Чоловіче безпліддя

Безпліддя

- відсутність протягом 1 року і більше вагітності у жінки, регулярно живе статевим життям і не застосовує протизаплідних засобів.

Частота безплідних шлюбів становить 10-15%. У 60% випадків причиною безпліддя є порушення в організмі жінки, в 40% -в організмі чоловіка (неповноцінність сперми, порушення еякуляції, імпотенція).

Що Вас чекає при зверненні до лікаря з приводу безпліддя? Які методи діагностики безпліддя і можливі варіанти лікування?

Чоловіче безпліддя

Тепер поговоримо про чоловіче безпліддя, під яким розуміють відсутність у чоловіка здатності до запліднення, незважаючи на нормальне вчинення статевого акту.

У колишні роки відповідальність за безпліддя шлюбу частіше покладалася на жінку. Останнім же час завдяки більш частим обстеженням мужів і, зокрема, лабораторними аналізами насінної рідини з'ясувалося, що приблизно в половині безплідних шлюбів винуватцем безпліддя є не жінка, а чоловік.

До природжених формам безпліддя відносяться різні види аномалій яєчок: первинний гіпогонадизм, тобто вроджене недорозвинення статевих органів, вроджена відсутність обох яєчок (вкрай рідкісний порок розвитку), крипторхізм (неопущення яєчок в мошонку) і деякі інші, більш рідкісні вроджені порушення структури яєчок.

Придбане безпліддя може бути результатом впливу різних несприятливих факторів на сперматогенний епітелій яєчок: інфекційних захворювань, порушень харчування, тривалих охолоджень тіла, рентгенівських променів або радіоактивних випромінювань. За сучасними даними, приблизно у однієї четвертої частини безплідних чоловіків причиною цього дефекту є перенесений інфекційний паротит (свинка), ускладнений двостороннім орхитом. Більш рідкісною причиною чоловічого безпліддя бувають інші інфекційні захворювання: тиф, грип, малярія, сифіліс, туберкульоз. Як і при інфекційному паротиті, причиною безпліддя після цих хвороб може бути не тільки клінічно виражений орхіт, тобто виразне запалення яєчка, а й токсичний вплив інфекції на спрематогенний епітелій яєчка без явних ознак орхіту. Чим молодший пацієнт, тим більше загроза шкідливого впливу інфекційного захворювання на яєчка, особливо в період статевого дозрівання або до нього.

Тривала лихоманка, тобто підвищення температури тіла, сама по собі також може призвести до порушення сперматогенезу внаслідок підвищення місцевої температури в яєчку. На цей фактор слід звертати увагу у людей, які тривалий піддаються впливу високої температури на виробництві.

Серед різних видів хронічної інтоксикації найбільше практичне значення має зловживання алкоголем і курінням. Під впливом зловживання алкоголем в яєчках відбувається жирове переродження сім'яних канальців і розростання на їх місці сполучної тканини, тобто рубцеве заміщення паренхіми яєчок. Клінічні спостереження вказують на значну частоту безпліддя у хронічних алкоголіків, а також на високу ймовірність народження у них неповноцінного потомства. Хронічний вплив нікотину також може бути причиною порушення здатності до запліднення, причому це порушення зникає після припинення або значного обмеження куріння.

Велике значення для нормальної сперматогенного функції яєчка має достатню його кровопостачання. Ті захворювання, які порушують кровообіг в яєчку, нерідко призводять до змін його внешнесекторной функції, а при двосторонньому характері захворювання - до безпліддя. До цих захворювань відносяться варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле), перекрут сім'яного канатика.

Принципове інше походження мають ті форми чоловічого безпліддя, при яких порушено не освіта насіння в яєчках, а його виведення по сім'явиносних шляхах (придаток, сім'явивіднупротоку, насіннєвий пухирець, сечовипускальний канал). На кожній з цих ділянок може зустрітися перешкода до проходження насінної рідини вродженого або набутого характеру. Вроджені вади розвитку сечівника - дефект його задньої стінки (гіпоспадія) - призводять до того, що вивергали з неправильно розташованого зовнішнього отвору уретри сперми не потрапляє в піхву, а виливається перед ним. Розвинуте в результаті хронічного запального процесу або пошкодження сечівника звуження (стриктура) його також може, хоча й дуже рідко, послужити причиною безпліддя: при цьому насіннєва рідина затримується в каналі, закидається в сечовий міхур або поступово витікає по закінченні статевих зносин.

