Хвороба Паркінсона: симптоми, лікування, причини

Хвороба Паркінсона - це повільно прогресуюче захворювання дегенеративного характеру, яке характеризується вибірковим ураженням нейронів головного мозку.

Клінічно воно проявляється руховими розладами: гіпокінезією (недостатньою руховою активністю, обмеженням рухів), ригідністю м'язів і тремором, що виникають у спокої.

При хворобі Паркінсона, симптоми також характеризуються наростаючими розладами психічної сфери - зниженням розумових здібностей і депресивним станом.

Симптоми тремтячого паралічу були вперше описані Джеймсом Паркінсоном в 1817 році, а в 1877 клінічну характеристику захворювання доповнив французький психіатр Шарко. Хвороба Паркінсона є поширеною патологією. Серед людей старше 65 років вона зустрічається з частотою 1: 100.

Причини захворювання

На сьогоднішній день медицина володіє багатьма знаннями в біохімічних і молекулярних механізмах цього захворювання, проте істинні причини хвороби Паркінсона залишаються невідомими досі. Основні припущення виникнення недуги наступні:

• Спадкова схильність
• Вікові зміни
• Зовнішнє середовище - несприятлива екологія, вплив важких металів, отруйні речовини, віруси, інфекційні захворювання

Вік вважається єдиним зрозумілим фактором ризику захворювання, чим старша людина, тим вище ймовірність, особливо в поєднанні зі спадковою схильністю. У 5-10% людей з цим захворюванням симптоми виникають вже після 50 років - це раніше-вихідна форма хвороби Паркінсона, яка може бути пов'язана з генними мутаціями. При наявності хворих родичів БП, ризик розвитку захворювання досягає 25% у населення старше 60 років, при відсутності в сімейному анамнезі БП - ця цифра становить 1 - 5%.

• Чоловіки страждають на хворобу Паркінсона в 1,5 рази частіше за жінок.
• У розвинених країнах (можливо через факторів зовнішнього середовища), вище рівень захворюваності - токсини в повітрі через розвиток промисловості, потужне електро-магнітне поле, радіація та ін. Несприятливі фактори, що впливають на здоров'я жителів мегаполісів.
• Вчені, проводячи опитування хворих паркінсонізмом роблять висновки, що робота, пов'язана з частою або постійною вібрацією, знижує ризик виникнення хвороби Паркінсона на 33%, ніж професійна діяльність, не пов'язана з нею.
• Вчені також припускають, що можливим пусковим механізмом захворювання служать вірусні інтоксикації, часті травми голови і різні хімічні отруєння.

Причини хвороби також залежать і від виду:

• Первинний паркінсонізм - в 80% випадків викликаний генетичною схильністю.
• Вторинний паркінсонізм - виникає на тлі різноманітних патологій і наявних захворювань.

Найбільш часті патології, які є провокуючими факторами розвитку вторинного паркінсонізму наступні:

• Пухлина головного мозку
• Атеросклероз судин головного мозку,  загрозливий інсультом та дисциркуляторною енцефалопатією
• Хронічні спадкові захворювання
• Часті черепно-мозкові травми
• Отруєння технічним спиртом, марганцем, ціанідами, чадним газом
• Прийом нейролептиків та деяких інших лікарських препаратів
• Перенесений енцефаліт
• Наркоманія

Хвороба Паркінсона відбувається через руйнування клітин головного мозку, функції яких полягають у синтезі нейромедіатора допаміну, тому мозок починає втрачати здатність передавати імпульси до м'язів тіла.

Якщо вдаватися в глибинні процеси порушень в мозку, то можна констатувати наступне - розвиток захворювання пов'язано зі зниженням активності гальмівних дофамінергічних нейронів в «чорній речовині» і «смугастому тілі» (неостріатума) - відділах базальних гангліїв мозку, які відповідають за контроль рухів.

У нормі нейрони чорної речовини посилають свої відростки в смугасте тіло. У їх синапсах виділяється дофамін, який гальмує неостріатум. Відростки нейронів, що йдуть у зворотному напрямку, за допомогою ГАМК (гамма-аміномасляної кислоти) пригнічують активність чорної речовини. Ця складна система являє собою обопільні гальмують шляху, «фільтруючі» рухові імпульси. Дофамінергічних нейрони чорної субстанції при хворобі Паркінсона гинуть, що призводить до виникнення рухових порушень.

Симптоми хвороби Паркінсона

На ранніх стадіях розвитку хвороба Паркінсона діагностувати складно через повільного розвитку клінічних симптомів. Вона може маніфестувати болем у кінцівках, яку помилково можна пов'язати із захворюваннями хребта. Нерідко можуть зустрічатися депресивні стани.

