Психотерапія в лікуванні неврологічних захворювань
Доцільність застосування психотерапевтичних методів при органічних захворюваннях нервової системи.
У зв'язку з трансформацією клінічної картини нейроінфекцій все частіше зустрічаються такі форми поразок центральної нервової системи, які при незначній вираженості неврологічних порушень характеризуються, як правило, затяжним, багаторічним перебігом і терапевтичної резистентністю. У цих умовах порушення корковою нейродинаміки органічним процесом, вторинна невротизація в якості реакції особистості на основне захворювання і супутні психогении у багатьох випадках стають неминучими супутниками органічного патологічного процесу. Широке впровадження в клінічну практику електрофізіологічних, контрастних рентгенологічних досліджень, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії та ін. Значно полегшило діагностику стертих, невиражених форм ряду органічних захворювань нервової системи. У зв'язку з цим частіше, ніж колись, з'являється можливість у кожному випадку правильно оцінити співвідношення органічного та невротичного компонентів при даному захворюванні і відповідно до цього визначити місце сомато- та психотерапії в найбільш раціональному лікувально-відновлювальному комплексі. Діагностичні труднощі, недооцінка неврологами методів клініко-психологічного дослідження нерідко призводять до неправильної інтерпретації нервово-психічних порушень при органічних захворюваннях. Невротичні синдроми, обумовлені психогенией, розглядаються як прояви деструктивного процесу, внаслідок чого можлива переоцінка ролі соматотерапіі та ігнорування або недооцінка методів психотерапії. Це тим більше необхідно підкреслити, що, крім лікувального значення, застосування психотерапії в цих випадках виявляється корисним для диференційно-діагностичного відмежування органічних уражень від порушень, що виникають психогенно. Однак можливі й помилки іншого роду, коли при неврозоподібних дебютах органічних уражень нервової системи (розсіяний склероз, пухлини головного мозку та ін.) Усунення психотерапевтичними прийомами супутніх функціональних порушень призводить до запізнілої, несвоєчасній діагностиці.
Про ефективність гіпнотерапії у добре піддаються гіпнозу хворих, спрямованої на ослаблення таких чисто органічних проявів, як парези, паралічі, дизартрія, інтенціонное тремтіння, порушення м'язового тонусу, фантомні болі і ін., Свідчать дослідження багатьох авторів. Посилаючись на власні спостереження, відомий вітчизняний психотерапевт Платонов відзначав ослаблення свіжих і застарілих органічних парезів і паралічів різної етіології під впливом тренувальних вправ при лікувальній фізкультурі, що проводяться в стані гіпнотичного сну. При цьому прискорювався процес відновлення рухів в ураженій кінцівці. На можливе нейрофизиологическое пояснення ефективності гіпнотерапії при органічних захворюваннях нервової системи вказував ще Бехтерєв. У 1911 р він писав, що "... при всякому органічному захворюванні нервової системи є розлади, обумовлені супутніми функціональними змінами сусідніх або більш віддалених ділянок нервової системи", і що тому з'являється можливість "деякого впливу гіпнотичних навіювань на нервові ураження органічного походження" . На регрес не тільки суб'єктивних скарг, а й об'єктивних неврологічних симптомів при гіпнотерапії хворих з ураженнями нервової системи травматичного, судинного, інфекційного, токсичного генезу вказував Шогам. Автор вважав, що в цьому випадку психотерапевтичний вплив реалізується через неспецифічні структури лімбіко-ретикулярного комплексу, що впливає на функціональний стан нервової системи на різних її рівнях опосередковано через мовні (другосигнальні) неокортикальної зони. Підкреслювалася велика ефективність гіпнотерапії при стовбурових діенцефальних формах органічних захворювань головного мозку. При вогнищевих ураженнях мозку, що супроводжуються, наприклад, спастичними гемипарезами, за даними автора, можна зменшити їх клінічні прояви - трохи підвищити м'язову силу, зменшити тонус, відновити певною мірою чутливість і ін. - Зокрема, шляхом мобілізації резервних компенсаторних можливостей з боку неспецифічних структур лімбіко-ретикулярного комплексу. На ефективність гіпнотичних навіювань у хворих паркінсонізмом, пояснюється особливою роллю неспецифічних систем мозку в патогенезі захворювань і переважно нейродинамическими порушеннями, що лежать в основі симптомообразования при даному органічному захворюванні, вказував Голубєв. Гіпнотерапії, а також всі інші види суггестивной психотерапії можуть успішно застосовуватися для зняття неврозоподобной симптоматики непсіхогенной природи при органічних захворюваннях нервової системи.
Ефективність цих методів при порушенні сну і апетиту, погіршенні настрою, розладі пам'яті, уваги, зниженні розумової працездатності добре відома.
