Симптоми раку молочних залоз, лікування на різних стадіях, прогноз

Рак молочної залози - найбільш часте онкологічне захворювання у жінок в Російській Федерації. На його частку припадає понад 20% усіх злоякісних пухлин.

Захворювання майже завжди виявляється після 55-60 років, хоча останнім часом рак молочної залози «молодшає», зустрічаючись у жінок 30-45 років. Пухлини грудей потенційно виліковні і мають хороші прогнози, тому важливо виявляти їх на ранніх стадіях (див. самодіагностика раку грудей).

Можливі симптоми раку молочних залоз

Будь-яка жінка повинна ретельно стежити за станом своїх грудей, оглядати і промацувати її. Необхідна обов'язкова консультація лікаря при виявленні характерних для раку молочних залоз симптомів:

• Вузлове утворення в грудях (щільне, рухоме або спаяне з навколишньою тканиною)
• Ущільнення і потовщення соска
• Втягнення соска
• Втягнення шкіри над пухлиною
• Симптом «лимонної кірки» над пухлиною
• Почервоніння шкіри молочної залози
• Виразки і скоринки в шкірі над пухлиною
• Деформована молочна залоза (зміна розміру, фіксація до грудної стінки)
• Пальпуються щільні лімфовузли в пахвових інадключичній областях (часто нерухомі)
• Болі в молочній залозі (особливо без зв'язку з менструальним циклом)
• Набряк і біль у руці
• Симптоми віддалених метастазів (болі в кістках, животі, жовтяниця при ураженні печінки)

Всі перераховані вище ознаки можуть вказувати як на грізне захворювання, так і на доброякісні пухлини або запалення в грудях. Тому дуже важливо своєчасно відвідати фахівця і уточнити діагноз.

Види пухлин молочних залоз

Вузловий рак

Статистика частоти злоякісних захворювань у жінок

Вузловий рак - Найпоширеніша форма пухлини молочної залози. Зазвичай раковий вузол розташовується в верхненаружной квадрантах грудей. Він розростається, захоплюючи навколишні здорові тканини, проникаючи в м'язи, жирову тканину і шкіру. Швидкість росту у пухлин вузлового будови може бути різною. Швидше зростає і метастазує рак у жінок до 40 років, під час і відразу після вагітності.

Дифузний рак

• Набряково-інфільтративний
• Маститоподібний
• Рожістоподобний
• Панцирний

Дифузний рак виявляється набагато рідше вузлового, швидше зростає і має більш несприятливий прогноз. Він характеризується ураженням всієї молочної залози, збільшенням її у розмірі, набряком, виразками і ураженням лімфовузлів.

Хвороба Педжета

Хвороба Педжета - Це рак соска. Хвороба починається з ущільнення і збільшення соска, появи на його поверхні виразок і кірочок. Прогресує повільно, але діагноз ставлять досить пізно (через схожість з екземою соска). У запущених випадках рак вражає ареолу, тканина залози і дає метастази.

Рідкісні форми пухлин

Рідкісні форми - Злоякісні пухлини неракові природи. До них відносять саркоми, лімфоми і метастази інших пухлин в молочну залозу. Уточнення діагнозу можливе після проведення цитологічного і гістологічного дослідження.

Диференціальний діагноз

Більшість новоутворень, знайдених жінками при самостійному огляді та промацуванні грудей, є доброякісними або взагалі не вважаються патологією. Тому лікар проводить диференціальну діагностику між всіма можливими утвореннями в молочних залозах:

• Вузлові форми мастопатії
• Фіброаденоми
• Лімфогранулеми
• Галактоцеле
• Гострий мастит

Після огляду, мамографії, цитологічного і гістологічного дослідження можна ставити остаточний діагноз.

Фактори, що впливають на розвиток раку молочних залоз

Причини раку грудей досі не встановлені. Є лише особливі обставини, що збільшують ризик появи пухлини.