Найбільш часто причиною екскреторної форми чоловічого безпліддя служать аномалії і захворювання придатків яєчок. Двосторонні аномалії придатків яєчка у вигляді гіпоглазіі (зменшення розмірів), аплазії (вродженого відсутності) або облітерації (відсутність просвітку в цьому органі) зустрічаються рідко.

Набагато частіше причиною безпліддя виявляються двосторонні запальні захворювання придатків яєчка (епідидиміт). Після специфічного (гонорейного, туберкульозного) епідидиміту дуже часто залишаються рубцеві зміни, які можуть різко порушити рух сперматозоїдів по просвіту придатка, аж до повної його непрохідності. Якщо така поразка носить двосторонній характер, настає безпліддя.

Захворювання передміхурової залози і насінних бульбашок також можуть бути причиною безпліддя. При хронічних запальних процесах в цих органах відбувається порушення складу їх секрету, що веде до зниження активності сперматозоїдів в спермі.

Народні засоби лікування безпліддя у чоловіків, як правило, малоефективні, але деякі правила способу життя і харчування (дієти) для зачаття допоможуть трохи поліпшити якість сперми.

Причини чоловічого безпліддя

Комплексне клініко-лабораторне обстеження чоловіків, які перебували в безплідному шлюбі, дозволяє виявити наступні основні причини безпліддя:

• Сексуальна і / або еякуляторного дисфункція;
• Інфекція придаткових статевих залоз;
• Варикоцеле;
• Ідіопатична олігозооспермія;
• Ідіопатична астенозооспермия;
• Ідіопатична тератозооспермия;
• Ізольована патологія насінної рідини;
• Імунологічний фактор;
• Ятрогенний фактор;
• Системні захворювання;
• Вроджені аномалії розвитку статевих органів;
• Придбана патологія статевих органів;
• Ендокринні причини;
• Обструктивна азооспермія;
• Ідіопатична азооспермія;
• Генетичний фактор;

Частота порушень репродуктивної функції чоловіків становить 48%. Основними причинами чоловічого безпліддя є: інфекції геніталій (11%), варикоцеле (7%) і ідіопатична оліго-, астено-, тератозооспермия (15%). Поєднання 2-х і більше чинників неплідності у пацієнтів виявлено в 32% випадків.

Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя

Будь-яка терапія починається з загальних організаційних і лікувальних заходів, спрямованих на усунення побутових і професійних шкідливостей, нормалізацію режиму праці, відпочинку, харчування хворого, призначення седативної і антидепресивний терапії, засобів, що підвищують антитоксичну функцію печінки, вітамінотерапію, з лікування супутніх захворювань.

Медикаментозне лікування в основному застосовується при порушенні сперматогенезу, обумовленому інфекцією геніталій, ендокринною патологією і сексуально-еякуляторних змінах. З цією метою використовується такі групи препаратів:

• Андрогени: тестостерону андеканоат (андриол), тестостерону пропіонат (Тестовірон), тестенат (сустанон-250).
• Антиестрогени: клостілбегід, тамоксифен Гонадотропіни: менотропін (хумегон, пергонал), хоріогонадотропін (прегнил, профазі).
• Рилізинг гормони: ЛГ-РГ (люліберін), Гн-РГ (кріптокур).
• Інгібітори секреції пролактину: бромкриптин (парлодел).
• Хіміотерапевтичні засоби.
• Імуностимулятори: тактовно, пірогенал, нормальний людський імуноглобулін.
• Ангіопротектори: пентоксифілін (трентал).
• Біогенні препарати: солкосерил, раверон, тріанол
• Засоби корекції статевої функції: каверджект, андриол, іохімбін, тентекс, химколина.

Лікування статевих інфекцій

Терапія хворих, що страждають запальними захворюваннями чоловічої репродуктивної системи, являє собою важке і складне завдання. Тому тільки комплексне поетапне лікування одночасно обох подружжя або статевих партнерів, навіть при виявленні інфекції у одного з них, дозволяє досягти клінічного одужання.

