Болі, дискомфорт, ущільнення в молочній залозі
При доброякісних станах молочної залози часто бувають скарги на болі, дискомфорт, можлива наявність будь-якої освіти в тканинах залози або виділень з соска. Молочна залоза - фізіологічно динамічна структура з постійними циклічними змінами процесів проліферації та інволюції. Відбуваються при цьому зміни можуть бути настільки вираженими, що виходитимуть за межі поняття «норма». Тому дисгормональні захворювання часто відносять до групи відхилень у нормальному розвитку та інволюції - ANDI (aberration of normal development and involution). До власне захворювань, відносять найбільш виражені форми таких відхилень. Інтерпретація ступеня цих порушень залежить і від лікаря, і від пацієнта.
Мастодинія (масталгия, хвороба Купера) - біль в грудній залозі. У жінок в пременопаузі мастодиния може проявлятися у вигляді почуття дискомфорту, що виникає перед менструацією. Можлива причина - циклічне нагрубання залоз, обумовлене венозним застоєм і набряклістю строми перед менструаціей- в цей час молочна залоза збільшується в об'ємі більш ніж на 15%. Терапію проводять одночасно з лікуванням передменструального синдрому. Призначають НПЗЗ, діуретики, норетистерон, епістерон або бромокриптин.
Фіброаденома - Найбільш часто обнаруживаемая пухлина (скоріше, порушення розвитку часточок молочної залози, ніж справжня пухлина) молочної залози, особливо у молодому віці. Фіброаденома складається з сполучної і пролиферирующей епітеліальної тканини.
• Діагностика •• Фіброаденома - щільна, добре відмежована, рухома пухлина з повільним зростанням. Під час вагітності часто збільшується в розмірах •• УЗД. Чіткі, рівні краї, співвідношення висоти і ширини менше 1, гомогенна структура. Освіта гіпоехогенне, з акустичним посиленням за ним. Можлива наявність одне- чи двосторонньої бічної акустичної тіні. Здавлення не впливає на внутрішню ехоструктуру і може призводити до зміни форми (сплощення зображення пухлини) •• Мамографія. Оскільки найчастіше фіброаденоми виникають у молодих жінок, рутинна мамографія не відображено. У літніх жінок видна на знімках як одиночне, рівномірної щільності освіту, не порушує структуру молочної залози. З віком фіброаденома може обизвествляется. Звапніння зазвичай починається з центру і може захоплювати всю фіброаденому. Характерно наявність великих кальцинатів, що мають вигляд «повітряної кукурудзи» •• У цитологічному матеріалі клітин зазвичай мало, визначають голі ядра. Клітинна проліферація може бути різко вираженою, але це не має прогностичного значення.
• Лікування, як правило, хірургічне. При пухлинах невеликих розмірів в глибині тканин (дані УЗД або мамографії) або при множинних фіброаденомах - спостереження, при сумнівному діагнозі - Ексцизійна біопсія. Імовірність малігнізації фіброаденоми не перевищує 1%.
Листоподібна (філлоідная) фіброаденома відрізняється великими розмірами, полициклическими контурами, швидким зростанням. Може перероджується в саркому (приблизно в 10% випадків). УЗД: картина фіброаденоми. Мамографія: зазвичай дольчатое, щільне утворення з чіткими, рівними краями. Цитологія: велика кількість клітинного вмісту, атипія клітин. Обов'язково хірургічне лікування. При неповному иссечении рецидивує.
Гамартома (фіброаденоліпома) - Порок розвитку тканини молочної залози у вигляді ізольованого (поза анатомічної структури) острівця нормальної тканини. Частіше протікають безсимптомно. При пальпації - окреме, частіше щільне, рухоме утворення. Мамографія: добре окреслений освіту, що містить і жирову, і залізисту тканину. Видно тонка, рентгеннегатівная лінія (псевдокапсула), навколишнє хоча б частину освіти. Діагноз зазвичай ставлять за характерною рентгенологічної картині. Оперативне лікування показано для диференціальної діагностики або на прохання пацієнтки (косметичний дефект).
Мастопатії (дисгормональні захворювання молочної залози). Для мастопатій характерний широкий спектр проліферативних і регресивних змін тканин залози з порушенням співвідношення епітеліального і сполучнотканинного компонентів. Основна ланка патогенезу - порушення гормональної регуляції. Проліферативні зміни включають гіперплазію, проліферацію часточок, проток, сполучної тканини, а регресивні - атрофію, фіброз, утворення кіст.
