Трансплантація нирки (пересадка нирки)
Трансплантація нирки на сьогоднішній день є найефективнішим методом лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Крім того, витрати на кожного хворого, якому виконана трансплантація нирки, значно нижче, в порівнянні з вартістю лікування пацієнта на гемодіалізі та перитонеальному діалізі. Щорічний приріст хворих з фінальною стадією хронічної ниркової недостататочностью, за даними таких країн, як Японія, США, складає 230-300 чоловік на 1 мільйон жителів. Тому проблема забезпеченості захворілих донорськими органами стоїть особливо гостро. В даний час залишаються невирішеними багато юридичних і морально-етичні питання трансплантації людських органів.
Правові аспекти пересадки органів і тканин викладені в «Зводі основоположних принципів з трансплантації людських органів», затвердженої на 44 сесії ВООЗ в 1991 році і «Конвенції про захист прав і достоїнств людини у зв'язку з використанням досягнень біології та медицини», яка набула чинності 24 січня 2002 року в Страсбурзі.
Ключовим моментом проблеми трансплантації органів і тканин є принцип легальності. При цьому існують дві основні юридичні моделі, що захищають права трупного донора. Це «презумпція згоди», або французька модель, і «система інформованої згоди» - американо-канадська модель. Згідно з «презумпції згоди», заборона вилучення органів після констатації клінічної смерті поширюється тільки на осіб, які за життя в усній або письмовій формі підтвердили свою відмову від вилучення органів. Також законним є і заборона найближчих родичів померлого від використання його в якості трупного донора. Тобто, на підставі французької моделі, згоду на вилучення органів вважається «за умовчанням», поки не отримано відмову.
На противагу цьому, в «системі інформованої згоди», вилучення органів проводиться тільки за письмової згоди донора, а також у тому випадку, якщо родичі після його смерті також висловили свою згоду.
У сучасному світі поширені обидві юридичні моделі трансплантації органів, причому презумпція згоди діє в Бельгії, Франції, Австрії, Польщі, Латвії, Фінляндії, Естонії, Литві, Росії, Білорусі. Інформована згода є обов'язковою у Великобританії, США, Канаді, Голландії, Швейцарії, Німеччини. У кожному разі, до вилучення органів, лікарі зобов'язані інформувати родичів загиблого про можливість проведення даної операції, і виконувати операцію тільки в разі їх згоди. Однак, закони Швеції дозволяють проводити «незначні» вилучення органів і тканин, таких як гіпофіз, рогівка, без згоди померлого або його родичів.
Для початку необхідно визначитися з основними поняттями в трансплантології. Донор - людина, орган або тканину якого пересаджують іншій людині. Реципієнт - людина, яка отримує від донора орган або тканину. Трансплантат - орган або тканину, який донор отримує від реципієнта. Сенсибілізація - особлива чутливість організму до чужорідних речовин, що призводить до розвитку ряду алергічних реакцій.
Підготовка до трансплантації нирки
При плануванні трансплантації нирки дуже важливо враховувати імунологічні аспекти даного методу лікування. По-перше, від сумісності донора і реципієнта безпосередньо залежить працездатність трансплантата. По-друге, низька сумісність органу сприяє підвищенню сенсибілізації донора, що при повторних трансплантаціях призводить до більш частого відторгненню органів. Для оцінки сумісності органів проводиться визначення молекул HLA (антигени лейкоцитів людини), які в людському організмі представлені МНС (головний комплекс гістосумісності). Дані показники визначають і у донора, і в реципієнта. У разі недостатньої сумісності трансплантата після пересадки розвиваються реакції відторгнення.
Виділяють такі типи реакції відторгнення:
• сверхострое відторгнення - розвивається через 1:00 після трансплантації. Пов'язане з пошкодженням донорської нирки вже існуючими в організмі реципієнта антитілами. Ці антитіла, як правило, формуються внаслідок попередньої невдалої трансплантації, вагітності або переливання крові.
• гостре відторгнення відбувається через 5-21 днів після трансплантації нирки. Ця реакція пов'язана з тим, що у відповідь на потрапляння в організм трансплантата виробляються антитіла, які покликані захистити організм від чужорідного органу. Ці антитіла викликають загибель трансплантата.
• хронічне відторгнення виникає у віддалені терміни. Причиною його може стати інфекція, або не повністю вилікувана реакція гострого відторгнення.
Одним з основних методів визначення сумісності донора-реципієнта є проведення прямої перехресної проби (cross-match). За допомогою цього тесту в сироватці реципієнта визначаються предсуществующие потенційно небезпечні антитіла, які можуть пошкодити трансплантат. В якості моніторингу пацієнтам, які очікують трансплантацію нирки, необхідно раз на три місяці надавати кров в лабораторію для визначення небезпечних антитіл, які можуть утворитися, наприклад, після переливання крові. При появі донора проводиться cross-match тест.