Стан дітородної системи

• Менструальна функція
• Кількість пологів
• Тривалість годування груддю

Багаторічні дослідження довели взаємозв'язок дітородної функції жінки і частотою злоякісних пухлин у грудях. Так як гормонозалежний рак виникає і прогресує на тлі високого рівня естрогенів, то ризики значно зростають при наступних станах:

• ранній початок менструацій (раніше 12 років)
• пізня менопауза (пізніше 55 років)
• відсутність або всього одна вагітність
• пізня перша вагітність (після 30 років)
• відсутність або короткий термін лактації
• тривала замісна гормональна терапія

Після першої менструації і до їх припинення в менопаузу здорова жінка кожного місяця відчуває естрогенні піки (під час овуляції). Виняток становить період вагітності і лактації, коли овуляції відсутні. Тому чим довше цей естрогеновий період, тим вища ризики захворіти на рак молочної залози.

Питання про вплив замісної гормональної терапії і комбінованих оральних контрацептивів досі відкрите. Вважається, що тривала замісна терапія після менопаузи може дещо збільшувати ризик раку молочної залози. Тому оптимально призначати її на короткий термін, для підтримки балансу кісткової тканини. Також є дані, що ранній початок прийому ОК (до 20 років) може призводити до зростання ризику раку грудей. Ці відомості дуже суперечливі. Так як профілактичне значення оральної контрацепції щодо раку яєчників доведена, то користь від них перевищує ризик.

Генетична схильність

• Рак молочної залози у кровних родичів
• Синдроми, що включають рак молочної залози

У 90-ті роки минулого сторіччя вчені зробили революційне відкриття в онкомаммологіі. Були ідентифіковані гени, відповідальні за «сімейний» рак грудей: BRCA1 і BRCA2. Пухлини такого походження становлять 5-10% від загального числа злоякісних процесів молочної залози.

Відмінні ознаки спадкового раку молочних залоз:

• Виявлення в молодому віці (зазвичай в 40-45 років)
• Висока частота раку в обох залозах
• Часте поєднання з пухлинами інших локалізацій
• Первинно-множинний рак (багато осередків у грудях)

Жінки з мутацією в BRCA1 мають 65% ризик захворіти на рак молочних залоз до 70 років. До 60% доходить і ймовірність раку яєчників. Більш того, при пухлини у грудях у поєднанні з цією мутацією у кожної другої жінки виникає рак і в іншій молочній залозі.

Мутація BRCA2 призводить до раку грудей в 45% випадків, а до раку яєчників в 15-30%. Чоловіки з цим мутантним геном також піддаються ризику раку молочної залози, простати і прямої кишки.

Крім цих двох мутацій є генетичні синдроми, що проявляються раком грудей і інших органів. Вони досить рідкісні, тому спеціальні тести на них роблять за показаннями.

Профілактика при мутаціях BRCA1 і 2

• Видалення обох молочних залоз (знижує ризик на 95%)
• Видалення яєчників
• Антіестрогеновие препарати (тамоксифен, ралоксифен)

Саме профілактичне видалення молочних залоз і яєчників перенесла відома актриса Анджеліна Джолі. Її мати страждала раком молочних залоз, дефектний ген був виділений і у голлівудської зірки. З метою зниження ризику хвороби вона пішла на радикальні заходи. Нашій країні випадки профілактичних операцій поки досить рідкісні. Найчастіше жінки воліють прийом антиестрогенов для виключення менструальної функції.

Зовнішні впливи

• Іонізуюча радіація
• Хімічні канцерогенні речовини
• Дієтичні пристрасті

Дієта, багата жирами, дуже часто асоціюється у вчених з ризиком розвитку пухлин, у тому числі і раку молочної залози. Це пов'язано як з прямим впливом жирів на клітини, так і з розвитком ожиріння. Огрядні жінки мають не просто жировий прошарок, а цілу станцію з виробництва естрогенів. Їх надлишок, як вже було сказано раніше, збільшує ризик розвитку пухлини в рази.

