Аденома простати
Аденома передміхурової залози або аденома простати - це застарілий термін, захворювання в даний час класифікується як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ). Захворювання характеризується утворенням невеликого вузлика або декількох вузликів, які поступово збільшуються. Аденома простати, на відміну від раку передміхурової залози, протікає доброякісно. Це одне з найпоширеніших урологічних захворювань чоловіків після 50 років.
Зміст
Причини аденоми простати
Причини розвитку аденоми передміхурової залози до кінця не ясні. Основним фактором ризику виникнення аденоми простати є вік - чим старше чоловік, тим вище ризик розвитку аденоми. У молодих чоловіків аденома передміхурової залози буває дуже рідко. Це пов'язано з віковими змінами в ендокринному регулюванні статевої системи чоловіка, зумовленими гіперплазією парауретральних залоз (у кастрованих або оскопленних чоловіків випадків аденоми передміхурової залози не зафіксовано).
Науково обгрунтованої зв'язку між виникненням аденоми простати і сексуальною орієнтацією, статевою активністю, тютюнопалінням, вживанням спиртного, перенесеними венеричними та іншими інфекційними захворюваннями, хронічним простатитом, не виявлено.
Аденома розвивається внаслідок зростання доброякісної пухлини залоз, які оточують сечівник в простатичної відділі уретри під сечовим міхуром.
Захворюваність досягає 50% у чоловіків після 50 років, збільшується в більш пізніх вікових групах і є найчастішою причиною порушення функції сечового міхура.
Старше 70 років 75% чоловіків в різній мірі страждають від аденоми передміхурової залози. Вважається, що з часом вона розвивається у 85% чоловіків.
Симптоми аденоми простати
Що ж змушує чоловіка з аденомою передміхурової залози звернутися за медичною допомогою? У першу чергу, це наявність проблем із сечовипусканням і статевою функцією, характерних для даного захворювання. Симптоми аденоми поділяються обструктивні і іррітатівние.
Ірритативні симптоми проявляються у вигляді прискореного сечовипускання, порожніх позовів і неутримання сечі (іншими словами - симптоми подразнення) і визначаються вони ступенем функціональних розладів нервово-м'язового апарату сечового міхура. У чоловіка з'являється необхідність встати 1-2 рази вночі, чого раніше ніколи не спостерігалося. Велику роль у формуванні симптомів аденоми передміхурової залози відіграє наявність супутнього запального процесу в простаті, зустрічається у 70-87% хворих. Супутній хронічний простатит проявляється дизурією, а при набряку тканини передміхурової залози - утрудненням сечовипускання. Крім того, його наявність веде до зростання числа ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.
У формуванні симптомів аденоми передміхурової залози беруть участь симптоми порушення функції детрузора. В даний час виявлено, що з віком, в результаті гемодинамічної і гормональної перебудови у чоловіків, розвивається гіпоксія гладкої мускулатури сечового міхура. Це призводить до так званої нестабільності сечового міхура з відповідною іррітатівной симптоматикою.
Таким чином, у формуванні клінічної картини аденоми простати беруть участь патологічні процеси, що відбуваються в передміхуровій залозі і сечовому міхурі, і не завжди пов'язані з власне гіперплазію передміхурової залози. Отже не всі хворі потребують оперативному видаленні гиперплазированной доброякісної залози. Тим більше, що у хворих з помірно вираженими обструктивними симптомами після оперативного лікування істотного поліпшення не настає.
Клінічні прояви і симптоми аденоми простати вкрай різноманітні і залежать від прогресування захворювання, соматичного і психічного статусу, віку, соціального стану та медичної обізнаності пацієнта. Ще зовсім недавно більшість лікарів вважали, що симптоми аденоми досить типові і відповідають 3 стадіях (компенсованій, субклінічній, декомпенсированной).