• Частота. Мастопатія виникає у 30-40% жінок дітородного віку (найбільш часто у віці 40 років, з віком частота поступово знижується).
• Патогенез. Основна причина - порушення гормонального балансу в організмі жінки, викликане різними патологічними станами, які необхідно виявити для адекватного лікування •• Підвищення рівня естрогенів (абсолютне або відносне) викликає гіперплазію протоковой частини залози з розвитком кістозних змін •• Підвищений вміст прогестинів викликає розвиток аденозних структур ( залозиста гіперплазія, захоплююча ацинуси часточок) з виникненням больового синдрому •• Підвищення рівня пролактину призводить до розвитку галактореи і галактоофорітов, порушення секреції ЛГ (недостатність), внаслідок чого виникає аменорея, обумовлена порушенням вироблення прогестерону. Підвищення рівня пролактину в крові, як правило, супроводжується підвищенням рівня естріолу, естрадіолу •• Не менш важливо і порушення біологічного ритму виділення гормонів, який притаманний нормально функціонуючої нейроендокринної системі. При порушенні ритму виділення гормонів і їх співвідношень відбувається більш тривалу дію одних гормонів і недостатнє - інших, що призводить до зміни нормальних циклічних процесів в молочній залозі.
• Класифікація •• Дифузна ••• З переважанням залозистого компонента (аденоз) ••• З переважанням фіброзного компонента ••• З переважанням кістозного компонента ••• Змішана форма •• Вузловий фіброаденоматоз.
• Клінічна картина. Основна скарга - ниючі тупі болі, що дають відчуття розпирання і важкості, посилення в передменструальному періоді (у 85-90% жінок). Визначають хворобливі ділянки ущільнення в тканині молочної залози (у всіх) •• Мастопатія з переважанням залозистого компонента (гіперплазія часточок залози) проявляється хворобливістю, нагрубанием і дифузним ущільненням всієї залози або її ділянки, часто з наявністю вираженої «зернистості» тканини. Межі ущільнення плавно переходять в навколишні тканини. Прояви посилюються в передменструальному періоді. Частіше спостерігають в кінці періоду статевого дозрівання, а також у жінок на початкових термінах вагітності (як минуще стан). На рентгенограмі - множинні тіні неправильної форми з нечіткими кордонами •• Мастопатія з переважанням фіброзу - фіброз междольковой сполучної тканини, проліферація внутрипротоковой тканини і звуження просвіту протоки залози аж до повної облітерації. Проявляється хворобливістю, при пальпації визначають ущільнені тяжістие ділянки •• Мастопатія з переважанням кістозного компонента проявляється хворобливістю, що підсилюється перед менструацією, наявністю множинних еластичних пухлиноподібних утворень (кісти утворюються з атрофованих часточок і розширених проток молочної залози) з чіткими контурами. Маммограмма та УЗД: множинні округлі утворення з чіткими контурами •• Змішана форма - гіперплазія часточок, склероз внутридольковой і междольковой сполучної тканини і атрофія альвеол з розширенням протоків і перетворенням їх в кістозні утворення •• Вузлова форма. Зміни носять локальний характер (одиночні або множинні вузли). При пальпації визначають окремі ущільнення без чітких меж, не спаяні зі шкірою, можуть змінюватися залежно від менструального циклу.
• Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, клінічної картини, пальпації молочних залоз і підтверджують результатами УЗД, пункційної біопсії або аспірації вмісту кіст. Мамографію використовують лише як метод диференціальної діагностики з пухлинами або як скринінгове обстеження. Ізольоване визначення вмісту гормонів у крові малоефективно, для уточнення характеру захворювання більше виправдане проведення кольпоцітологіческого дослідження.
• Дієта: харчової режим, що виключає метилксантини, - чай, кава, шоколад.
• Лікування •• Консервативне, з урахуванням виду гормональних порушень та їхніх причин, що становить певні труднощі у зв'язку з багатофакторної регуляцією функціонального стану молочної залози. Зазвичай використовують мікродози йоду, Вітаміни-гестагени (похідні норетистерону і прогестерону), антіпролактіновие препарати (бромокриптин), андрогени (похідні тестостерону) •• Хірургічне лікування вогнищевих форм малоефективно, оскільки зберігаються ендогенні фактори, що сприяють виникненню рецидиву.