Комплексні методи включають наступні види лікування: 1) етіологічне, 2) патогенетичне, 3) гормональне, 4) імунологічне, 5) загальнозміцнюючу і психотерапію.

Етіологічне лікування спрямоване на усунення інфекції на основі проведених цитологічних, культуральних та інших досліджень. Лікування проводиться протягом 20-30 днів з послідовним призначенням 2-3 препаратів. Для цього використовуються засоби групи тетрациклінів (доксициклін), фторхінолонів (абактал, таривид), цефалоспоринів (клафоран), макроліди (рулид), а також ацикловір, ністатин і трихопол. При неефективності лікування повторюють під контролем ідентифікації інфекційного агента і вибору інших лікарських препаратів. Для профілактики кишкового дисбактеріозу одночасно призначають бактисубтил протягом 10-15 днів. Засоби, що відносяться до сульфаніламідів і похідних нітрофурана через їх гонадотоксичного впливу в терапії повинні бути виключені.

Патогенетичне лікування включає заходи щодо ліквідації первинного джерела інфекції та реінфекції, усуненню нейротрофічних розладів в місці запалення і можливих ускладнень. У зв'язку з цим проводяться обстеження і лікування статевого партнера, виявлення і санація вогнищ інфекції, місцево застосовуються антимікробні препарати для введення в уретру і в сечовий міхур, масаж простати, фізіотерапія.

Гормональні препарати призначаються в комплексній терапії при дефіциті ендогенного тестостерону або для стимуляції обмінних і регенераторних процесів. До них відносяться: провирон, андриол, сустанон-250.

Підвищення імунологічної реактивності організму досягається застосуванням тімолін, тактивина, нормального людського імуноглобуліну і біогенних препаратів (раверон, тріанол).

Для закріплення і стабілізації результатів терапії на заключному етапі проводиться санаторно-курортне лікування, що включає встановлення нормального способу життя.

Клінічними критеріями одужання вважають: 1) відсутність або lt; 1,0х10⁶/ мл лейкоцитів у сперме- 2) відсутність мікрофлори або при обсіменіння Staphylococcus epidermidis lt; 10³ КУО / мл-3) відсутність інших видів інфекції- 4) нормалізація показників сперми.

При відсутності настання вагітності від 6 до 12 місяців з моменту закінчення лікування обом подружжю призначають гормоностімулірующіх терапію.

Штучна інсемінація

Перша успішна спроба штучної інсемінації, метою якої було подолання безпліддя, зумовленого чоловічим фактором, була здійснена J. Hunter в 1790 р У Росії перша штучна інсемінація спермою чоловіка була проведена в 1925 р А. А. Шорохової з приводу азооспермії.

Залежно від джерела отримання сперми розрізняють штучну інсемінацію спермою чоловіка (гомологическом штучне осіменіння) і штучну інсемінацію спермою донора (гетерологичеськоє штучне осіменіння).

Показаннями для штучної інсемінації спермою чоловіка є, в основному, коїтальних порушення, що перешкоджають нормальному попаданню еякулята під влагаліще- легкі форми порушення сперматогенезу або імунологічна агресія цервікальногослизу.

Штучна інсемінація спермою чоловіка виконується у разі наявності у дружини:

• старих розривів промежини;
• анатомічних перешкод з боку піхви і матки;
• важких форм вагінізму;
• несприятливого впливу на сперму вмісту піхви або цервікального слизу;
• анкілозних пошкоджень тазостегнових суглобів.

Показаннями з боку чоловіка до проведення штучної інсемінації є:

• відсутність ерекції або недостатня ерекція;
• великі розміри гідроцеле або пахово-мошоночной грижі;
• передчасна еякуляція;
• виражена гіпоспадія;
• деякі форми олигозооспермии I - II ступеня;
• патологічний посткоїтальний тест.

Штучна інсемінація спермою чоловіка застосовується перед стерилізацією чоловіка, у разі призначення йому лікарських препаратів, які викликають безпліддя, або перед опроміненням. Перед цим сперму чоловіків попередньо кріоконсервіруют.

Останнім часом штучну інсемінацію спермою чоловіка все частіше використовують для подолання імунологічної агресії цервікальногослизу при безплідді.

