Захворювання шийки матки - Лікування захворювань шийки матки

Лікування захворювань шийки матки

Особливу значущість має правильний вибір методу лікування для забезпечення надійності, попередження рецидиву захворювання або переходу його в більш важку стадію. При цьому у жінок молодого віку бажано застосування органозберігаючих і щадних методів лікування.

При CIN I (слабка дисплазія) припустимо динамічне спостереження і консервативне лікування. При відсутності регресії протягом 3 місяців, а також у всіх випадках CIN II (помірна дисплазія) і CIN III (важка дисплазія і преінвазивного карцинома) показано хірургічне видалення патологічно зміненої тканини, особливо у жінок молодого віку, які бажають мати дітей.

Ножова конизация шийки матки, яка виконується під загальним знеболенням, вважається методом вибору. Конусовидна електроексцизія шийки матки також є методом вибору у більшості хворих молодше 50 років з CIN III і обмеженим поширенням пухлини. Однак електрокоагуляція патологічного вогнища шийки матки нерідко супроводжується ускладненнями, як безпосередньо після маніпуляції (болі в нижніх відділах живота, кровотеча з-під струпа, загострення хронічного запального процесу в придатках матки), так і у віддалені терміни (стеноз цервікального каналу, синдром «коагульованої шийки »). У зв'язку з цим не виключається можливість криогенного лікування при передпухлинних захворюваннях шийки матки, яке може проводитися в амбулаторних умовах.

В даний час все більш широко застосовується конизация шийки матки з використанням СО₂-лазера. Лазерна конизация має переваги перед лазерним «виправними», ножовий і електрохірургічної конізації: при її застосуванні створюються умови для більш швидкої епітелізації, зниження крововтрати та ускладнень. Ще більш швидка епітелізація відбувається при конізації радиохирургическим ножем.

Вищеперелічені методи хірургічного лікування розумно поєднувати з проведенням етіотропної (антибактеріальної) терапії з наступною нормалізацією дисбіотичних порушень мікробіоценозу піхви біопрепаратами (препарати лакто-і біфідобактерій), призначенням імуномодуляторів.

Дані пацієнти включаються до групи підвищеного онкологічного ризику і повинні бути обстежені на наявність ВІЛ-інфекції.

Диатермокоагуляция

Традиційно поширеним методом лікування доброякісних захворювань шийки матки була діатермокоагуляція. При біполярному моноактівного методі користуються двома електродами. Неактивний електрод у вигляді свинцевої пластинки розміром 150-200 см² підкладають під крижі або фіксують до стегна хворий, а активний (у вигляді ножа, гудзики, голки, петлі) є робочим. Під дією струму високої частоти в тканинах утворюється ендогенне тепло з підвищенням температури до 60-100 ° С, що обумовлює необоротну коагуляцію протеїнів і тканинних рідин.

Показаніяк застосуванню діатермокоагуляції:

• наявність доброякісних фонових процесів без різкої деформації і гіпертрофії шийки, які при гістологічному дослідженні трактуються як залозисто-папілярні псевдоерозії,
• дисплазії легкого та середнього ступеня,
• субепітеліальний ендометріоз.

Методика діатермокоагуляціі.После оголення і обробки операційного поля пуговчатий електрод щільно прикладають до різних ділянок ураженої поверхні спочатку передній, а потім задній губи вагінальної частини шийки матки. Потім круговими руху коагулюють нижню третину каналу шийки матки. На поверхні піхвової частини шийки матки утворюється білий струп, який відривається на 10-12-й день після діатермокоагуляції. Епітелізація рановоїповерхні закінчується через 1,5-2 міс.

Недостаткіданного методу:

• хворобливість процедури,
• рясні виділення з піхви,
• можливість кровотеч,
• часті рецидиви захворювання,
• ймовірність ендометріозу шийки матки.

Для профілактики ендометріозу діатермокоагуляцію слід проводити за 5-7 днів до менструації. Застосування монополярних електродів дозволяє значно зменшити частоту виникнення підслизового ендометріозу шийки матки.

Після діатермокоагуляції звичайно не потрібно додаткової обробки тканин. При рясних серозно-кров'янистих виділеннях вагінальну частину шийки матки щодня змащують 7% розчином перманганату калію протягом 3-5 днів. Після відторгнення струпа рекомендуються змазування шийки маслом обліпихи, шипшини, обробка аерозольним препаратом «Олазоль», препаратами хонсурид і Локакортен.