Іонізуюче випромінювання - Ще один чинник, вплив якого доведено давно. У Японії після вибуху атомних бомб у Хіросімі і Нагасакі число випадків раку молочної залози збільшилася багаторазово. Найчастіше захворювали жінки, яким на момент вибуху було до 20 років, причому хвороба починалася через 15-25 років після катастрофи.

Ще одним доведеним провокуючим фактором є опромінення грудної клітки з метою лікування іншої онкопатології. Так, у молодих жінок, опромінюють для терапії лімфогранулематозу, ризик раку грудей дещо підвищений.

Обстеження при раку молочної залози

При зверненні до терапевта, гінеколога або мамолога необхідно буде пройти деякі обстеження і здати аналізи. Кількість цих методів буде залежати від передбачуваного діагнозу.

• Огляд лікарем
• Рентгенографія органів грудної клітки
• КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та головного мозку
• Мамографія
• УЗД молочних залоз і регіонарних лімфовузлів
• Цитологічне дослідження
• Імуногістохімічне дослідження пухлини
• Генетична консультація (пошук мутацій BRCA1 і 2)
• Радіоізотопне дослідження кісток
• УЗД печінки, органів малого тазу та інших місць, підозрілих на метастази
• ЕКГ
• Консиліум фахівців: онколога, хіміотерапевта, радіолога

Мамографія

Рентгенівське дослідження молочних залоз - єдиний метод, який використовується в якості скринінгу. Доведено, що щорічне обстеження жінок після 45 років знижує смертність від раку молочних залоз на 15-20%. Для отримання всієї необхідної інформації використовують знімки у двох проекціях, із застосуванням захисних екранів і прідавліванія грудей.

УЗД молочних залоз

Ультразвукове дослідження застосовується при появі симптомів пухлини у молодих жінок, груди яких складається з залозистого компонента. Жінкам після 40 цей метод скринінгу не підходить. Але іноді УЗД застосовують у жінок в менопаузі, якщо пухлина має мягкоткание компонент, а також для обстеження регіонарних лімфовузлів.

Цитологічне дослідження

Цитологічний метод заснований на взятті певної кількості клітин з пухлини / лімфовузла для оцінки їхньої структури. Ракові клітини мають деякі відмітні особливості. Для кращого збереження матеріалу останнім часом використовують рідинну цитологію (приміщення зразка в рідинну середу).

Імуногістохімічне дослідження

Велике значення при виборі тактики терапії має біологічна природа ракової пухлини. Після видалення новоутворення необхідно з'ясувати, чи є в НЕ рецептори до гормонів. Якщо пухлина гормонозависимость (тобто чутлива до естрогену або прогестерону), то лікування повинно включати в себе блокатори відповідного гормону.

Не менш важливо визначити онкоген HER-2 / neu, який присутній в 15-30% пухлин грудей. Він має прогностичне значення. Присутність цього онкогена зменшує безрецидивную виживання і погіршує прогноз при метастазах в лімфовузлах. Крім того, існує спеціальне ліки (Герцептин), яке пригнічує цей онкоген. У зв'язку з високою токсичністю препарату його призначають не всім підряд, а тільки хворим з позитивною реакцією на HER-2 / neu.

Інші дослідження

КТ, рентген грудної клітки, радіоізотопне дослідження кісток, УЗД печінки та інших органів спрямоване на пошук віддалених метастазів. Це дуже важливі процедури, від результату яких залежить спосіб лікування хвороби.

Стадії раку грудей

При визначенні стадії захворювання враховують розмір пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і віддалені метастази. Кожен з цих пунктів позначається латинською буквою (TNM).