При проведенні психотерапії в загальному комплексі лікувальних заходів (дегидратационной, розсмоктувальної, протизапальної терапії) істотне значення має період перебування хворого в стаціонарі. Безсумнівна психотерапевтичне значення для хворого набуває сам факт встановлення у нього певного захворювання після ретельно проведеного обстеження. Основними завданнями психотерапії на даному етапі є переконання хворого у великих компенсаторних можливостях нервової системи, активізація особистості на подолання хворобливих порушень і пристосування до умов життя. З цією метою можуть бути використані, крім раціональної психотерапії, всі форми сугестії, включаючи гипнотерапию, наркогіпнотерапію та ін. Велике значення має психотерапія в групі, особливо у формі "лікувальної перспективи". Застосування цієї методики доцільно, оскільки встановлення діагнозу органічного захворювання головного мозку, як правило, лякає хворих. Необхідно дати їм можливість переконатися у перспективності для них проведеної терапії. Для цього в групу запрошують пацієнтів з подібними хворобливими порушеннями, які закінчили лікування з сприятливими результатами, хорошою соціальної та трудової реадаптації після нього.
Однією з основних цілей використання психотерапії в комплексному лікуванні хворих з органічними захворюваннями центральної нервової системи є усунення невротичного компонента, обумовленого реакцією особистості на хворобу, часто у зв'язку з ятрогенною, а також у вигляді більш складних супутніх психогений. У деяких хворих виникнення невротичних розладів обумовлюється патологічною реакцією на ураження нервової системи, а переживання хвороби набуває характеру психогении внаслідок їх особистісних особливостей (тривожна недовірливість, ипохондричность). Генез цих вторинних невротичних симптомів в клініці органічних уражень головного мозку, особливо при енцефалітах з ураженнями проміжного мозку, тісно пов'язаний насамперед з генералізованими системними порушеннями сенсорної сфери. Для цих хворих характерні сенестопатии, часті порушення тілесної і особливо вісцеральної схеми тіла, яскраві психосенсорні розлади. Ці відчуття хворі переживають особливо гостро і важко, і у них з'являється переконаність у реальності життєвої катастрофи, яка може виникнути в будь-який момент всупереч запевненням лікаря. Нерідко хворі повністю заглиблюються в переживання, пов'язані з страшними тілесними відчуттями, зосереджують на них всю свою увагу і опиняються виключеними зі звичайного кола сімейних і соціальних проблем (Лещенко). Реакцією на ці розлади, як правило, є невротичні страхи "збожеволіти", крововиливу в головний мозок, виникнення пухлини. Відмічувана багатьма авторами іпохондрична налаштованість хворих з зазначеними захворюваннями супроводжується стійкою фіксацією на своїх відчуттях, надмірною турботою про своє здоров'я і нерідко ятрогенно підкріплюється діагностичними помилками. При лікуванні хворих з невротичної фіксацією органічних порушень істотне значення має непряма психотерапія, зокрема, у вигляді психотерапевтичного опосередкування і потенціювання різних видів біологічної терапії. Про доцільність чрезпредметного (непрямого) психотерапевтичного ефекту відомо давно (Бехтерєв, Платонов та ін.).
Важливу роль психотерапія набуває в комплексному лікуванні хворих, у яких затяжне, тривалий перебіг органічного захворювання нервової системи стає чинником, що сприяє виникненню більш складних психогений, що виявляються лише при глибокому вивченні історії розвитку хворого і формування його відносин до навколишньої дійсності. Як зазначав Мясищев, при деструктивних ураженнях болісно змінений мозкової субстрат характеризується зниженням опірності і витривалості, тому ситуація, незначна для здорової нервової системи, є в цих умовах декомпенсіро. Подібні хворі, будучи в основному "Органік", схильні до рецидивів захворювання і декомпенсації по психогенного шляху і добре відновлюються при вирішенні ситуації за допомогою психотерапії. При цьому нерідкі випадки, коли той чи інший несприятливий фактор в житті хворого набуває патогенний значення лише після перенесеного органічного захворювання нервової системи. При органічних захворюваннях зі значно вираженими невротичними порушеннями психотерапію бажано проводити в стаціонарі, де для цього є сприятливі умови (тривалий і постійний контакт лікаря з хворим, що необхідно для систематичної індивідуальної психотерапії, можливість проводити групову психотерапію і різні види так званої соціотерапії). Психотерапевтичне значення має сам факт надходження хворого з органічним захворюванням нервової системи в стаціонар для ретельного обстеження, а також лікувальна атмосфера відділення або клініки. Після виписки повинна проводитися підтримуюча психотерапія, яка у важких випадках триває протягом декількох місяців, а іноді й років. При відсутності достатніх можливостей з цією метою може бути використаний метод заочної психотерапії шляхом листування.