Диатермокоагуляция відрізняється майже повною безкровністю, абластічность, незначною небезпекою поширення інфекції. Одужання після діатермокоагуляції відзначається у 93-97% хворих. Однак одним з недоліків цього лікування є трудноопределяемая глибина впливу.

Перевагою даного методу є можливість серійно-ступеневої гістологічного дослідження видалених тканин і виявлення інтраепітеліальний раку.

Найближчі ускладнення:

• кровотечі,
• порушення менструального циклу,
• загострення запального процесу в придатках матки.

Віддалені ускладнення:

• «Синдром коагульованої шийки»,
• ендометріоз,
• порушення менструального циклу,
• стеноз каналу шийки матки,
• зрощення каналу шийки матки.

Діатермоконізація

Цей метод може і повинен застосовуватися при поєднанні патології ектоцервікса (зовнішнього епітелію шийки матки) з гіпертрофією і деформацією шийки матки.

Діатермоконізація полягає в електрохірургічний конусовидно иссечении патологічно змінених тканин шийки матки з вершиною конуса, зверненої до внутрішнього зіву.

Показаніяк Діатермоконізація:

• деформація шийки матки,
• гіпертрофія з дисплазією середнього та тяжкого ступеня.

Зазвичай операція проводиться на 6-8-й день менструального циклу в умовах стаціонару одного дня. Використовується внутрішньовенний наркоз.

Методика електроексцизії. Вагінальну частину шийки матки оголюють дзеркалами Куско і захоплюють кульовими щипцями за межами дільниці, який передбачається посікти. Після обробки операційного поля етиловим спиртом і уточнення меж ураження за допомогою проби Шиллера в канал шийки матки на глибину 5 15 мм вводять спрямовує стрижень електрода. Коагулюючий режим щільності струму міняють на ріжучий. Індивідуально підбирають оптимальне напруга, що дозволяє без зусиль і глибокої коагуляції розсікти шийку матки на потрібну глибину і ріжучої дротом проводять кругової розріз такої величини, щоб охопити всі змінені тканини. Після включення струму електрод повільно обертають за годинниковою стрілкою з швидкістю, необхідною для розтину тканин і освіти струпа. Зазвичай видаляють більше 2/3 каналу шийки матки. При необхідності видалити ширший конус, ніж дозволяє електрод, останній ведуть до осі каналу у напрямку висічення тканини. Після висічення струм вимикають і конус витягають назовні.

Після Діатермоконізація звичайно не потрібно додаткової обробки тканин. При рясних серозно-кров'янистих виділеннях вагінальну частину шийки матки щодня змащують 7% розчином перманганату калію протягом 3-5 днів. Після відторгнення струпа рекомендуються змазування шийки маслом обліпихи, шипшини, обробка аерозольним препаратом «Олазоль», препаратами хонсурид і Локакортен.

Діатермоконізація відрізняється майже повною безкровністю, абластічность, незначною небезпекою поширення інфекції. Одужання після Діатермоконізація відзначається у 93-97% хворих. Однак одним з недоліків цього лікування є трудноопределяемая глибина впливу.

Перевагою даного методу є можливість серійно-ступеневої гістологічного дослідження видалених тканин і виявлення інтраепітеліальний раку.

Найближчі ускладнення:

• кровотечі,
• порушення менструального циклу,
• загострення запального процесу в придатках матки.

Віддалені ускладнення:

• «Синдром коагульованої шийки»,
• ендометріоз,
• порушення менструального циклу,
• стеноз каналу шийки матки,
• зрощення каналу шийки матки.

Кріохірургічного лікування шийки матки

Це один із сучасних методів лікування при патологічних станах шийки матки.

Низькотемпературне вплив має дуже широким спектром біологічного ефекту - від кріоконсервації до кріодеструкції тканин. Під впливом охолодження відбувається складний комплекс різних фізико-хімічних, біофізичних і біохімічних перетворень, які в свою чергу викликають у тканинах структурні та функціональні, різні за характером і інтенсивності зміни. Вплив низьких температур різна і залежить від кріочутливості клітин, тканин і їх локалізації.