Т (пухлина):

• Т0 - невизначуване пухлина
• Т1 - пухлина менше 2 см в діаметрі
• Т2 - пухлина від 2 до 5 см в діаметрі
• Т3 - пухлина більше 5 см в діаметрі
• Т4 - будь-яка пухлина з поширенням на грудну і стінку і шкіру

N (регіонарні лімфовузли):

• N0 - пахвові вузли не прощупуються
• N1 - на боці пухлини пальпуються рухомі пахвові вузли (як неметастатичного, так і явно метастатичної природи)
• N2 - на боці пухлини визначаються лімфовузли, спаяні з навколишніми тканинами
• N3 - визначаються над- чи підключичні лімфовузли (або набряк руки)

М (віддалені метастази):

• М0 - віддалені метастази не встановлені
• М1 - виявлені віддалені метастази

Виходячи з названої вище класифікації визначають стадію хвороби.

Рак молочної залози з метастазами

Для раку грудей типово раніше поява метастазів. Першими уражаються лімфовузли пахвовій, під- і надключичній, подлопаточной областей. Більше половини хворих отримують свій діагноз, вже маючи такі регіонарні метастази.

Віддалені вогнища хвороби виникають з первинної пухлини і уражених лімфовузлів. Найчастіше вони локалізуються в кістках, яєчниках, легенів і печінки, а також у будь-яких інших органах і тканинах. Якщо метастази одиничні, то їх можна прибрати хірургічним шляхом. Операція рак молочної залози не вилікує, але збільшить тривалість і якість життя.

Лікування раку молочної залози

Тактику лікування хвороби визначає лікуючий лікар-онколог спільно з фахівцем по хіміотерапії та променевим терапевтом. Обсяг і доцільність тих чи інших методів залежить від:

• Локалізації пухлини та її поширеності
• Віку хворої та стану її менструальної і дітородної функції
• Супутніх хронічних хвороб (печінки, серця, підшлункової залози та інших органів)
• Проведеного раніше лікування

Вся терапія хвороби ділиться на три види: хірургічний, лікарський і променевої. Зазвичай використовують відразу два або навіть три підходи.

Хірургічне лікування

Радикальна модифікована мастектомія

Повне видалення молочної залози і нижележащих тканин, практикуемое до 90-х років минулого століття, було калечащим і важким способом лікування. В даний час при поширених формах хвороби використовують модифіковану версію операції, яка переноситься краще. При цьому видаляється молочна залоза, фасція (оболонка) великий грудної м'язи, регіонарні лімфовузли. Після завершення операції проводять пластику грудей, яка дозволяє вирішити психологічні проблеми пацієнтки.

Органозберігаючі операції

Радикальна резекція - щадна операція, при якій видаляється сектор молочної залози, фасція великого грудного м'яза, лімфовузли.

Протипоказання до радикальної резекції:

• розташування пухлини в центрі молочної залози
• рак молочної залози у чоловіка
• ріст пухлини відразу в декількох місцях
• дифузна форма раку

Після операції з залишилася тканини формують молочну залозу. Додатково до щадящему методу застосовують опромінення залишилася частини грудей.

Фактори несприятливого прогнозу:

• Вік молодше 35 років
• Висока злоякісна ступінь раку (визначається при гістологічному дослідженні видаленого новоутворення)
• Проростання пухлиною капсули регіонарного лімфовузла
• Відсутність рецепторів до естрогену і прогестерону
• Висока активність онкогена HER-2 / neu

При виявленні цих факторів зазвичай використовують розширені операції і додаткові препарати.

Променева терапія

Опромінення молочної залози рекомендовано всім жінкам після органозберігаючих операцій. Це значно знижує ризик рецидиву в залишилася частини грудей. При поширених пухлинах третьої і четвертої стадії опромінення проводять навіть після операції з повним видаленням молочної залози.

Лікарська терапія

Хіміотерапія (доксорубіцин, циклофосфамід, доцетаксел, паклітаксел)

Хіміотерапія може застосовуватися відразу після операції (на ранніх стадіях хвороби), а також до хірургічного втручання з метою зменшення пухлини в об'ємі. При віддалених метастазах таке лікування спрямоване на поліпшення якості життя, а не на повне одужання.