До перших проявів аденоми простати відносять мляву струмінь сечі і запізнювання початкової фази сечовипускання, почастішання позивів і поява імперативних позивів (не закінчуються сечовипусканням), особливо по ночах. З плином часу ці симптоми наростають і з'являються скарги на утруднене сечовипускання, необхідність натуживаться і підключати м'язи черевного преса для спорожнення сечового міхура. Через зниження тонусу детрузора в порожнині сечового міхура з'являється залишкова сеча. Якщо хворий не отримує лікування, утруднене сечовипускання стає постійним і переважаючим симптомом. Об'єм сечі при сечовипусканні поступово зменшується з 200-250 до 30-50 мл, струмінь сечі стає переривчастою, іноді виділяється по краплях, з'являється мимовільне, неконтрольоване витікання сечі по уретрі. Тонус детрузора знижується настільки, що обсяг залишкової сечі досягає літра і більше.
На жаль, найчастіше чоловіки розглядають ці симптоми як вікові і не звертаються до лікаря вчасно.
Ускладнення аденоми простати
У перебігу захворювання виникають численні ускладнення: гематурія (сеча з кров'ю), гостра затримка сечі, різноманітні запальні явища на тлі порушення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів.
Гематурія при аденомі простати зустрічається досить часто і може бути мікро- і макроскопічної, ініціальної, термінальної і тотальною. Виникнення її пов'язане з венозної гіпертензією в судинах малого тазу і з варикозними і склеротичними змінами вен шийки сечового міхура. При виникненні гематурії необхідно виключати камені і пухлини сечового міхура, а так само пухлини верхніх сечових шляхів.
Гостра затримка сечовипускання може спостерігатися на будь-якій стадії захворювання. Вона звичайно пов'язана з переохолодженням або перегріванням організму, прийомом алкоголю або порушенням функції кишечника.
Запальні ускладнення можуть вийти на перший план або посилити перебіг захворювання. Цистит і пієлонефрит, виникаючи на тлі прогресуючого порушення уродинаміки, стають хронічними і можуть призвести до розвитку ниркової недостатності. Серед інших запальних ускладнень аденоми простати слід згадати уретрит, простатит, епідидиміт і везикуліт.
Найбільша кількість хворих аденомою передміхурової залози має змішані симптоми, коли на тлі прискореного сечовипускання вдень і вночі відзначається стоншення струменя сечі, з'являється залишкова сеча і симптоми хронічної ниркової недостатності. Тому у всіх випадках необхідно проводити повне обстеження хворих.
Діагностика аденоми простати
Встановлення діагнозу доброякісної гіперплазії передміхурової залози в типових випадках не становить труднощів. В останні десятиліття у всьому світі намітилася тенденція до формування єдиних принципів оцінки та інтерпретації симптомів аденоми простати. У практичній урології досить широке поширення одержало розподіл симптомів на симптоми обтурації і іррітатівние, тобто симптоми подразнення. Всі обтураційні симптоми свідчать про здавленні шийки сечового міхура і простатичного відділу уретри збільшеною передміхурової залозою і неможливістю спорожнення останнього з подальшим накопиченням залишкової сечі. Крайнім проявом такого стану є парадоксальна ішурія. Виділення обструктивних симптомів і визначення залишкової сечі можуть служити основою для попереднього подання про захворювання, тактики лікування та прогнозі. Вони повинні націлювати на оперативне лікування.
Ірритативні симптоми аденоми простати:
прискорене хворобливе сечовипускання, прискорене сечовипускання в нічний час, імперативні позиви, неможливість утримання сечі під час позивів.
Ірритативні симптоми зазвичай пояснюється змінами функції детрузора і сфінктера сечового міхура при аденомі передміхурової залози. Ірритативні симптоми хоча і значно знижують якість життя, менш небезпечні і можуть бути значно зменшені при правильному консервативному лікуванні. Однак, як правило, обструктивні і іррітатівние симптоми в тій чи іншій мірі можуть спостерігатися у одного і того ж хворого, і немає прямої залежності між вираженістю цих проявів і тяжкістю стану за даними об'єктивного обстеження.
Обструктивні симптоми аденоми:
утруднене початок сечовипускання, струмінь сечі у хворих тонка, «млява» і переривчаста. Хворий змушений тужитися для здійснення сечовипускання, відзначає відчуття неповного випорожнення сечового міхура.