Кріохірургічний метод має такі переваги:

• не пошкоджується здорове навколишнє тканину,
• відсутня кровотеча з місця кріонекрозу,
• не утворюється стеноз каналу шийки матки,
• не порушуються менструальна та дітородні функції,
• вогнища кріодеструкції швидко гояться.

Кріодеструкція не супроводжується негайним видаленням з організму некротизованих тканин. Через добу починається демаркація, зона некрозу оточена вузьким віночком запальної гіперемії. У цей час закривається просвіт судин по лінії відторгнення тканин, тому кровотеча відсутня, а утворився потужний грануляційний вал є перепоною для інфекції. На 3-5-му тижні відбувається відторгнення некротичних мас і поступова епітелізація. Загоєння закінчується утворенням ніжних рубців і епітеліальних шарів.

Після кріохірургічного втручання відзначається підвищення титру різних протипухлинних антитіл - індукований імунобіологічний ефект.

Для криовоздействия в гінекології використовують спеціальну кріохірургічну установку, а в якості кріоагента використовують рідкий азот. Для кріодеструкції розроблений набір змінних аплікаторів різної форми.

Криогенний метод показаний для лікування хворих з ендометріозом і фоновими передраковими захворюваннями шийки матки (ектропіон, довгостроково існуючі рецидивуючі або не піддаються іншим методам лікування псевдоерозії, лейкоплакії, ерітроплакіі, папіломи, дисплазії) і раком.

Протівопоказаніяк хірургічного методу лікування:

• гострі і підгострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів,
• супутні інфекційні захворювання,
• специфічні процеси на шийці матки.

При легкій і помірній формах дисплазії застосовують одноразове заморожування до -125 ...- 170 ° С зі швидкістю охолодження робочої частини аплікатора 75-100 ° С / хв. Заморожування продовжують до розширення фронту льоду приблизно на 3 мм за межі ураження, що відповідає температурі близько -20 ° С на кордоні ураженої області. Зону некрозу фіксують візуально або за допомогою датчиків температури. Відігрівання відбувається мимовільно. Такий режим забезпечує надійну кріодеструкцію уражених тканин.

При важких формах цервікальної інтраепітеліальної неоплазії використовують багаторазове заморожування. Між заморожування шийку матки оглядають за допомогою кольпоскопа для визначення неохопленою частини ураження. Острівкові ураження шийки матки заморожують по ділянках, використовуючи аплікатор необхідної форми, що забезпечує рівномірність проморожування уражених ділянок.

Кріохірургічні операції проводять амбулаторно без знеболення: кріотерапія не відбивається на працездатності хворих, не виникає необхідності медикаментозної обробки вогнища кріонекрозу.

Методика криогенного воздействія.Візуально за допомогою проби Шиллера уточнюється межа патологічного вогнища. Потім робоча поверхня наконечника впритул підводиться до патологічного вогнища шийки матки. Наконечник фіксується до шийки не відразу, а через 10-15 секунд після початку циркуляції рідкого азоту. Експозиція заморожування при 1-м і 2-м циклах дорівнює 3-4 хв. Зона охолодження при цьому поширюється на 12-14 мм. навколо робочої поверхні наконечника, що виявляється візуально. Зона некрозу завжди менше зони промерзання. Глибина некрозу при одноцікловом впливі 1-2 мм, а при двоциклову до 3 мм. Відстань між кордонами зони промерзання і зони некрозу по поверхні і в глибину складає 2,5 мм, а тому ділянку промерзання повинен виходити за межі патологічно зміненої тканини на цю величину.

Після закінчення криогенного впливу наконечник нагрівається до температури + 50 ° С, відтає і витягується.

Кульові щипці для підтягування шийки матки не використовуються, тому що між наконечниками кріозонда і тканиною шийки матки виникає виражена адгезія.

Як правило, при доброякісних пухлинних захворюваннях криовоздействие виробляють одноразово. Однак при обширному патологічному процесі застосовуються множинні цикли, коли різні ділянки шийки матки послідовно піддаються криогенному впливу.

При ектопії експозиція криовоздействия дорівнює 3-4 хв, при неускладненому Кондиломатоз - 4-5 хв.