Инсеминацию спермою донорапроводят при безплідді, обумовленому тяжкими порушеннями сперматогенезу (аспермия, азооспермія, олігоспермія III ступеня). Инсеминацию спермою донора також застосовують при важких загальних захворюваннях чоловіка, стані після хвороби Hodgkin, при наявності муковісцидозу, хвороби Werdhig - Hoffman - у разі негативної генетичної схильності в сім'ї (мертвонародження, народження дітей з важкою формою гемолітичної хвороби внаслідок сенсибілізації за Rh -Фактори, народження дітей з вадами розвитку, зумовленими наявністю спадкової патології у чоловіка).

З метою покращення показників сперми пропонують Фракціоновані еякулят, відокремлювати рухомі форми шляхом фільтрації, акумулювати кілька еякулятів за допомогою кріоконсервації, додавати калікреїн, декстразу, аргінін, кофеїн або простагландини.

При нормальному стані репродуктивної системи у жінок для штучної інсемінації застосовують цервікальний метод введення еякуляту, при наявності антиспермальних антитіл - внутрішньоматковий. Для підвищення ефективності штучного запліднення у жінок з двофазним менструальним циклом доцільно проводити цю процедуру на тлі індукції овуляції гормональними методами. Штучне запліднення може проводитися не тільки у абсолютно здорових жінок, а й у пацієнток зі зниженою фертильністю (порушення овуляції, одностороння або утруднена прохідність маткових труб, аномалії розвитку матки) після проведення відповідної коригуючої терапії.

Штучну инсеминацию необхідно проводити через день в період передбачуваної овуляції, у кількості 2 маніпуляцій в одному менструальному циклі.

Слід віддавати перевагу введенню нативної сперми, оскільки ефективність її застосування в 2-3 рази вище, ніж при використанні кріоконсервованого матеріалу. Однак доведено, що заморожування знижує антигенні властивості сперми, що робить перспективним застосування цього методу штучного осіменіння у жінок з антиспермальних антитіл.

Ефективність застосування інсемінації спермою чоловіка коливається від 6 до 22%, а інсемінації спермою донора знаходиться в межах 30-60%.

Гормонотерапія різних порушень сперматогенезу

Основне місце в терапії патозооспермии займають гормональні препарати в якості самостійного або стимулюючого лікування після інших методів корекції (варикоцеле, інфекції геніталій).

Розрізняють такі види гормонотерапії при чоловічому безплідді:

• Замісна терапія - введення гормонів здійснюється для заміщення їх ендогенного дефіциту і є одним з найуспішніших методів фармакотерапії. У андрологічної практиці прикладом замісної терапії служить лікування гіпогонадизму, ідіопатичною патозооспермии і сексуальних порушень, обумовлених гіпоандрогенія.
• Блокирующая (переважна) терапія - введення гормонів приводить до придушення функції відповідної залози. Так, призначення чоловікам великих доз тестостерону (500 мг / тиждень) протягом 3-4 місяців викликає гальмування вироблення гонадотропінів і пригнічення сперматогенезу до азооспермії. Після відміни препарату, на тлі збільшення продукції гормонів передньої долі гіпофіза, відбувається відновлення сперматогенезу з характеристиками його параметрів, переважаючих вихідний рівень до лікування. Даний метод в літературі відомий як ребаунд-ефект і називається антіфертільним. В даний час метод широкого застосування не має.
• Стимулююча терапія - заснований на введенні невеликих фізіологічних доз гормонів, що володіють сприятливим впливом на обмінні, запальні, імунні та інші процеси в організмі, без виражених змін в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчка. До таких препаратів належать андриол і провирон, використовувані в лікуванні ідіопатичної олигозооспермии.

Найбільш часто застосовуються такі препарати: клостилбегіт (25-150 мг / добу), хумегон (75-150 МО), прегнил (1500-5000 МО), андриол (80-160 мг / добу). Курс лікування, як мінімум, відповідає тривалості сперматогенезу, складаючи 12-15 тижнів. Контроль за результатами лікування проводиться кожні 3 місяці. При позитивній динаміці лікування може тривати до 9 місяців. Поява в ході лікування небажаних симптомів або гінекомастії служить підставою для зниження дози препарату або його скасування.