В даний час розроблена шкала симптомів при захворюванні передміхурової залози (I-PSS), яка дозволяє кількісно оцінити ступінь їх вираженості самим хворим. Цей опитувальник, будучи надзвичайно простим, отримав широку підтримку урологів багатьох країн світу. Система сумарної оцінки симптомів при захворюваннях простати (I-PSS) являє собою анкету, яку пропонується самостійно заповнити пацієнтові. Він повинен відповісти на 7 чітких питань, вибираючи один з шести відповідей в залежності від вираженості кожного окремого симптому від 0 до 5 балів. Сума балів може варіювати від 0 до 35 балів. За результатами анкетування пацієнти поділяються на 3 групи: 0-7 балів - з легкою сімптоматікой- 8-19 балів - з помірною сімптоматікой- 20-35 балів - з важкою симптоматикою.
У порівнянні з даними Американської асоціації урологів, в Росії переважає відсоток осіб з важкою симптоматикою.
Фізикальне обстеження включає в себе обов'язкове пальцеве ректальне обстеження. При цьому звертається увага на розміри залози, симетричність часткою, наявність або відсутність ущільнень, горбистість або гладкість поверхні, болючість дослідження. Ректальний огляд пацієнта доступний для кожного лікаря в будь-яких умовах. У більшості чоловіків кожна частка залози відповідає за розмірами нігтьової фаланзі пальця. Заліза вільно обводиться пальцем, консистенція її рівномірна, межі чіткі, легко диференціюються від навколишніх тканин. Поверхня залози гладка, слизова оболонка прямої кишки рухлива, дослідження безболісно. Ректальний огляд дуже важливий у плані виключення раку передміхурової залози. Дуже важливо так само виконувати і зовнішній огляд і пальпацію живота, оскільки досить часто виявляється хронічна затримка сечовипускання або перкуторно (простукуванням пальцями) і пальпаторно (промацуванням) визначається сечовий міхур.
При виявленні доброякісної гіперплазії передміхурової залози необхідно оцінити функцію нирок: загальний аналіз сечі, біохімічні аналізи крові на сечовину або креатинін, при можливості - УЗД нирок для уточнення стану верхніх сечових шляхів
Для подальшого обстеження в плані хірургічного лікування аденоми простати виконується ультразвукове дослідження простати ректальним датчиком, урофлоуметрія - неінвазивний метод дослідження, що дозволяє досить об'єктивно оцінити параметри сечовипускання у конкретного хворого, і, за показаннями, цистоскопію і внутрішньовенну урографію.
Лікування аденоми передміхурової залози
- медикаментозне
- малоінвазивне (HIFU-терапія)
- оперативне (трансуретральна резекція передміхурової залози, лазерна вапорізація та ін.)
Основним методом лікування аденоми простати залишається оперативний метод. Він показаний всім хворим, у яких виявлена інфравезікпльная обструкція, при цьому успіх операції багато в чому залежить від стадії захворювання та наявності ускладнень. На жаль, дуже великий відсоток хворих звертається за допомогою на пізніх стадіях захворювання при наявності грубих порушень уродинаміки аж до гострої затримки сечі та порушення функції нирок. У таких випадках для проведення успішної радикальної операції потрібна тривала підготовка.
В першу чергу для нормалізації відтоку сечі виконується цистостомія - створення зовнішнього свища сечового міхура хірургічним шляхом. Ця проста операція в поєднанні з протизапальною лікуванням дозволяє значно поліпшити стан хворих, нормалізувати функцію нирок і зменшити кількість післяопераційних ускладнень.
Абсолютні показання до оперативного лікування аденоми простати:
- затримка сечовипускання (неможливість спорожнити сечовий міхур після хоча б однієї спроби катетеризації) -
- повторна масивна гематурія, обумовлена ДГП-
- ниркова недостатність, обумовлена ДГП-
- камені сечового міхура внаслідок ДГП-
- повторні інфекції сечових шляхів, обумовлені ДГП-
- великі дивертикули сечового міхура, обумовлені ДГП.
Радикальна операція з приводу аденоми передміхурової залози, виконувана трансуретральним або відкритим доступом, повинна виконуватися в плановому порядку після повного клінічного обстеження.
Багато хворих намагаються будь-якими засобами відкласти операцію, з ентузіазмом зустрічаючи кожне нове засіб для консервативного лікування аденоми простати. Часто вони нехтують відносними показаннями до операції і чекають абсолютних показань, одним з яких, самим поширених є гостра затримка сечовипускання. З цієї причини, практично кожен третій хворий з аденомою передміхурової залози починає лікування з накладення надлобкового сечового свища з приводу гострої або хронічної затримки сечовипускання. Наявність инфравезикальной обструкції є показанням для оперативного лікування.