Гормонотерапія

Якщо при дослідженні видаленої пухлини виявлена чутливість до естрогену, то лікування включає в себе блокування цього гормону. Серед способів такого блокування виділяють:

• видалення яєчників (частіше у літніх жінок)
• антіестрогеновие препарати (тамоксифен)
• інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол, ексеместан)

Придушення онкогенів

При підвищеній активності HER-2 / neu застосовують його інгібітор - герцептин або аналоги.

Паліативна терапія

При далеко зайшла хвороби з віддаленими метастазами мова про лікування, на жаль, не йде. Але сучасна медицина здатна збільшити тривалість життя і поліпшити її якість. При паліативному лікуванні використовують всі перераховані вище методи. Вони допомагають усунути безпосередню загрозу життю (кровотеча, інфекцію при розпаді пухлини), знизити інтенсивність болю. Часто в сукупності з хіміотерапією застосовують знеболюючі препарати (ненаркотичні та наркотичні засоби).

Алгоритми лікування раку молочної залози

Лікування 1 стадії	Лікування 2 стадії	Лікування 3 стадії

 Спостереження після терапії

Після закінчення лікування жінка стає на диспансеризацію з метою подальшого спостереження.

• Регулярне самообстеження грудей
• Огляд у лікаря (в 1-й рік раз на три місяці, у 2-й і 3-й роки - раз на шість місяців, потім - один раз на рік)
• Щорічна мамографія обох залоз або протилежної (після мастектомії)
• При підозрі на рецидив або метастази - ретельне обстеження (КТ, онкомаркери та інші методи). Доведено, що рутинне поглиблене обстеження без симптомів не збільшує тривалість життя.

Рак молочної залози у чоловіків

Молочна залоза у представників сильної статі - це рудимент. У ньому у вкрай малому обсязі збереглися залишки залізистої, жирової та сполучної тканини. У випадках ожиріння розмір молочних залоз можуть бути збільшені. Але справжня гіпертрофія (розростання залозистої тканини) носить назву гінекомастія. Чоловіки з цією патологією досить часто звертаються до терапевтів і ендокринологам.

Рак грудей виникає у чоловіків не тільки при гінекомастії, але й у зовсім здорових органах. Причиною цього вкрай рідкісного стану є надлишок жіночих і недолік чоловічих гормонів. Така пухлина їде себе агресивніше, ніж у жінок, гірше піддається лікуванню. Ознаками раку є хворобливість, виділення з соска і стороннє освіту.

Прогноз при раку молочної залози

• Середня 5-річна виживаність при раку молочної залози становить 50-60%
• Так, при I стадії хвороби п'ятирічний рубіж без рецидивів переступають більше 90% жінок
• а при III і IV стадіях раку молочної залози це відсоток знижується до 35%

Профілактика раку молочних залоз

Немає способів, що дають 100% захист від злоякісних пухлин грудей. Але в кожної жінки є можливість знизити ризики цієї недуги, а також припинити поширення хвороби на ранніх стадіях.

• Жінки старше 40 років - мамографія один раз в 2 роки, після 50 - щороку, при раку грудей у родичок - щороку з 35 років.
• Регулярне самообстеження грудей
• Звернення до лікаря при появі можливих симптомів раку
• Планування вагітності, повноцінне годування дитини грудьми
• Контроль за вагою, корекція цукрового діабету та інших ендокринних хвороб
• Особливий контроль в жінок, мають родичів з пухлинами грудей і яєчників
• Прийом оральних контрацептивів і замісної гормональної терапії тільки після консультації лікаря та обстеження (див. небезпечний протизаплідні таблетки).
• Прийом тамоксифену, профілактична мастектомія і видалення яєчників при підтвердженому спадковому раку.