У широкій лікарській практиці нерідко зустрічаються хворі, яким з самого початку ставиться правильний діагноз органічного захворювання нервової системи, проте часто навіть тривале, багаторічне лікування виявляється в цих випадках недостатньо ефективним. При клініко-психологічному вивченні хворого виявляється невротична і іпохондрична реакція і фіксація основних хворобливих симптомів. Тільки ретельне з'ясування історії життя хворого, особливостей його особистості дозволяє зрозуміти зміст цієї фіксації і виявити ті психогенні чинники, які її обумовлюють. Одним з основних і найбільш адекватних методів відновного лікування в цих випадках є психотерапія в її різних формах і насамперед у вигляді особистісно-орієнтованої психотерапії.
У ряді робіт відзначається ефективність різних видів психотерапії - раціональної, у формі сугестії, наркопсихотерапии та ін. - В комплексі лікування неврологічних хворих для усунення вторинних невротичних і неврозоподібних розладів на тлі інфекційних, судинних, травматичних захворювань нервової системи. Психотерапія виявляється корисною при травматичних ушкодженнях хребта і спинного мозку, з вторинними невротичними і неврозоподібними розладами і неврологічними порушеннями, характерними для цієї групи хворих (порушення функцій кишечника, сечового міхура, розлади руху та чутливості). Ефективність гіпнотерапії та інших видів психотерапії у хворих з ураженнями нервової системи на спинальном і периферичному рівнях пояснюється участю в механізмах їх компенсації церебральних структур, особливо неспецифічних структур лімбіко-ретикулярного комплексу-мають значення і спадні коригуючі впливу лімбічної системи на функціональний стан спінальних і периферичних утворень , включаючи їх моторні, сенсорні, вегето-трофічні прояви. Яцкова тривала амбулаторна психотерапія (до 80-100 сеансів) застосовувалася у хворих з віддаленими наслідками церебрально-органічної патології і наявністю невротичних і неврозоподібних розладів. Автор вказує на різну ефективність психотерапії в залежності від синдромальной структури нервово-психічних порушень. Менш ефективною виявилася психотерапія у хворих з іпохондричним і сенесто-цефалгічного синдромами.
В системі лікування неврологічних хворих широке поширення набула аутогеннетренування. Огляд досліджень по застосуванню цієї методики в клініці нервових хвороб наведено в монографії Панова та ін. У роботі підкреслюється, що аутогенне тренування більш адекватна при відновлювальної терапії залишкових явищ органічних захворювань центральної нервової системи, насамперед для усунення широкого кола функціональних розладів невротичного і неврозоподібного характеру. Заслуговують особливої уваги дані про використання аутогенного тренування з метою розслаблення окремих м'язових груп при таких терапевтично резистентних формах захворювань, як спастична кривошия, лицьовій параспазм та ін. Зростає число прикладів лікування нервово-психічної патології з використанням принципу біологічного зворотного зв'язку. Цей метод дає хороший терапевтичний результат при лікуванні церебрального арахноїдиту з переважно судорожним синдромом, у хворих з наслідками травм хребта і спинного мозку, при активній відновлювальної терапії хворих з постінсультними руховими порушеннями. Численна література присвячена використанню цього методу при лікуванні мігрені.
На рис. 8 наведені знімки хворого з лицьовим параспазм до і після курсу аутогенного тренування.
Хворий лицьовим параспазм.
а - двостороння симетрична тоническая судома лицьових м'язів. Інтенсивне судорожне скорочення кругових м'язів очей позбавляє хворого можливості що-небудь бачити, спазм м'язів рота ускладнює мова і еду- б - під час дуже коротких (кілька секунд) проміжків між нападами спазму ще зберігається тонічне напруження м'язів, яке довільно, за рахунок скорочення антагоністів, долається з великим зусиллям і швидко стомлює хворого-у - після курсу лікування аутогенним тренуванням залишається лише деяка напруга кругових м'язів очей, не порушує зору. (За Лобзина).
Накопичується досвід проведення групової психотерапії при різних захворюваннях нервової системи, зокрема осіб, які страждають судинними захворюваннями. На перших заняттях розглядаються особливості захворювання (перебіг, прогноз) - надалі обговорюються проблеми, що хвилюють зазвичай таких пацієнтів, - необхідність і шляхи підвищення їх емоційно-вольової та соціальної активності, корекція установок і відносин до різних соціально-побутовим умовам, адекватне ставлення до симптомів захворювання, протидія їх виникненню. Обговорюються проблеми, пов'язані з поверненням хворих в сім'ю (тут важлива і сімейна психотерапія), підготовкою до виходу на пенсію і, у зв'язку з цим, до нового укладу життя. При відповідних показаннях групову психотерапію можна поєднувати з гіпнотерапією та іншими видами психотерапії в тій же групі. При проведенні психотерапії у хворих з судинними захворюваннями нервової системи необхідно враховувати їх підвищену вразливість і лабільність псіхікі- необережна поведінка психотерапевта може призвести до ятрогеній і дідактогеніі.