Після процедури на шийці матки видно чітко відокремлений білий ділянку, через 24 години намічається демаркаційна лінія. На 7-10-й день спостерігається розм'якшення некротичних ділянок внаслідок фагоцитозу і аутолізу під впливом ферментних систем. На 3-7-му тижні відбувається відторгнення некротичних тканин. Паралельно процесу деструкції вже через кілька днів починається регенерація, яка у більшості хворих закінчується через 4-8 тижнів. Після криовоздействия з'являється ексудат, що пов'язано із закінченням лімфи, яке може тривати кілька днів. Рідко відзначаються тягнуть болі, що проходять через 1-2 дні.

Застосовуються й інші (в тому числі комбіновані) методи криовоздействия при патологічних станах шийки матки: кріоексцізія, кріовакуумное лікування, кріоелектрохірургіческое, двухзондовое з обприскуванням.

Порівнюючи кріохірургічний метод з електрокоагуляції, слід зазначити, що в першому випадку післяопераційний період протікає легше, без кровотеч (або вони вкрай незначні), утворюється ніжний рубець без деформації тканин, рецидивирование патологічного процесу спостерігається значно рідше.

На відміну від діатермокоагуляції при криогенном лікуванні регенерація відбувається під еластичним струпом і не створюються умови для імплантації ендометрію під час менструації і виникнення ендометріозу шийки матки, що дозволяє проводити криогенне лікування в будь-якій фазі менструального циклу.

Цитологічні та кольпоскопічні дослідження проводять через 4-8 тижнів і через 6 місяців після кріотерапії, а потім щорічно. Критерієм оцінки ефективності лікування служать два послідовно отриманих негативних результату цитологічного дослідження.

Кріохірургічне втручання і післяопераційний період при передракових станах протікають без ускладнень. Кріохірургічна конизация при передракових станах і преинвазивной карциномі шийки матки є високоефективним методом лікування.

Лазерне лікування шийки матки

Вплив на патологічно змінений ділянку шийки матки променем лазера - сучасний і ефективний метод лікування при фонових і передракових захворюваннях шийки матки.

Для впливу на уражену ділянку використовують випромінювання лазерної установки безперервної дії. Нефокусірованний пучок випромінювання направляють на патологічно змінену поверхню дзеркально-призменним световодом, що забезпечує вільний рух в трьох площинах. Лазер включають на мінімальну генерацію, так що вплив на поверхню тканини проводиться випромінюванням потужністю 2-6 Вт Час опромінення залежить від величини поверхні дисплазії і становить у середньому 2-7 хв.

Крім опромінення уражених тканин шийки матки, обов'язково опромінення 1- 2 мм прикордонної здорової тканини. Опромінена поверхня стає белесоватой. Після проведення процедури протягом 10-15 днів рекомендується вводити вагінальні кульки, що містять 0,1 г борної кислоти, 0,3 г глюкози, по 0,5 г стрептоциду і сульфадимезина, 0,01 г хонсурид або 0,25 г ронідаза, або 10 ОД лідазу, масло какао.

Опромінення не супроводжується больовими відчуттями, не утворюється струп, немає кровотеч з опроміненої поверхні як під час опромінення, так і після нього, епітелізація завершується протягом найближчих 3-4 тижнів.

Метод леченія.Лазерная вапорізація шийки матки проводиться в амбулаторних умовах без попередньої анестезії. Шийка матки оголюється в спеціальних дзеркалах і проводиться розширена кольпоскопія для уточнення і виділення кордонів патологічного вогнища. Спочатку лазерним променем «окреслюється» змінена тканина шийки матки з обов'язковим захопленням 1-2 мм прикордонної здорової тканини. Випарювання починають від цервікального каналу, концентричними рухами просуваючись до периферії. Лазерна вапорізація гострих кондилом піхви і вульви проводиться з попередньою інфільтраційної анестезією області дії 0,5% розчином новокаїну.

У більшості хворих додаткової обробки шийки матки лікарськими речовинами після лазерної вапоризації не проводиться. Лазеродеструкція шийки матки виконується, як правило, одноразово. Але при великій площі ураження і неможливості призвести лазердеструкціі в один етап проводиться вапорізація в кілька прийомів через 4-6 тижні.

Хірургічне лікування шийки матки

Хірургічний метод застосовують при довгоіснуючих Псевдоерозії на тлі різкої деформації і гіпертрофії шийки, виражених післяпологових розривів і ЕКТРОПІОН.