• Спостереження проводять до повного зникнення утворень. Ексцизійна біопсія показана при вузловому фіброаденоматозі і підозрі на злоякісне новоутворення (після проведення повного комплексу обстеження: УЗД, мамографія, тонкоигольная аспіраційна біопсія).
• Ризик малігнізації. 70-90% мастопатій (дифузні форми) не супроводжуються підвищенням ризику розвитку раку молочної залози. У випадках атипові гіперплазії епітелію (за даними тонкоголкової аспіраційної біопсії) ризик розвитку карциноми в 3-6 разів вище, ніж у загальній популяції. При виявленні атипових клітин і раку молочної залози в сімейному анамнезі ризик в 10-15 разів вище.
Внутрішньопротокові папіломи - Папілярні епітеліальні вирости, що розростаються в розширених просторах проток молочних залоз. Це одна з найбільш частих причин виділень з сосків. Частіше виникають рясні спонтанні серозні виділення, рідше - кров'янисті. Множинні папіломи раценівают як облігатних передрак.
• Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, дуктографія (мамографія з введенням контрастної речовини в уражений протоку залози), цитологічного дослідження (наявність папілярних структур). Цитологічне дослідження і мамографія обов'язкові, оскільки для злоякісних новоутворень також характерні виділення з соска кров'янистого характеру (особливо при внутрішньопротокова зростанні). Наявність в зоні папіломи розсіяних мікрокальцинатів свідчить про більш ймовірну наявність раку. При УЗД папіломи можна виявити за рахунок розширення і переповнення ураженого протоки.
• Лікування хірургічне - висічення ураженого протоки. Перед операцією необхідно виконати хромодуктографію.
Жировий некроз молочної залози (ліпогранулёма) - Асептичний некроз жирової тканини. Можливі причини: травма, надмірні фізичні вправи, операції, ін'єкції.
• Клінічна картина. При пальпації виявляють освіту, іноді спаяне зі шкірою (можливо втягнення соска). Забарвлення шкіри, як правило, звичайна. Рентгенологічна картина спочатку нагадує таку при злоякісних пухлинах. Пізніше вогнище некрозу обизвествляется (зазвичай формується сферичне звапніння типу «яєчної шкаралупи»), що дозволяє підтвердити незлоякісними характер процесу. Тонкоголкова аспіраційна біопсія малоинформативна (немає клітинного матеріалу). Діагностику полегшує наявність травми в анамнезі, що однак не виключає можливості наявності раку.
• Лікування (враховуючи і труднощі при диференціальної діагностики) оперативне.
Хвороба Мондора (торако-епігастральній тромбофлебіт) - тромбірованная вена, обумовлена як тяж під шкірою від молочної залози до пахвовій області або до пупка. Основна причина - травма, в т.ч. і операційна. Діагноз легко встановити при звичайному огляді. Лікування. Тепло місцево, анальгетики, (можливе використання НПЗЗ). Антикоагулянти не показані.
Галактоцеле - Проста кіста, заповнена молоком. Аспірація - діагностична та лікувальна міра. При рецидивуванні показані повторні пункції з аспірацією, резекцію виконують рідко.
Субареолярний абсцес (плазматичний мастит) частіше виникає у підлітків у постпубертантном періоді і у жінок 35-40 років (частіше у курців). Основна причина - запалення додаткових залоз, розташованих під ареолой (горбки Морганьї). В результаті запалення формується абсцес, який розкривається по краю ареоли з формуванням свища. Згодом між соском і краєм ареоли розвивається фіброз, сосок втягується.
• Клінічна картина. У підлітків раптово (зазвичай після переохолодження) з'являється хворобливе ущільнення по краю ареоли або під соском, шкіра над ним гіперемована (у дорослих в початкових стадіях часто єдиний прояв захворювання - виділення з соска), надалі можуть виникнути множинні вогнища абсцедування з утворенням свищів по краю ареоли, втягнення соска (необхідно пам'ятати, що іноді так може протікати рак).
• Лікування. Гостра стадія - антибіотикотерапія, р-р диметил сульфоксиду (1: 5) місцево, пункція абсцесу з аспірацією вмісту (при неефективності пункції - хірургічне дренування порожнини абсцесу). Стадія ремісії - оперативне лікування з видаленням свищів і всіх розширених проток.
МКБ-10 • N60 Доброякісна дисплазія молочної залози