Терапію олигозооспермии з концентрацією сперматозоїдів lt; 5 млн / мл, астенозооспермії з кількістю рухливих сперматозоїдів lt; 20%, тератозооспермії з кількістю нормальних форм lt; 20%, некрозооспермія слід визнати безперспективною.

При первинному (гіпергонадотропним) гіпогонадизмі лікування проводиться препаратами чоловічих статевих гормонів, здатних пригнічувати секрецію гонадотропних гормонів і відновлювати сперматогенного функції. Таким дією володіють 5% тестостерону пропіонат, тестенат (сустанон-250). При відсутності виражених змін у системі гіпофіз-яєчка призначаються препарати андриол, провирон, клостілбегід.

Лікування вторинного (гіпогонадотропного) гіпогонадизму полягає в застосуванні гонадотропіну. При дефіциті ЛГ призначається хоріогоніческій гонадотропін і його аналоги (прегнил, профазі). При дефіциті ФСГ застосовується сироватковий гонадотропін або препарати хумегон, пергонал. У лікуванні можливе поєднання сироваткового і хоріогонічного гонадотропіну. При недостатності резервної функції клітин Лейдіга ефективність терапії підвищується за рахунок комбінації сироваткового гонадотропіну з препаратами тестостерону (андриол).

Хірургічні методи корекції чоловічого безпліддя

Будь-яка терапія починається з загальних організаційних і лікувальних заходів, спрямованих на усунення побутових і професійних шкідливостей, нормалізацію режиму праці, відпочинку, харчування хворого, призначення седативної і антидепресивний терапії, засобів, що підвищують антитоксичну функцію печінки, вітамінотерапію, з лікування супутніх захворювань.

Варикоцеле. Лікування включає переривання ретроградного кровотоку по яїчкової вені для усунення гемодинамічних порушень в яєчку. Методом вибору є операція з Іваніссевіча, суть якої - висока заочеревинна перев'язка яїчкової вени. Аналогічний клінічний ефект може бути досягнутий рентгеноендоваскулярної оклюзії яїчкової вени шляхом введення в неї склерозирующих речовин, металевих спіралей, електроокклюзіей вени струмом високої частоти, ендоскопічним лігуванням вени. При двосторонньому варикоцеле виконується переривання кровотоку по яїчкової вені зліва і справа. Рідше перев'язують зовнішню насінну вену або вену з артерією (операція Паломо). У тих випадках, коли причиною лівостороннього варикоцеле є венная ниркова гіпертензія, переривання ретроградного кровотоку здійснюється по центральній вені лівого наднирника.

Крипторхізм. Основний метод лікування - оперативний. Орхіпексії необхідно виконувати в більш ранньому віці, до розвитку необоротних змін в сперматогенного епітелію. Перспективним строком оперативного лікування вважається вік до 2-3 років. Низведення яєчок в більш пізньому віці не гарантує від безпліддя. Тактику консервативного лікування крипторхізму гонадотропними препаратами в надії на самостійне низведение яєчок слід вважати малоефективною і невиправданою.

Пахові і пахово-мошоночние грижі. Особливу увагу в хірургічної корекції приділяється мінімальній травматизації елементів сім'яного канатика та виконанню без тиску ушивання пахового каналу. Виконання цих втручань повинно здійснюватися хірургом-урологом з метою звести до мінімуму ризик ятрогенного пошкодження або висічення сім'явивідної протоки.

Вроджені аномалії сечівника (епіспадія і гіпоспадія). Пластичні операції ставлять за мету відтворити сечівник із зовнішнім відвести на голівці, що дозволить здійснити еякуляцію інтравагінально.

Стриктури і облітерації сечівника. Оперативне лікування - резекція звуженої ділянки з подальшим анастомозом решт уретри з нормальним просвітом дозволяє домогтися адекватної корекції. Стриктура уретри в останні час ліквідується ендоскопічним методом.

Обтураційна азооспермія. У генезі цієї форми безпліддя лежить непрохідність сім'явиносних проток. Причинами такого стану можуть бути:

1. повна або часткова аплазія придатків яєчок, сім'явиносних проток, насінних бульбашок;
2. придбана непрохідність проток в результаті запальної обструкції;
3. кісти і пухлини придатків яєчок, здавлюють протоку придатка яєчка;
4. Ятрогенна непрохідність проток внаслідок хірургічних маніпуляцій у цій галузі.