Патологічно змінені ділянки шийки матки видаляють хірургічним шляхом, виробляючи клиноподібну ампутацію передній, задній або обох губ. Операцію проводять методом розшарування і відновлення анатомічних взаємовідносин структур шийки матки. Подібне оперативне втручання дозволяє нормалізувати функцію шийки матки, створює фізіологічні умови і лужне середовище для слизової оболонки цервікального каналу. Після операції утворюється слизова пробка каналу шийки матки.

При виражених деформаціях шийки матки вдаються до різних модифікацій операції Штурмдорфа.

При виявленні поліпа цервікального каналу його видаляють незалежно від того, тонка ніжка або товста, обов'язково січуть підставу поліпа і вишкрібають слизову цервікального каналу. Обов'язково виробляють гістологічне дослідження поліпа.

Перераховані методи лікування вважаються ефективними при строгому дотриманні показань, протипоказань до їх застосування, а також суворому дотриманні методики їх виконання. Хоча застосування тільки одного з цих методів нерідко призводить до рецидиву захворювання. Основним принципом лікування хворих із захворюваннями шийки матки поряд з ліквідацією патологічного процесу має бути вплив на ті зміни в організмі, які послужили причиною їх виникнення і підтримують тривалий перебіг захворювання.

Рекомендована послідовність виконання лікувальних заходів:

• I етап - етіотропна і імуномодулююча терапія.
• II етап - радикальний вплив на патологічно змінений ділянку.
• III етап - корекція мікробіоценозу за допомогою біопрепаратів.
• IV етап - повторний курс імуностимулюючої терапії.

Відновлення чистоти вагінальної флори у пацієнток має важливе значення в процесі передопераційної підготовки, оскільки, як відомо, поліпшуються як безпосередні, так і віддалені результати лікування за рахунок нормалізації репаративних процесів в епітелії шийки матки.

При урогенітальних інфекціях дотримуються наступні принципи лікування:

1. одночасно проводити лікування хворої та її статевого партнера;
2. статеве життя в період лікування забороняється;
3. усувати чинники, що знижують опірність організму (супутні захворювання), гіповітаміноз та ін .;
4. застосовувати етіотропні кошти на тлі загальних і місцевих гігієнічних процедур;
5. антибактеріальну терапію починати з 1-го дня циклу;
6. на 7-11-й день циклу проводити радикальне лікування, що застосовується при даній патології шийки матки (на тлі антибактеріальної і імуностимулюючої терапії). Одночасно з антибактеріальним лікуванням проводиться імуностимулюючу.

При доброякісних пухлинних захворюваннях шийки матки використовують інтерлейкін (препарат людського інтерферону), що володіє противірусною властивістю і імуномодулюючу активністю. Застосовують по 10000 ME (10 ампул): 5 ін'єкцій через день, 5 ін'єкцій через 3 дні.

При папіломовірусною інфекції (неускладненій і ускладненій) і цервікальної інтраепітеліальної неоілазіі призначається всередину глюкозомурамілдепептід (глікопін) по 0,01 г протягом 10 днів. У хворих з папіломовірусною інфекцією і передракових станом імуномодулюючу терапію повторюють через 6 місяців після радикального впливу на патологічно змінений епітелій (рівень показників клітинного та гуморального імунітету в цей період дорівнює таким до лікування).

Для хірургічного лікування при ураженнях шийки матки застосовуються залежно від нозологічної форми захворювання кріодеструкція, СО₂-Лазеровапорізація, діатермоексцізія.

При папіломовірусною інфекції та цервікальної інтраепітеліальної неоплазії I ступеня тяжкості застосовується кріодеструкція. Ймовірно, вірус папіломи людини після заморожування залишається «життєздатним» і іноді вражає оточуючі і підлеглі тканини. При лазерної вапоризації всі тканини, уражені вірусом папіломи людини, випарюються і видаляються за допомогою димоотсоса. Вапоризація здійснюється на глибину 3-8 мм. здорової (непораженной) тканини. Поєднання патологічно зміненого епітелію з гіпертрофією і деформацією шийки матки є показанням для проведення діатермоекспозіціі.

Своєчасне виявлення і лікування передракових захворювань шийки матки є дієвою профілактикою раку шийки матки.