"Золотим стандартом" у лікуванні аденоми простати у всьому світі є трансуретральна резекція передміхурової залози. Застосування перидуральной анестезії різко знизило кількість протипоказань для оперативного лікування. ТУР виконується хворим, у яких обсяг передміхурової залози досягає до 60 куб. см. При більшому обсязі, який вимірюється при УЗД ректальним датчиком, показана відкрита операція - аденомектомія.
У свій час в літературі проводилася думка про порочність і неприпустимість цистостомії, хоча зараз ми з упевненістю можемо сказати, що у ряду хворих ця операція є абсолютно показаної. Вона необхідна для виведення хворих стану інтоксикації і проведення санації сечовивідних шляхів, а так само для передопераційної підготовки хворого (серце, легені, і т.д.). Ефект цистостомії перевищує всі незручності, пов'язані з тимчасовим наявністю надлобкового дренажу.
При зверненні хворого з гострою затримкою сечовипускання і встановленні діагнозу аденоми доброякісної гіперплазії передміхурової залози (після ректального огляду) черговому хірургу рекомендується вирішити питання про можливість радикальної операції найближчим часом. Якщо немає протипоказань для ТУР або аденомектоміі, слід по можливості швидше направити хворого на радикальну операцію. Не рекомендується проводити катетеризацію сечового міхура більше двох діб, оскільки відбувається інфікування уретри і сечового міхура, істотно осложняющее післяопераційний період. Якщо є протипоказання для виконання радикальної операції (стан серцево-судинної системи, легенів, ознаки ниркової недостатності, інфекція сечових шляхів), слід виконати цістостомію, можливо пункційну, і провести відповідну передопераційну підготовку.
Абсолютні показання до хірургічного лікування аденоми простати
Хірургічне втручання залишається найкращим і єдиним вибором для пацієнтів, у яких розвинулися серйозні ускладнення аденоми простати. Однак аналіз віддалених результатів після операції свідчить, що до 25% хворих не задоволені лікуванням, оскільки багато симптоми прояву захворювання у них залишилися. Майже кожен четвертий хворий після ТУР відзначає прискорене сечовипускання, 15,5% - не утримують сечу, а залишкова сеча визначається у 6,2% хворих. Помітне зменшення симптомів після оперативного лікування відзначається в основному у хворих з важкими формами хвороби і вираженої обструктивної симптоматикою.
У зв'язку з цим визначені наступні абсолютні показання до оперативного лікування: затримка сечовипускання (неможливість спорожнити сечовий міхур після хоча б однієї спроби катетеризації), повторна масивна гематурія, зумовлена доброякісною гіперплазією простати, ниркова недостатність, зумовлена аденомою, камені сечового міхура внаслідок аденоми, повторні інфекції сечових шляхів, обумовлені аденомою, великі дивертикули сечового міхура, обумовлені аденомою простати.
В інших випадках може бути показано консервативне лікування, одним з видів якої є медикаментозне лікування.
Медикаментозне лікування аденоми передміхурової залози
Медикаментозне лікування аденоми в основному симптоматичне. Для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози застосовують препарати:
- Альфа-адреноблокатори (Омнік, Омнік Окас);
- Інгібітори 5-альфа редуктази (Проскар);
- Рослинні екстракти (Простамол Уно).
- Антибіотики (цефалоспорини, гентаміцин і т. Д.) З подальшим призначенням пробіотиків (біфідумбактерин та ін.);
- Імуностимулятори (пірогенал, реоферон та інші);
- Препарати, що поліпшують кровообіг в передміхуровій залозі (трентал) для того, щоб забезпечити необхідний кровотік для створення лікувальної концентрації інших лікарських препаратів в передміхуровій залозі, що особливо актуально для людей з атеросклерозом.
Слід зазначити, що при безсимптомному перебігу доброякісної гіперплазії передміхурової залози цілком виправданий метод "обережного вичікування" за умови щорічного контрольного обстеження.
Лікар уролог, андролог Вяткін К.В.