Всі способи оперативного лікування залежно від місця накладення анастомозу діляться на 3 основні групи:

1. вазо-вазоанастомоз;
2. вазоепідімоанастомоз;
3. вазотестікулоанастомоз.

Найрезультативнішим лікуванням є накладення анастомозу протягом протоки за типом "кінець в кінець". При обструкції початкової частини сім'явивідної протоки або протоки придатка здійснюється мікродіссекціі до виявлення нормального просвіту і з'єднують протоку придатка з просвітом сім'явивідної протоки, використовуючи дворядний шов. Зазвичай при цьому резецируют зону обструкції (хвіст, тіло придатка, початкова частина сім'явивідної протоки). Анастомоз сім'явивідної протоки з яєчком виконується після резекції придатка в зоні rete testis. При обструкції тазових відділів сім'явивідних шляхів, вкрай рідко, через серйозне ускладнення, зумовленого утворенням сечового свища, анастомозируют сім'явивіднупротоку з мошоночном відділом сечівника.

Серед різних варіантів слід згадати анастомоз сім'явивідної протоки зі сперматоцеле і перехресний анастомоз між сім'явивіднупротоку або сім'явиносних протокою придатком з іншого боку.

До рідкісних видів оперативного лікування при вродженій відсутності сім'явивідної протоки, протоки і частини придатка, непрохідності абдомінальної частини сім'явивідної протоки, порушенні еякуляції, обумовленої параплегией, відноситься імплантація синтетичних резервуарів сперми (штучне сперматоцеле) в придаток або в підшкірний кишеню вище пахової зв'язки. Отримані сперматозоїди з семясборніков за допомогою аспірації використовуються для альтернативи методів лікування (ІСМ, ІКСІ).

Альтернативні методи лікування чоловічого безпліддя

Будь-яка терапія починається з загальних організаційних і лікувальних заходів, спрямованих на усунення побутових і професійних шкідливостей, нормалізацію режиму праці, відпочинку, харчування хворого, призначення седативної і антидепресивний терапії, засобів, що підвищують антитоксичну функцію печінки, вітамінотерапію, з лікування супутніх захворювань.

При безуспішному консервативному і хірургічному лікуванні чоловічого безпліддя застосовуються альтернативні методи, до яких відносяться:

• інсемінація спермою чоловіка (ІСМ),
• інсемінація спермою донора (ІСД),
• внутрішньоцитоплазматична ін'єкція сперматозоїда (ІКСІ), що входить в програму екстракорпорального запліднення.

При оліго-, астено- і тератозооспермії використовуються різні методи капацитации, що дозволяють поліпшити показники фертильності сперми і підготувати її до інсемінації та консервації.

Вибір методу штучної інсемінації заснований на існуючих медичних показаннях.

Показанням для ІСМ є: 1) анатомічні та функціональні порушення репродуктивної системи у чоловіків і жінок (епіспадія, передчасна еякуляція, вагінізм) - 2) субфертильна показники сперми- 3) ізольовані порушення насінної рідини з нормальними значеннями кількості та якості сперматозоідов- 4) ретроградна еякуляція при збережених нормальних сперматозоідах- 5) імунологічне безпліддя, обумовлене цервікальним фактором.

Для проведення ІСД показання такі: 1) інфертильних стан чоловіків, обумовлене аспермію, первинної азооспермией, некро- і тератозоосперміей- 2) генетично закодоване носійство домінантно-спадкових захворювань-3) ретроградна еякуляція з відсутністю нормальних сперматозоїдів.

При серйозних порушеннях репродуктивної функції чоловіків, що призводять до критичного зниження концентрації сперматозоїдів (lt; 500х10³/ мл), рухомих і морфологічно нормальних форм (lt; 20% сперматозоїдів), здійснюється ІКСІ. При обструктивній формі азооспермії та інших важких органічних ураженнях репродуктивної системи чоловіків можливо використовувати для мікроін'єкцій в ооцит епідермальні і тестикулярні сперматозоїди і навіть сперматіди пізньої стадії диференціювання.