Основним проявом паркінсонізму є акинетико-ригідний синдром, який характеризується наступними симптомами:

• Тремор

Є досить динамічним симптомом. Його поява може бути пов'язано як з емоційним станом пацієнта, так і з його рухами. Наприклад, тремор в руці може зменшуватися під час усвідомлених рухів, і посилюватися при ходьбі або русі іншою рукою. Іноді його може і не бути. Частота коливання невелика - 4-7 Гц. Вони можуть спостерігатися в руці, нозі, окремих пальцях. Крім кінцівок, «тремтіння» може відзначатися в нижній щелепі, губах і мовою. Характерний паркінсоніческій тремор у великому і вказівному пальцях нагадують «катання пігулок» або «рахунок монет». У деяких пацієнтів він може виникати не тільки в спокої, але і при русі, викликаючи додаткові труднощі при прийомі їжі або листі.

• Брадикінезія (акінезія)

Являє собою значне уповільнення і збіднення рухової активності, і є основним симптомом хвороби Паркінсона. Вона проявляється у всіх групах м'язів, але найбільше помітна на обличчі через ослаблення мімічної активності м'язів (гипомимия). Через рідкісний миготіння очей, погляд здається важким, пронизливим. При брадикінезії мова стає монотонною, приглушеною. Через порушення ковтальних рухів може з'явитися слинотеча. Виснажується також дрібна моторика пальців рук: пацієнти насилу можуть здійснювати звичні рухи, такі як застібання гудзиків. При листі спостерігається минуща мікрографія: до кінця рядка літери стають дрібними, нерозбірливими.

• Ригідність

Рухові розлади, викликані акинезией, посилюються за рахунок ригідності - підвищення м'язового тонусу. При зовнішньому огляді пацієнта вона проявляється підвищеним опором пасивним рухам. Найчастіше воно буває нерівномірним, що обумовлює появу феномену «зубчастого колеса» (виникає відчуття, що суглоб складається з зубчастих коліс). У нормі тонус м'язів-згиначів переважає над тонусом м'язів-розгиначів, тому ригідність в них виражена сильніше. Внаслідок цього відзначаються характерні зміни пози і ходи: тулуб і голова таких пацієнтів нахилені вперед, руки зігнуті в ліктях і приведені до тулуба, ноги трохи зігнуті в колінах («поза прохача»).

• Постуральна нестійкість

Являє собою особливу порушення координації рухів при ходьбі, обумовлене втратою постуральних рефлексів, що беруть участь в підтримці рівноваги. Цей симптом проявляється на пізній стадії захворювання. Такі пацієнти відчувають деякі труднощі при зміні пози, зміни напрямку руху і початку ходьби. Якщо невеликим поштовхом вивести хворого з рівноваги, то він змушений буде зробити декілька швидких коротких кроків вперед або назад (пропульсия або ретропульсія), щоб «наздогнати» центр ваги тіла і не втратити рівновагу. Хода при цьому стає семенящей, «човгає». Наслідком цих змін є часті падіння. Постуральна нестійкість складно піддається терапії, тому часто є причиною, по якій пацієнт з хворобою Паркінсона виявляється прикутим до ліжка. Рухові розлади при паркінсонізмі нерідко поєднуються і з іншими порушеннями:

Вегетативні порушення:

• Розлади ШКТ пов'язані з порушенням моторики кишечника - запори, пов'язані з інертністю, поганим харчуванням, обмеженням пиття. Також причиною запорів є прийом препаратів від паркінсонізму.
• Ортостатична гіпотензія - зниження артеріального тиску при зміні положення тіла (коли людина різко встає), це призводить до зниження кровопостачання мозку, запаморочення і іноді до непритомності.
• Почастішання сечовипускання або навпаки труднощі з процесом спорожнення сечового міхура.
• Зниження потовиділення і підвищення сальності шкіри - шкіра на обличчі стає масляної, особливо в області носа, лоба, голови (провокує виникнення лупи). У деяких випадках може бути навпаки, шкіра стає дуже сухою. Звичайне дерматологічне лікування покращує стан шкіри.

Психічні порушення:

• Емоційні зміни - депресія, вона є найпершим симптомом хвороби Паркенсона. Пацієнти втрачають впевненість у собі, бояться нових ситуацій, уникають спілкування навіть із друзями, з'являється песимізм, дратівливість. Виникає підвищена сонливість в денний час, порушується сон в нічний час, сняться кошмари, занадто емоційні мрії. Неприпустимо використовувати будь-які препарати для поліпшення сну без рекомендації лікаря.
• Когнітивні розлади (деменція) - порушується пам'ять, з'являється сповільненість погляду. При важкому протіканні захворювання виникають серйозні когнітивні проблеми - слабоумство, зниження пізнавальної діяльності, здатність тверезо міркувати, висловлювати думки. Ефективного способу уповільнення розвитку деменції немає, але клінічні дослідження доводять, що застосування ривастигмін, Донепезилу кілька знижують такі симптоми.