Після трансплантації також виконується cross-match тест, який стає позитивним у разі відторгнення трансплантата. Антитіла до трансплантату визначаються на 1,2 і 4 тижні після трансплантації, потім кожні 3 місяці.
Всі донори діляться на 2 типу - живі і трупні. Живі донори - це особи, які добровільно дарують орган або частину органа для трансплантації. Трупні донори - це померлі донори, у яких своєчасно вилучаються органи.
Трансплантація від живого донора має ряд переваг:
1. Результати операції краще, так як органи живого донора більш сумісні з організмом реципієнта. У зв'язку з цим після трансплантації використовується більш щадна иммуносупрессивная (переважна імунні реакції) терапія.
2. Наявність живого донора дозволяє скоротити час знаходження реципієнта на діалізі. У деяких випадках має місце додіалізному трансплантація, тобто незабаром після підтвердження діагнозу термінальна ниркова недостатність. Крім того, трансплантація органу від живого донора, як правило, планова операція, що дозволяє зберегти високу якість життя реципієнта.
Проведення трансплантації нирки
Перш за все, при відборі донора важливо проведення аналізів на сумісність. У разі позитивних результатів проводиться всебічне обстеження донора з виявленням протипоказань. Донорство нирки протипоказано:
• при захворюваннях органів сечовивідної системи-
• важкі декомпенсовані захворювання серцево судинної системи-
• злоякісні новоутворення будь-локалізаціі-
• цукровий діабет-
• тромбоемболічна хвороба-
• алкоголізм, системні та психічні хвороби.
Для донорства нирки необхідно, щоб залишилася нирка була абсолютно здоровою. Тому органи сечової системи донора повинні бути ретельно обстежені.
Видалення нирки донора є важливою і небезпечною операцією. Ризики, пов'язані з цією операцією, діляться на дві частини:
• ранній, пов'язаний з операцією і раннім післяопераційним періодом.
• Пізній, пов'язаний з подальшим життям в умовах відсутності нирки.
Вивчаючи пізній ризик донорів, вчені провели одне велике дослідження. Оцінювалися дві групи людей. До контрольної групи належали особи, яким внаслідок травми або новоутворення була видалена нирка. Досліджувану групу склали живі донори нирки після успішного вилучення органу. Через 20 років після видалення нирки вчені проаналізували причини смерті і якість життя пацієнтів. З'ясувалося, що відмінностей між контрольною і досліджуваної групою практично не було. Це дозволило авторам назвати своє дослідження «Донорство нирок продовжує життя».
Операція видалення нирки у донорів здійснюється, як правило, відкритим способом.
Частковий операції вилучення нирки у донора.
У післяопераційному періоді показана рання активізація донора, профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Трупними донорами стають особи, загиблі від черепно-мозкової травми, інсультів, розривів аневризм мозку, а також новоутворень мозку без метастазування. При наявності відомих захворювань нирок, віком старше 65 років, ВІЛ-інфекції, вірусів гепатиту В і С, бактеріального сепсису, донорство протипоказано. Вилучення органу здійснюється тільки після констатації смерті мозку.
Після вилучення до переносу в організм реципієнта нирка знаходиться в стані ішемії (відсутність харчування і кисню). Тому необхідне проведення низки заходів, спрямованих на підтримку життєдіяльності органу. Ці заходи включають максимально довгий підтримання нормального функціонування організму донора, консервація віддаленої нирки в спеціальному середовищі, і як можна швидке проведення операції реципієнту.
Контейнер для зберігання трансплантата.
Після трансплантації нирки
Після операції протягом тижня реципієнт перебуває у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, де забезпечується постійний контроль життєво важливих показників. При сприятливих умовах деякий час він проводить в клініці, потім відправляється на амбулаторне лікування під спостереження нефролога. При цьому регулярно проводяться тести на сумісність, оцінка функції трансплантата.
Для придушення утворення антитіл до трансплантату застосовується імуносупресивної терапії. Вона включає в себе цитостатики (Сандімун, Такролімус), препарати мікрофеноловой кислоти (Майфортік), а також гормональні препарати (метилпреднізолон) за певною схемою. При необхідності можуть бути використані антибактеріальні та протигрибкові засоби.
Трансплантація нирки сприяє виживанню і поліпшенню якості життя хворих з термінальною стадією ниркової недостатності. Американськими вченими встановлено, що ризик смерті у реципієнтів після операції в порівнянні з пацієнтами, що знаходяться на діалізі і очікуючими пересадки, вище тільки протягом 100 днів після операції. Після цього часу ризик смерті знижується практично на половину. Тому в даний час з усіх видів замісної ниркової терапії трансплантація нирки стає найбільш пріоритетною.
Лікар терапевт, нефролог Сироткіна Є.В.
