Реакція Манту у дітей

Проба Манту (проба Пірке, туберкулінова проба, туберкулінодіагностика) - метод дослідження напруженості (виразності) імунітету до збудника туберкульозу за допомогою оцінки шкірної реакції на спеціальний препарат мікобактерій, туберкулін.

Що таке туберкулін?

Сенс туберкуліну - «позначити» в організмі присутність туберкульозної палички з тим, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на це «присутність». У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий докорінної переробки і ось вже більше 100 років, до теперішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.

Туберкулін (точна назва «альттуберкулін», АТ) Коха - це «витяжка», лизат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих (убитих) нагріванням. Класичний препарат, крім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якій вирощували бактерії, солі та інші речовини, впливали на чистоту реакції і утруднювали оцінку результату проб. З кінця 60-х років 20-го сторіччя були розроблені більш чисті препарати туберкуліну, так звані PPD (Purified Protein Derivate - очищений дериват білка), які застосовуються і донині. У Росії застосовується препарат ППД-Л, тобто очищений туберкулін, отриманий російським ученим Линникова в 1965 році. Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх у слідових кількостях, що може впливати на результат реакції.

Проте до кінця до цих пір невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лизат білків (пептиди, амінокислоти) не може бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.з. «Бустерний ефект» проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій.

Що таке реакція Манту?

Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення (імітується туберкульозний процес), викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет. Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково «знайомі» з збудником туберкульозу. Якщо організм вже «познайомився» зі справжньою мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування туберкульозною паличкою). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (гудзички) можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички. Реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (туберкулін сам по собі є алергеном).

На результати проби Манту впливають: імунодефіцит (реальний), хіміотерапія пухлин і гемодіаліз, а також різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішності в техніці постановки і читання реакцій Манту. З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу потрібно провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100% гарантії відсутності в організмі мікобактерії туберкульозу.

Навіщо потрібна реакція Манту?

Вірніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? На цей рахунок ВІЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Росія і більшість країн СНД зараз) ця проба є однією з дієвих заходів контролю інфекції. Навіть у тих країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад у США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - для виявлення інфікованих туберкульозом в групах високого ризику.

Реакція Манту потрібна для:

- виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше виявлений факт інфікування туберкульозною паличкою;

- виявлення інфікованих більше одного року з гіперергічними реакціями на туберкулін;

- інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше;

- діагностики туберкульозу в осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не проявляють, в даний момент, симптомів захворювання;

- підтвердження діагнозу туберкульозу;

- відбору контингентів дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.

Відбір дітей і підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту в 6-7 і в 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу є неблагополучною, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.

Протипоказання до постановки проби Манту.

Слід особливо підкреслити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей і підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а у вживаній дозуванні 2 ТО (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на весь організм в цілому.

Постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути Псевдонегативний. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту.

Протипоказаннями до проведення туберкулінової проби є:

- шкірні захворювання,

- гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину),

- алергічні стани,

- епілепсія.

Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячим інфекціям. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Реакція Манту і щеплення

Через те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. У той же час, відразу після оцінки результатів проби, в той же день або пізніше, щеплення можуть проводитися без обмежень.

Якщо щеплення проводяться до постановки проби, то для виключення взаємовпливу інтервал між введенням інактивованих (убитих) вакцин, таких як проти грипу, дифтерії та правця тощо, і постановкою реакції Манту повинен складати не менше 4 тижнів. Це однаковою мірою стосується і введення сироваток і імуноглобулінів. У разі проведення щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха, ОПВ і т.п.) цей інтервал бажано збільшити до 6 тижнів.

Як ставиться проба Манту?

Відповідно до Наказу МОЗ РФ від 22.11.95 №324 в Росії проба Манту проводиться 1 раз на рік, починаючи з віку 12 міс, незалежно від результатів попередньої проби.

Спеціальним туберкулінових шприцом внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін в перерахунку 2 туберкульозні одиниці (ТІ). Обсяг введеної дози становить 0,1 мл. Голка вводиться зрізом вгору, на глибину достатню для того, щоб випускний отвір повністю занурилося в шкіру. Для того щоб упевнитися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити сам внутрішньошкірне введення, голку трохи піднімають, натягуючи шкірний покрив. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри більш відоме як «гудзичок».