Інші характерні симптоми:

• Проблеми з мовою - труднощі з початком розмови, монотонність мови, повторення слів, занадто швидка або нечленороздільна мова спостерігається у 50% хворих.
• Труднощі з прийомом їжі - це пов'язано з обмеженням рухової активності м'язів, що відповідають за жування, ковтання, відбувається підвищене слиновиділення. Затримка слини в порожнині рота може призводити до задухи.
• Статева дисфункція - депресія, прийом антидепресантів, погіршення кровообігу призводять до порушень ерекції, зниження сексуального потягу.
• Швидка стомлюваність, слабкість - підвищена втома зазвичай посилюється до вечора і пов'язана з проблемами початку і закінчення рухів, вона також може бути пов'язана з депресією, безсонням. Встановлення чіткого режиму сну, відпочинку, скорочення фізичної активності допомагають знизити ступінь втоми.
• М'язові спазми - через нестачу руху у хворих (ригідністю м'язів) виникають м'язові спазми, частіше в нижніх кінцівках, для зниження частоти судом допомагає масаж, прогрівання, розтяжка.
• М'язові болі - ломота в суглобах, м'язах викликані порушенням постави і ригідністю м'язів, використання леводопи знижують такі болі, також допомагають деякі види вправ.

Форми і стадії хвороби Паркінсона

Існує 3 форми захворювання:

Ригидно-брадикінетичні. Характеризується переважно підвищенням тонусу м'язів (особливо згиначів) по пластичному типу. Активні рухи сповільнюються аж до знерухомленості. Для цієї форми характерна класична «згорблена» поза.

Дрожательную-ригидная. Проявляється тремором дистальних відділів кінцівок, до якого з часом приєднується скутість рухів.

Дрожательную. Проявляється постійним тремором кінцівок, нижньої щелепи, мови. Амплітуда коливальних рухів може бути великою, проте темп довільних рухів завжди збережений. Тонус м'язів, як правило, підвищений.

При хворобі Паркінсона симптоми і лікування залежать від ступенів тяжкості захворювання:

нульова стадія - відсутність рухових порушень
1 стадія - односторонні симптоми
2 стадія - двосторонні прояви без постуральних порушень
3 стадія - незначна постуральна нестійкість, хворий ще спроможний обходиться без сторонньої допомоги
4 стадія - серйозна втрата рухової активності, хворий ще може рухатися сам і в змозі стояти
5 стадія - хворий прикутий до ліжка, крісла, потребує постійної сторонньої допомоги, стає інвалідом.

Лікування хвороби Паркінсона

Це захворювання є невиліковним, всі сучасні препарати для терапії тільки полегшують симптоми хвороби Паркінсона. Симптоматичне лікування спрямоване на усунення рухових порушень. Як лікувати хворобу Паркінсона? На ранніх стадіях захворювання показана посильна фізичне навантаження, лікувальна фізкультура. Лікування препаратами слід починати якомога пізніше, оскільки при тривалому багаторічному прийомі медикаментів у хворого розвивається звикання, вимушене підвищення дозування і як наслідок посилення побічних ефектів.

Симптоматичне лікування:

1. Галюцинації, психози - Психоаналептикі (Екселон, Ремініл), нейролептики (Сероквель, Клозапин, Азалептин, Лепонекс)
2. Вегетативні порушення - проносні засоби при запорах, стимулятори моторики ШКТ (Мотіліум), спазмолітики (Детрузітол), антидепресанти (Амітриптилін)
3. Порушення сну, болі, депресія, тривожність - антидепресанти (ципрамил, Іксел, амітриптилін, паксіл) золпідем, заспокійливі засоби
4. Зниження концентрації уваги, порушення пам'яті - Екселон, Мемантин-Акатінол, Ремініл

У уникнення розвитку звикання до сильних препаратів повинен дотримуватися основний принцип лікування хвороби Паркінсона:

• Терапія повинна починатися з м'яких лікарських засобів, стримуючи перехід на високі дози
• Бажано використовувати комбінацію препаратів з різним механізмом дії
• Додавати новий препарат тільки за необхідності
• Препарати леводопи (найефективніші) призначати в крайньому випадку в останню чергу, особливо пацієнтам не досягли 65 років.
• Застосування сильних препаратів обгрунтоване лише при виникненні рухових обмежень, сильно перешкоджають виконанню побутових обов'язків, професійної діяльності.

При лікуванні хвороби Паркенсона медикаментозна терапія вирішує 2 завдання: зниження швидкості відмирання клітин мозку з дофаміну і скорочення симптомів хвороби. У комплексне лікування хвороби Паркінсона повинні входити антиоксиданти (наприклад, натуральний вітамін Е, а не синтетичний), лікувальна фізкультура. Оскільки захворювання вивчено не до кінця, вчені ще ведуть суперечки про те, чи можна уповільнити неминуче прогресування хвороби при вже почався паркінсонізмі.

