цікавить усіх, без винятку, пацієнток. Аби розвіяти сумніви і прояснити виниклі питання слід поспілкуватися хірургом напередодні втручання.

Після того, як жінку транспортували в операційну, її укладають на операційний стіл і фіксують кінцівки.

• У разі вагінальної гістеректомії ноги пацієнтки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах (як на гінекологічному кріслі) і розведені в сторони.
• При лапаротоміческім або лапароскопическом доступі передня черевна стінка обробляється розчинами антисептиків, хвора в цей час перебуває під наркозом або під дією регіональної анестезії.

Виробляється пошаровий розріз черевної стінки, потім оцінюється ситуація органів в малому тазу (розміри матки, локалізація вузлів, стан придатків, при підозрі на злоякісний процес оглядається околоматочная клітковина і сусідні органи на предмет метастазів).

Остаточне рішення про обсяг операції приймається хірургами вже після розтину живота. Матка і / або придатки відсікаються, проводиться гемостаз і ушивання черевної стінки пошарово. При необхідності черевна порожнина дренируются (ризик кровотечі, перитоніт та інші обставини). Якщо заздалегідь була намічена екстирпація матки, то на операційному столі піхву сануючих розчинами антисептиків і тампонується стерильною серветкою.

При лапароскопическом видаленні матки після обробки антисептиками передньої черевної стінки в ній виробляються 3 (в середньому) невеликих розрізу довжиною 1,5 - 2 см. Через один вводиться лапароскоп з мікровідеокамер, що подає зображення внутрішніх органів на великий монітор (на нього орієнтується оперує хірург), а через інші 2 в черевну порожнину нагнітається повітря і вводяться спеціальні лапароскопічні хірургічні інструменти. Хід операції надалі ні чим не відрізняється від абдомінальної гістеректомії.

Вагінальна гістеректомія - Це видалення матки через піхву. Після асептичної обробки піхви в нього вводяться дзеркало і підйомник, і проводиться розріз у верхній третині. У технічному плані дана операція більш складна і вимагає певного майстерності хірурга.

Приклад з практики: Коли я вперше робила надпіхвову (лапаротоміческім) ампутацію матки перший свій шок я відчула, коли розрізала живіт і побачила матку, всю в вузлах. Так і захотілося все кинути і піти, як в анекдоті: "все одно нічого не виходить". В принципі, ампутація матки нескладна операція, але підводні камені таяться в захопленні маткових артерій (вони йдуть по ребрах - боків матки, але оком, їх, звичайно не видно). На маткові артерії в місці їх передбачуваного ходу накладаються по 2 затискача з кожного боку (на віддаленні друг від друга). Після чого матка відсікається, кукси артерій лігуються, вшиваються кукса матки з підшиванням придатків, перітонізіруют і передня черевна стінка зашивається наглухо. І ось після того, як матка була відсічена, з одного боку хлинула кров і моментально залила весь живіт. Це означає, що артерія була перехоплена. Але хірург (досвідчений дуже) не розгубився і наосліп перехопив пульсуючий посудину (з його боку сталося). Це був мій другий шок під час операції. Подальший хід операції без ускладнень, післяопераційний період протікав гладко. Хвора виписалася з подяками за операцію і за те, що їй не довелося їхати в обласну лікарню.

Тривалість і вартість операції

Немаловажне питання: "Операція з видалення матки: скільки коштує" також постає перед жінкою. Певну вартість операції важко назвати.

• По-перше, вона визначається регіоном, в якому проживає майбутня пацієнтка, рівнем оснащення лікарні, кваліфікацією лікаря, шовним матеріалом, який застосовується при операції, обсягом втручання та умов перебування в післяопераційному періоді.
• По-друге, ціна залежить від хірургічного доступу і виду операції.
• Наприклад, емболізація маткових артерій коштує близько 100 000 рублів,
• Лапароскопічна екстирпація або ампутація матки від 16000 до 90000,
• видалення матки вагінальним шляхом в межах 20000 - 80000 рублів.
• Гістеректомія, проведена за допомогою лапаротомії, повинна бути безкоштовною в лікарні за місцем прописки або в обласному центрі, але приватні клініки подібні втручання проводять за гроші. Ціна коливається від 9000 до 70000 рублів.

Видалення матки: скільки триває операція

Однозначно не можна відповісти і на це питання. Тривалість гістеректомії залежить, знову ж, від обсягу операції, її складності, ускладнень по ходу хірургічного втручання та доступу.

• У середньому лапаротоміческім гістеректомія триває від 40 хвилин до 2,5 годин
• лапароскопічна триває 2,5 - 3,5 години,
• вагінальна 2 - 2,5 години.

Після операції

Постільний режим після видалення матки та / або придатків абдомінальним шляхом повинен тривати 24 години. По закінченню першої доби жінка дозволяється вставати і обережно пересуватися. Рання рухова активність активізує перистальтику кишечника і попереджає розвиток парезу. Так як болі після операції, особливо в першу добу, виражені, призначаються анальгетики.

З профілактичною метою показано введення антибіотиків і антикоагулянтів. Шви знімаються на 8 добу, а виписка здійснюється через 8 - 10 днів. Після лапароскопії хвора встає вже через 5 - 6:00, додому її відпускають через 3 - 5 днів. Еластичне бинтування ніг обов'язково в першу добу після хірургічного втручання, але бажано на весь час раннього післяопераційного періоду. До самостійного стільця пацієнтці призначається стіл № 1а (протерта і рідка їжа), а після спорожнення кишечника загальна дієта.

Можливі ранні ускладнення:

• внутрішня кровотеча різної інтенсивності
• кровотеча з післяопераційного шва і утворення гематом
• травмування сусідніх органів (непомічені пошкодження кишечника і сечового міхура під час операції)
• тромбофлебіт вен нижніх кінцівок
• нагноєння шва
• випадання піхви
• інфікування сечівника і сечового міхура (наслідок тривалої катетеризації)
• перитоніт (запалення очеревини)
• тромбоемболія

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова