Симптоми і лікування раку шийки матки, фактори ризику, стадії, прогноз, профілактика

Рак шийки матки - одне з найпоширеніших злоякісних новоутворень у жінок, воно складає більше 5% всіх пухлин і займає 5 місце. В останні десятиліття хвороба помолодшала, тому часто зустрічається у жінок у віці 20-30 років. На відміну від інших пухлин статевої системи, РШМ найбільш поширений в країнах Африки та Латинської Америки.

Особливості шийки матки

Шийка - це нижня частина матки. У її центрі проходить канал, званий цервикальним. Один його кінець відкривається всередину матки, а інший - в піхву. Лише третина всієї шийки видна при огляді в гінекологічному кріслі. Більша її частина прихована від очей. Протягом усього життя жінки шийка постійно змінюється. У ній існує особлива зона на стику двох видів епітелію, яка з часом зміщується всередину цервікального каналу. Ця зона трансформації - найбільш вразлива для всіх несприятливих факторів. Саме з неї найчастіше починаються всі передракові і ракові зміни.

Ерозія шийки і рак

Досить часто можна почути діагноз «ерозія шийки матки». Це неточний термін. Найчастіше під ним мається на увазі ектопія - стан, що є нормою для 25% молодих жінок. При цій особливості циліндричний епітелій, що вистилає цервікальний канал, заходить на місце багатошарового. Зона трансформації в результаті зміщується назовні. У більшості випадків ектопія не потребує лікування, не має симптомів і вже точно не є передракових станом. Єдина рекомендація: регулярне спостереження у гінеколога.

Фактори ризику РШМ

• Ранній початок статевого життя
• Часта зміна статевих партнерів
• Використання оральних контрацептивів (відмова від презервативів)
• Численні вагітності та пологи
• Інфікування ВПЛ високого ступеня онкогенности, особливо - разом з іншою статевою інфекцією (генітальний герпес, хламідіоз)
• ВІЛ інфекція

Рак і носійство ВПЛ

РШМ - одна з хвороб, яку легше запобігти, ніж вилікувати. Великим досягненням в науці було відкриття вірусної природи цього онкопроцесу. Вважається, що саме зараження вірусом папіломи людини викликає передракові зміни, зрештою призводять до злоякісної пухлини.

В даний час виявлено понад 100 видів ВПЛ, здатних жити в організмі людини. Але далеко не всі з них є фактором ризику по розвитку раку. Всі віруси умовно ділять на групи високого, середнього та низького онкогенного потенціалу:

• Низький ризик: 6, 11, 42, 43, 44 типи ВПЛ (викликають гострі кондиломи, не підвищують захворюваність раком)
• Проміжний ризик: 31, 33, 35, 51 і 52 типи (часто викликають дисплазії, набагато рідше - рак)
• Високий ризик: 16, 18, 39, 45, 50, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68 типи (виявляються в 99% випадків РШМ)

У більшості випадків ВПЛ зникає самостійно протягом 1-2 років, не приводячи до значних змін. І лише зрідка він викликає хронічну, довгостроково поточну інфекцію, що приводить до дисплазія і яка є причиною раку шийки матки. Вважається, що чим молодше жінка, тим швидше відбувається самолікування. Тому у дівчат визначення вірусу шляхом ПЛР визнано недоцільним. Зазвичай аналіз на визначення ВПЛ проводять при змінах (лейкоплакія, дисплазія), виявлених за допомогою мазка і кольпоскопії, а також симптомах раку шийки матки.

Факти про ВПЛ

• Зараження вірусом папіломи людини, що викликає рак, відбувається статевим шляхом, частіше - у молодих чоловіків і жінок.
• Вважається, що 50% всіх сексуально активних людей хоча б раз у житті стикалися з цією інфекцією.
• У більшості випадків вірус, в тому числі і онкогенної групи, самостійно покидає організм протягом 1-2 років.
• Не існує препаратів, які ефективно допомагають позбавитися від вірусу.
• Єдиний спосіб захиститися від ВПЛ високого онкогенности і від раку шийки матки - вакцинація.
• Обстеження жінок до 30 років на ВПЛ недоцільно (так як хвороба проходить самостійно).

Симптоми раку шийки матки

Ранні симптоми

• Поява виділень

Вони зазвичай мають водянистий характер, мають колір «м'ясних помиїв», володіють специфічним запахом. Такі виділення виникають, якщо пухлина виростає до великих розмірів і поступово розпадається.

• Кровотечі, не пов'язані з менструальним циклом
• Контактні кровотечі (при зносинах), болі при статевому акті
• Кровотечі в постменопаузі

Пізні симптоми

• Болі гризучого і тягне характеру, що виникають внизу живота, в попереку і крижах, в районі прямої кишки.
• Прискорене сечовипускання

Запущені випадки

• Ознаки пухлинної інтоксикації: різке схуднення, зниження апетиту, постійна лихоманка, занепад сил, анемія
• Порушення сечовипускання і дефекації: кров у сечі, кров у калі, запори.
• Підтікання сечі або калу з піхви (при проростанні пухлиною стінки сечового міхура і кишки з утворенням свищів)
• Набряки ніг, задишка

Види раку шийки матки

Пухлини шийки можуть складатися з різних тканин, утворюватися в різних частинах органу, мати різну злоякісність.

• Преінвазивного рак
• Плоскоклітинний рак
• Залозистий рак (аденокарцинома)
• Інші види раку (у тому числі недиференційований)

Преінвазивного рак (in situ, дисплазія 3 ступеня, CIN 3)

Рак «на місці», або cancer in situ - різні назви однієї і тієї ж патології. У цьому випадку клітини, що покривають шийку, мають ознаки злоякісності. Але вони не проростають вглиб, в строму. Відповідно, не буває при цьому і метастазів. Так як на цій стадії симптомів раку шийки матки немає, то виявити його можна лише при регулярному обстеженні у лікаря. З часом рак «на місці» перетворюється на мікроінвазивний, а потім і в метастазуючий рак.

Мікроінвазивний рак

Часто фахівці виділяють особливу форму пухлин шийки - мікроінвазивний рак, відповідний Ia стадії. Це вже не cancer in situ, так як пухлинні клітини проникли в строму. Але ця інвазія не перевищує 5 мм, а сам розмір пухлини становить 1 см і менше. У такому випадку рак зазвичай малоагрессівен, не дає метастазів і досить добре лікується.

Інвазивний рак шийки матки

Якщо пухлина проникає вглиб тканин, то її називають інвазивної. Саме при ній виникають перші симптоми раку шийки матки. Такий рак легше помітити при огляді у гінеколога, до того ж він має характерні особливості мазків і кольпоскопії. У випадках далеко зайшов онкологічного процесу можуть з'являтися яскраві ознаки.

За своєю формою пухлини шийки матки діляться на три групи:

• З екзофітним зростанням

Такий рак зростає всередину цервікального каналу, як би в просвіт шийки матки. Його можна виявити при огляді на гінекологічному кріслі: він часто звисає назовні з шийки у вигляді поліпа з формою цвітної капусти. Подібні пухлини вважаються менш агресивними, пізніше метастазують і мають кращий прогноз.

• З ендофітний зростанням

Ці пухлини ростуть вглиб шийки. Зовні вони виглядають невеликими, але в товщі тканин утворюють виразки і розпад. У таких випадках хвороба тече агресивніше, прогноз менш сприятливий

• Змішані

Стадії РШМ

У статистику захворюваності не входить преінвазивного рак (in situ). Цю стадію часто об'єднують з дисплазією 3 ступеня, оскільки лікування абсолютно ідентичне. Для пухлин, що проникли глибше, створена спеціальна класифікація. Вона дозволяє визначити прогноз і спосіб лікування хвороби.

I стадія: Пухлина не виходить за межі матки.

• IA - пухлина, проникла менш, ніж на 5 мм
• IB - пухлина, проникла вглиб більш 5 мм

II стадія - Пухлина, що поширена за межі матки (але не вразила стінки таза і нижню третину піхви)
III стадія - Пухлина, що поширена на стінки таза або нижню третину піхви
IV стадія - Пухлина, проникла за межі тазу або проросла сечовий міхур, пряму кишку.

Діагностика РШМ

• Цитологічне дослідження (мазок на онкоцитологию)

Мазок по Папаніколау - це світовий стандарт скринінгу РШМ. За допомогою шпателя спеціальної форми роблять забір клітин з поверхні шийки. Після вивчення під мікроскопом роблять висновок про їх структуру. У мазку можуть бути виявлені запальні зміни, різні атипії (у тому числі і важка дисплазія), ракові елементи. При підозрілих на передрак і рак результатах призначають додаткові методи дослідження.

• Кольпоскопія

Кольпоскоп - спеціальний прилад, що дозволяє збільшити зображення шийки і вивчити будову її клітин і судин. Дослідження шийки матки за допомогою кольпоскопа особливо важливо при початкових стадіях раку, коли пухлина не видна при звичайному огляді. Пізні стадії раку шийки матки легко помітити без додаткових пристосувань.

• Біопсія

При виявленні підозрілих ділянок проводиться їх біопсія з наступним дослідженням тканин під мікроскопом.

• Вишкрібання цервікального каналу

Якщо результати цитологічного дослідження показали передракові або ракові зміни, а кольпоскопія - нормальну картину, то необхідно пройти вишкрібання цервікального каналу. Велика ймовірність, що атипові клітини розташовуються усередині, тому недоступні для візуального контролю. Таку процедуру призначають далеко не всім, звичайно цілком вистачає цитології і кольпоскопії з біопсією.

• УЗД

Ультразвукова діагностика - простий, безболісний і недорогий метод обстеження. Особливо ефективно УЗД трансвагінальним датчиком. Труднощі виникають лише при дуже поширених процесах, а також при наявності спайок в черевній порожнині. Для більш ефективної діагностики використовують тривимірне зображення, що дозволяє розглянути пухлина з усіх боків. Якщо доповнити УЗД допплерографією (дослідженням кровотоку), то можна виявити невеликі пухлини по надмірного розростання кровоносних судин.

• КТ та МРТ

Додаткові розширені методи дослідження дозволяють оцінити поширення онкологічного процесу, стан сусідніх органів і вибрати тактику лікування. Для цієї мети краще підходить МРТ. Комп'ютерна томографія має один важливий недолік: щільність органів малого тазу при її проведенні приблизно однакова. Тому навіть обширний рак годі й розрізнити через схожість з жировою тканиною.

• Методи визначення віддалених метастазів

Рентген органів грудної клітки, КТ черевної порожнини, сцинтиграфія скелета дозволяють виявити метастази раку шийки матки і вибрати тактику лікування. Ці методи використовують після першого початкового діагнозу інвазивного раку, а також для контролю лікування метастазів і при появі симптомів раку шийки матки після операції.

Діагностика РШМ по крові

Вчений виділили спеціальний антиген плоскоклітинного рак - SCC, який можна вважати маркером раку шийки матки. Рівень цього антигену залежить від стадії хвороби, залученості лімфовузлів і загальної маси пухлини. SCC використовують для контролю ефективності лікування та ранньої діагностики рецидивів хвороби. Приблизно через 4-8 тижнів після проведеної терапії рівень антигену знижується. Якщо після цього стався підйом маркера, то можна запідозрити рецидив.

Використання рівня антигену SCC як методу первинної діагностики пухлин шийки неприпустимо. Є висока ймовірність хибнопозитивних і хибнонегативних результатів. Так, маркер підвищується при шкірних хворобах (псоріаз, екзема), хворобах печінки і нирок, раку ендометрія і піхви. Крім того, далеко не всі види РШМ дають високі рівні цього антигену. Таким чином, абсолютно достовірного аналізу на рак шийки матки не існує.

Скринінг РШМ

На відміну від багатьох інших видів раку, пухлини шийки матки розвиваються тривалий період. Це дозволяє виявляти жінок з груп ризику і з початковими стадіями хвороби. Для скринінгу існує чудовий метод - цитологічний тест Папаніколау. Чутливість цього способу становить близько 90%. Тобто у 9 з 10 жінок з раком звичайний мазок «на цитологію» дозволяє виявити хворобу.

Всім жінкам від 25 до 49 років необхідно проходити скринінг раз на три роки. Після 50 років досить здавати мазок на цитологію 1 раз на 5 років.

Метастази РШМ

Рак шийки матки вважається високоагресивних пухлиною. Він рано дає метастази шляхом поширення по лімфі, крові або проростання в органи. Так, приблизно у 30% хворих з II стадією вже є пухлинні клітини в найближчих лімфовузлах. Серед віддалених органів частіше уражаються легені, печінку і кістки.

Лікування пухлин шийки матки

РШМ - це не вирок. Сучасні методи лікування дозволяють повністю вилікувати цю хворобу. На ранніх стадіях можливе збереження органу та дітородної функції. На пізніх стадіях використовують комплексний підхід. Жінка в результаті втрачає можливість мати дітей, але якість і тривалість її життя залишаються високими. Перш ніж визначити тактику лікування, лікар обов'язково вивчає гістологічне дослідження пухлини і визначає її стадію.

• Конізація шийки матки (при неінвазивному раку)

Видалення частини шийки у вигляді конуса - найпоширеніша операція при важкій дисплазії і раку in situ. Втручання проводиться під знеболенням (загальний наркоз або епідуральна анестезія). Якщо підозрюється легка або помірна дисплазія, то лікарі намагаються уникати цієї операції. Існує певний ризик для родили жінок: просвіт цервікального каналу може звузитися і зарости, що призведе до труднощів зачаття і виношування. Проте користь від повного видалення неінвазивного раку «на місці» значно перевищує всі можливі ризики. Віддалений фрагмент відправляють на гістологію, щоб поставити точний діагноз.

• Розширена екстирпація матки

Найчастіше для лікування раку застосовують велику операцію з видалення матки, оточуючих її тканин і частини піхви. Такі обсяги втручання пов'язані з тим, що більшість випадків раку є занедбаними. У рідкісних випадках микроинвазивного раку жінкам проводять тільки видалення шийки (якщо планується вагітність). Можливо таке лікування при раку шийки матки 1 стадії.

• Променева терапія

Опромінення є основним способом лікування раку шийки. Його застосовують як доповнення до операції при початкових стадіях або як єдиний спосіб при далеко зайшли процесах. Часто до променевої терапії вдаються для полегшення страждань хворої в запущених випадках. Після лікування променями можливі ускладнення у вигляді уражень шкіри, внутрішніх органів, які найчастіше безпечні.

• Хіміотерапія

Хіміотерапевтичні препарати (цисплатин) використовуються для лікування досить рідко, і лише як доповнення до операції і опроміненню.

Оцінка Папаніколау	Лікування інвазивного раку

Спостереження після лікування

Все життя після раку жінка повинна спостерігатися у онкогинеколога. Перші 2 роки обстеження проводиться кожні три місяці, потім до 5 років потрібно проходити огляд раз на півроку. У подальшому досить обстежитися щороку.

Рак шийки матки і вагітність

Виявлення пухлини шийки під час вагітності - досить рідкісне явище. У зв'язку зі змінами імунітету рак у жінок в положенні розвивається швидше і тече агресивніше. На жаль, у першому триместрі єдиним способом зберегти життя хворий є переривання вагітності з наступним опроміненням і операцією. Лише в третьому триместрі можливо відкласти лікування до дозрівання легенів плоду і кесаревого розтину. Зазвичай чекають до 32 тижня вагітності. Одночасно з кесаревим розтином виконують і операцію з видалення раку шийки матки.

Прогноз при пухлинах шийки

• П'ятирічна виживаність при раку 1 стадії становить 95-98%
• При 2 стадії ця цифра дещо нижче, в районі 65-75%
• Різко знижується виживаність на 3 стадії (до 30%)
• Тоді як в запущених випадках 4 стадії п'ятирічний рубіж переживають лише 10% хворих.