Демиденко, Балунов застосували методи психотерапії в системі комплексної відновлювальної терапії постінсультних хворих. Об'єктом лікувального впливу були реактивно-особистісні нашарування (зниження самооцінки, втрата віри в одужання), особливо виражені у хворих з тяжкими дефектами рухових, сенсорних і інших функцій. Лікування здійснювалося в малих групах і включало різні форми раціональної психотерапії - групові заняття з використанням прийомів "психотерапевтичного дзеркала", "корекції масштабу переживання", "лікувальної перспективи", музикотерапії, сприяючих виробленню адаптивних установок і мобілізації власної активності хворих. Істотне місце відводилося елементам психогимнастики, рухової терапії, найбільш адекватним для вирішення завдань емоційної і моторної активації хворих. З метою опосередкованого впливу на локальний дефект використовувалися різні ігрові методики і спеціальні прийоми ідеомоторного тренування. Велике значення набувала сімейна психотерапія - роз'яснювальна робота з родичами хворого з метою їх орієнтації на адекватне ставлення до пацієнта і його захворювання, а також навчання навичкам догляду за хворими. Особливістю занять з групової психотерапії з хворими, які перенесли інсульт, є участь у них (крім психотерапевтів) медичних сестер. У групових дискусіях (30-хвилинні заняття 5 разів на тиждень) корекції піддаються невірні уявлення пацієнтів про параліч, проблеми одужання і попередження повторних інсультів. Перед випискою психотерапевтичні зусилля спрямовуються на те, щоб зняти тривогу і позбавити від обтяжливих думок, пов'язаних з боязню хворих позбутися турботи, вселити упевненість у швидкому поліпшенні стану. Шкловський вказує на ефективність групової психотерапії в системі реабілітації хворих з наслідками інсульту і нейротравми. Для відновлення комунікативної функції мовлення у хворих з афазією проводилася логотерапия, що поєднує логопедичні та інші групові форми роботи: заняття з використанням методів власне груповий псіхотерапіі- заняття з відновлення мови растормаживающего і стимулюючого характеру, заняття з використанням диференційованих методик, застосовуваних у практиці індивідуального навчання-заняття з відновлення мови клубного типу і в процесі трудової діяльності. В даний час групова психотерапія включається в комплекс лікувально-відновлювальних впливів при самих різних неврологічних захворюваннях, з її допомогою вирішуються в основному ті ж завдання, що вказані вище. Групова психотерапія виявляється корисною і у випадках тривалої інвалідизації пацієнтів. Описано досвід роботи з хворими, що страждають хронічною прогресуючою формою нервово-м'язової дистрофії. Психотерапія, що мала на меті зменшення залежності, запобігання відходу від соціальної діяльності, ізоляції та відчуження пацієнтів, проводилася 1 раз на тиждень по 1,5 ч. Після 9-місячних занять відзначено терапевтично сприятливе зміна установок і функціонування членів групи (Бейракал).
Істотна роль психотерапії в системі відновного лікування хворих на епілепсію, враховуючи велику медико-соціальне значення цього захворювання. Психотерапія при епілепсії (Громов) спрямована на вирішення низки завдань, що виникають при лікуванні та інших органічних захворювань, - закріплення і потенціювання ефекту біологічної терапії, зміцнення віри хворого в успіх лікування (у чому особливо потребують страждають цим захворюванням), корекція відносин хворих і перспектив їх майбутнього життя в умовах хвороби, засвоєння більш адекватних, адаптивних форм поведінки. Хоча немає переконливих даних про можливість за допомогою психотерапії впливати на судомні напади, однак пом'якшення афективної напруги загальний седативний ефект психотерапії підвищують поріг судомної збудливості, у ряді випадків зменшуючи частоту припадків. Підкреслюється неімперативних, більшою мірою роз'яснювальний характер сугестивна впливів. Застосовуються також методи групової психотерапії.
Для проведення підтримуючої психотерапії у хворих з органічними захворюваннями нервової системи можуть використовуватися клубні форми роботи. У клубах колишніх пацієнтів проводяться лікувальні реадаптаціонних заходи не лише з хворими, але і з їх близькими, зокрема з сім'єю.
У зв'язку з включенням в штати відновних неврологічних відділень психологів зростає їх роль у проведенні психотерапії. Психотерапевтичне значення має вже сама демонстрація хворому в процесі психологічного дослідження схоронності у. нього психічних функцій, наявності резервів для протидії хвороби. З психотерапевтичної ж метою може використовуватися ознайомлення, хворих з позитивною динамікою під впливом лікування вивчалися психологічних показників.