Як доглядати за «гудзичком»?

Найпростіша відповідь - ніяк. У всякому разі, до моменту оцінки результатів. Не треба мазати місце постановки проби зеленкою, перекисом. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала «гудзичок». Пам'ятайте, що неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не потрібно ні пацієнтові, ані лікареві.

Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням всіх традиційних засобів.

Як оцінюються результати?

Найголовніше в пробі Манту це не постановка, а оцінка її результатів, а ще більш важливе - висновки з результату оцінки проби. Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри - т.зв. «Папула» (інфільтрат, ущільнення). На вигляд це трохи піднімається над шкірою округла ділянка шкіри. При легкому натисканні на неї прозорою лінійкою (або якщо натиснути і відпустити пальцем) вона повинна злегка побіліти. На відміну від простого почервоніння, на дотик (хоча це не завжди можна вловити пальцями) папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією - вона щільніша. З погляду анатомії, ця папула являє собою результат свого роду насичення шкіри клітинами, а саме лімфоцитами, сенсибілізованими (тобто чутливими) до палички Коха. Природно, що чим більше в організмі "знаючих» про мікобактерії лімфоцитів, тим більше буде інфільтрат (папула).

Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (з тим, щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою на 3 день (через 48-72 годин) після введення туберкуліну. Лінійка повинна розташовуватися поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші «підручні матеріали» начебто міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.

Класифікація результатів проби Манту

Реакція вважається:

- негативною - при повній відсутності інфільтрату (ущільнення) або за наявності уколочной реакції (0-1 мм);

- сумнівною - при інфільтраті (таточку) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії (почервонінні) будь-якого розміру без інфільтрату (ущільнення);

- позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше.

Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметре- середньої інтенсивності - 10-14 мм-вираженими - 15-16 мм;

- гиперергической (тобто занадто сильно вираженими) у дітей та підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикулобульозний некротична (тобто з утворенням гнійників і омертвіння) реакція, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоіт, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт (збільшення лімфовузлів).

Хибнонегативні реакції - у деяких пацієнтів проба Манту може бути негативною навіть при наявності інфікування туберкульозною паличкою. Такі реакції можуть бути викликані:

- Анергією - тобто нездатністю імунної системи відповідати на «роздратування» туберкуліном. Така реакція може відзначатися в осіб з різними імунодефіцитами, у тому числі СНІД. У даній ситуації проводиться спеціальний тест на анергії (проба Манту з більш високим вмістом туберкуліну - 100 ТІ), необхідно провести обстеження імунної системи дитини на наявність дефектів;

- Недавнім інфікуванням - протягом останніх 10 тижнів.

- Занадто малим віком - діти молодше 6 місяців нездатні «відповідати» на введення туберкуліну.

Ложноположітельние реакції - такі реакції означають те, що пацієнт не інфікований паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивний результат. Однією з найчастіших причин такої реакції є інфікування нетуберкульозної мікобактерією. Іншими причинами можуть бути наявні у пацієнта алергічні розлади і недавно перенесена інфекція. В даний час немає способів для достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкульозної мікобактерії, проте наступні факти можуть говорити на користь саме туберкульозного інфікування:

- гиперергическая або виражена реакція;

- довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ;

- недавнє знаходження в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;

- мав місце контакт з носієм туберкульозної палички;

- наявність у сім'ї пацієнта родичів, хворіли або інфікованих туберкульозом.

«Віраж» проби Манту

«Віраж» проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінним діагностичною ознакою. Критеріями віражу є:

- поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;

- посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;

- гіперергічними реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;

- реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про подію протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливають чинники - алергію до компонентів туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною і т.п.

«Бустерний» ефект проби Манту

«Бустерний» ефект проби Манту - ефект посилення (boost (англ.) - Посилення), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби. Незважаючи на те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект по всій видимості пов'язаний зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і в кінці кінців результат проби стає псевдонегативних. Бустерний ефект (в обох його проявах) зустрічається у підлітків і дорослих, що, мабуть, обумовлено більш високим ступенем розвитку імунної системи. У дітей цей ефект виражений менше, проте постановка проби Манту частіше, ніж один раз на рік не є бажаною.