Всі вищевказаний цифри достовірні лише при повноцінному лікуванні хвороби.

Профілактика РШМ

• Вакцинація

Головним способом профілактики раку шийки матки вважається вакцинація. Вакцина Гардасил розроблена проти 4 видів вірусу. Два з них (16 і 18 тип) викликають близько 70% випадків раку, а 6 і 11 тип пов'язані з більшістю випадків генітальних бородавок. Вакцина пройшла масштабні клінічні дослідження протягом 15 років, показавши високу ефективність і безпеку.

Рекомендовано вакцинувати дівчаток у віці 11 - 13 років. Можлива вакцинація та дівчат до 26 років, особливо якщо вони не починали статеве життя і не були заражені вищепереліченими типами вірусів. Для повноцінного захисту потрібно трикратне введення препарату протягом 6 місяців. Тривалість дії вакцини остаточно не визначена, мінімально - 5-8 років.

Вакцина Гардасил гарантовано захищає жінку від раку, викликаного 2 типами вірусу. Але 30% раку викликається більш рідкісними видами ВПЛ або має Невірусних походження. Тому всім жінкам, що отримали вакцину, все одно потрібен регулярний огляд гінеколога з проведенням цитологічного мазка.

• Лікування передракових захворювань

Всі зміни клітин шийки матки, здатні перетворитися в рак, називають передраковими станами. До них відносять дисплазії, обширні лейкоплакії та інші патології. В середньому на розвиток раку з передраку йде 10-15 років. Тому вчасно помічена й вилікувана дисплазія - хороший спосіб уникнути злоякісного процесу. Таким чином, важливо проходити регулярне обстеження і звертатися до лікаря при перших симптомах хвороби шийки.

• Використання презервативів

Бар'єрні методи контрацепції значно знижують ризик передачі ВПЛ, хоча і не захищають від нього повністю.

часті питання

Чи є поява статевих бородавок фактором ризику або симптомом РШМ?

Генітальні бородавки (гострокінцеві кондиломи) викликаються неонкогенниім типами вірусу. Хоча вони і можуть заподіювати дискомфорт і естетичне незручність, до раку шийки матки це не має відношення.

Мазок на онкоцитологию виявив легку дисплазію CIN1 і запальний процес. Чи потрібно робити конизацию шийки?

Легка дисплазія в більшості випадків проходить самостійно і вимагає лише спостереження двічі на рік. Крім того, запальний процес (цервіцит) міг вплинути на оцінку результатів мазка. Тому спершу необхідно з'ясувати причину запалення, пролікувати її, а потім повторити цитологічне дослідження.

Скільки живуть при 2 стадії раку шийки матки?

Для другої стадії характерно місцеве поширення пухлини. При проведенні радикальної операції з наступною променевою терапією і регулярним наглядом 75% жінок переживають п'ятирічний рубіж. В онкології хворі, які прожили 5 років без рецидиву, умовно вважаються здоровими.

Яке лікування початковій стадії можна провести, якщо в майбутньому є бажання мати дітей?

Питання про метод лікування вирішується в першу чергу лікарем: онкогінекологом. Крім стадії відіграє роль тип пухлини, вік жінки і супутні хвороби. За сприятливих обставин можна провести операцію, що збереже: видалення тільки шийки матки. Вагітність після цього втручання можлива.

Після операції з видалення пухлини шийки минуло три роки. Як можна запідозрити метастази при раку? Чи достатньо обстеження у гінеколога двічі на рік?

Метастази у віддалені органи дають про себе знати досить часто. Насторожують раптова жовтяниця, болі в кістках, патологічні переломи, головні болі і втрати свідомості. Якщо метастази виникають в найближчих лімфовузлах, то симптомів може і не бути. Всі додаткові обстеження призначає лікар з урахуванням скарг і підсумків минулої операції. Зазвичай стандартного обстеження двічі на рік цілком достатньо.