Препарати, що підвищують гальмування нейронів неостріатума дофамином

Попередники дофаміну (леводопа). Цей препарат є просторовий ізомер диоксифенилаланина (ДОФА). ДОФА - попередник дофаміну, який, на відміну від самого дофаміну, добре проникає в ЦНС. Під дією ферменту ДОФА-декарбоксилази, леводопа перетворюється на дофамін, тим самим підвищуючи його рівень в неостріатума. Симптоми паркінсонізму зникають протягом короткого проміжку часу. Леводопа ефективна тільки при підтримці її постійної концентрації в організмі. З прогресуванням захворювання, і зменшенням кількості клітин нейронів чорної субстанції, її ефективність різко знижується. 97-99% леводопи трансформується в дофамін в периферичних тканинах, обумовлюючи безліч побічних ефектів препарату. З метою зниження їх кількості, леводопа застосовується в комбінації з інгібіторами ДОФА-декарбоксилази (карбідопа, бенсеразід), що не проникаючими в ЦНС. При такому поєднанні метаболізм леводопи може відбуватися тільки в мозку. Комбіновані препарати леводопи:

• Леводопа + Карбідопа: «НАКОМ» (10: 1), «Сінемет» (10: 1 або 4: 1). При використанні комбінацій леводопи та карбідопи зростає ймовірність розвитку побічних ефектів з боку ЦНС, таких як дискінезія (до 80% випадків), тривожність, депресія, марення, галюцинації.
• Леводопа + бенсеразиду: «Мадопар» (4: 1). Сильнодіючий препарат. Застосовується для тривалого лікування хвороби Паркінсона.

Інгібітори МАО-В (моноаміноксидази-В): Селегілін, Разагілін. Вибірково інгібують МАО-В, яка метаболізує дофамін, підвищуючи його рівень в неостріатума. Застосування цих препаратів разом з леводопою дозволяє знизити дозу останньої.

Інгібітори КОМТ (толкапон, ентакапон). Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ) - фермент, відповідальний за розподіл дофаміну в нейронах. Застосування комбінованих попередників дофаміну призводить до компенсаторної активації цього ферменту. Ефективність лікування при цьому знижується. Толкапон і ентакапон блокують дію КОМТ, дозволяючи знизити дозу леводопи.

Препарати, що підвищують вивільнення, і гальмують зворотне захоплення дофаміну:

• Амантадин. Противірусний препарат. Протівопаркинсонічеський ефект слабкіше, ніж у леводопи. Відзначається зниження ригідності і акинезии. Тремор не усуває.
• Глудантан. У порівнянні з амантадином, сильніше усуває тремор, але слабкіше впливає на ригідність і акінезія. Застосовується в комплексі з леводопою і трігексіфеніділом.

Стимулятори рецепторів дофаміну:

• Бромокріптілін. Частковий агоніст рецепторів дофаміну (D2).
• Лезурід. Похідне алкалоїдів ріжків.
• Перголід. Агоніст рецепторів дофаміну (D1 і D2).

Препарати, які гальмують збудження нейронів неостріатума ацетилхоліном

Тригексифенідил (циклодол). Являє собою антагоніст мускарину. Його дія при хворобі Паркінсона слабкіше, ніж у леводопи. Добре усуває тремор і ригідність м'язів, але не впливає на брадикінезію. Застосовується у складі комплексної терапії.

Блокатори глутаматних рецепторів (NMDA)

Це порівняно нова група препаратів. Глутамат є ексайтотоксічность трансмітером відносно провідних шляхів. Його дія на NMDA-рецептори індукує надходження іонів кальцію, що призводить до різкого підвищення стимуляції, і подальшої загибелі нейронів при хворобі Паркінсона. Препарати, що блокують глутаматние рецептори:

• Похідні адамантін (мідантан, сімметрел). Знижують токсичну дію, обумовлену стимуляцією NMDA-рецепторів.
• Антихолінергічні препарати (Проциклідин, етопропазін). Слабкі антагоністи глутамінова рецепторів.

Хірургічне лікування хвороби Паркінсона

Раніше для лікування цієї патології застосовувалася таламотомія (руйнування проміжного вентрального ядра таламуса). В даний час це втручання поступилося місцем паллідотомія - часткового хірургічного руйнування блідої кулі (частини базальних гангліїв). Хірургічне лікування застосовується тільки в тих випадках, коли пацієнти не відповідають на стандартну медикаментозну терапію. Проведення паллідотомія дозволяє знизити гипокинезию в 82% випадків.

З малоінвазивних хірургічних маніпуляцій все велике поширення одержує нейростімуляція. Цей метод полягає в точковому впливі електричним струмом на певні структури мозку.