Позитивна проба Манту: вакцинація БЦЖ і або інфікування?

Оскільки в Росії та інших країнах СНД вакцинація є обов'язковою, необхідно вміти відрізняти позитивний результат проби Манту внаслідок поствакцинального імунітету і інфікування туберкульозом. Для того щоб диференціювати одне від іншого, необхідно знати розмір шкірного рубця (поствакцинального знаку) після імунізації БЦЖ, час, що минув з моменту вакцинації або ревакцинації, результати попередніх проб і поточний розмір папули.

Рубець, що залишився після вакцинації БЦЖ знаходиться на лівому плечі, на межі верхньої та середньої третини. Як правило, він має округлу форму, розміри його коливаються від 2 до 10 мм, середній розмір - 4-6 мм. Існує зв'язок між розміром рубчика і тривалістю поствакцинального імунітету. Так при розмірі рубчика 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей становить 5-7 років, а при діаметрі рубця 2-4 мм - 3-4 роки.

При відсутності рубця, якщо в перші 2 роки життя результат проби Манту становить 10 мм, це говорить на користь інфікування. Визначенню вперше позитивних реакцій у цих дітей та підлітків не заважає поствакцинальний імунітет, і при систематичному повторенні проби Манту легко виявити перехід негативної в позитивну реакцію (папула 5 мм і більше).

Через 1-1,5 роки після вакцинації БЦЖ, реакція у більшості (близько 60%) дітей буде позитивною, в інших - сумнівною або негативною. Максимальні показники імунітету, тобто максимальні розміри позитивних проб Манту реєструються через 2 роки з моменту вакцинації. Розміри папули в перші два роки життя можуть досягати 16 мм. Середні показники коливаються в межах 5-11 мм. Показник 12-16 мм реєструється у дітей з діаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однак з часом, поствакцинальний імунітет згасає і через 3-5 років після вакцинації (або ревакцинації БЦЖ) реакція Манту, з інфільтратом 12 мм буде вже говорити про інфікування. Через 6-7 років у більшості дітей (при відсутності інфікування) вже будуть реєструватися сумнівні і негативні реакції.

Важливим ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричнювате фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації, зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожева і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

При диференціюванні, на користь первинного зараження туберкульозної мікобактерією говорять наступні ознаки:

- вперше виявлений, після сумнівних і негативних реакцій, папули розміром 5 мм і більше;

- збільшення результату в порівнянні з торішнім на 6 мм, якщо він був позитивним і викликаним вакцинацією БЦЖ;

- стійка (протягом 3-5 років) зберігається реакція з інфільтратом 10 мм і більше;

- гіперергічними реакція незалежно від строків вакцинації;

- інфільтрат розміром більше 12 мм і більше через 3-4 роки з моменту вакцинації.

Наявність певних чинників: наявність у сім'ї хворіли (або хворіють) туберкульозом, позасімейний контакт з тубінфікованих, знаходження в ендемічних регіоні, низький соціоекономічний статус, низький рівень освіти батьків.

У разі підозри на інфікування дитина чи підліток негайно надсилається на консультацію до фтизіатра.

Якщо ж так і не вдалося визначити, чи є позитивний результат проби наслідком вакцинації або інфікування, робиться попередній висновок про неясної етіології позитивного результату проби, а через шість місяців проба ставиться повторно. Якщо при повторній пробі результат буде знову позитивним чи збільшиться, то робиться висновок про інфікування. При зменшенні розміру папули, робиться висновок про поствакцинальной природі позитивного результату попередньої проби.

Позитивна проба Манту, що робити?

Отже, проба Манту показала позитивний результат, виключені всі впливають чинники - вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну. Оскільки проба Манту є важливим, але не 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, проводяться додаткові обстеження - флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімей.

Діти і підлітки з уперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під спостереження дільничного педіатра як «інфікований більше одного року».

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну і гиперергической реакції, то він спостерігається педіатром на «загальних підставах». У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення у таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією на туберкулін і збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше роки тому, дитина вважається «інфікованим з невстановленим строком давності». Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері і хіміопрофілактики.