Лікування псоріазу. Сучасні ліки
Лікування псоріазу повинно бути спрямоване на усунення запалення, придушення проліферації епітеліоцитів, нормалізацію їх диференціювання.
До теперішнього часу розроблено багато різних лікарських препаратів і методів лікування псоріазу. Враховуючи обмежений обсяг статті, в ній наводяться найбільш ефективні з них.
При призначенні лікування хворим на псоріаз необхідно враховувати поширеність шкірних поразок, стадію захворювання, вік, стать, наявність супутніх захворювань і протипоказань до того чи іншого методу лікування або лікарського препарату.
Лікування псоріазу повинно бути комплексним і поєднувати застосування як препаратів для місцевої (зовнішньої), так і системної терапії.
Зовнішні засоби лікування псоріазу
Застосування місцевих препаратів у вигляді лосьйонів, кремів і мазей зменшує запалення на шкірі, її лущення і інфільтрацію. До таких лікарських засобів відносяться мазі і креми, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2-10%), сечовину (10%), дитранол (0,25-3%), а також глюкокортікоїдниє креми, мазі і лосьйони ( розчини). Лосьйони зазвичай застосовують при лікуванні уражень волосистої частини голови, мазі і креми - будь-який інший частини тіла.
При загостренні захворювання як правило призначають саліцилову мазь або протизапальну гормональну мазь. Починають з найбільш легкій - гідрокортизонової, преднізолоновой. При повторних загостреннях, сильному запаленні необхідно застосовувати більш сильні ліки - фторовані препарати (целестодерм, синалар, віпсогал, белосалик та інші). Так, наприклад, при застосуванні мазі "Белосалік", що містить дипропіонат b-метазона і саліцилову кислоту, у 60-70% хворих відзначається повний регрес висипань протягом 14 днів. При призначенні лосьйону протягом 21-28 днів спостерігається виражений клінічний ефект у більш ніж 80% хворих.
В останні роки стали застосовуватися негалогенізірованние глюкокортікоїдниє мазі (адвантан, елоком). На відміну від попередників, в них немає компанентов, що містять фтор і хлор, що значно зменшує ризик виникнення місцевих та системних побічних реакцій. Такі мазі і креми можна застосовувати в літньому і навіть ранньому дитячому віці.
Виражений протипсоріатичними ефект роблять зовнішні препарати, що містять дитранол (псоракс, цігнолін, цігнодерм). Дитранол має протівопроліфератівное та протизапальну властивість. Препарат призначають у зростаючих концентраціях за різними методиками: короткочасної (нанесення на висипання на 20-30 хв) або тривалої (нанесення 1 раз на день). Тривалість поширених форм захворювання складає від 2 до 8 тижнів. Значне поліпшення і клінічне одужання в результаті лікування Дітранол відзначено в 70% випадків. Побічні дії препарату - можливість розвитку місцевого набряку, свербежу, еритеми.
Останнім часом з'явилося засіб, дія якого заснована на безпосередньому впливі на патогенетичні ланки псоріазу - мазь псоркутан. В основі його хімічної структури лежить кальципотриол - синтетичний аналог найбільш активного метаболіту вітаміну Д3. Взаємодіючи з рецепторами кератиноцитів, він пригнічує їх надмірне поділ, нормалізує процеси морфологічної диференціації, володіє протизапальними і иммунокорригирующая властивостями. Такі властивості псоркутан визначають хороші результати лікування псоріазу. До справжнього моменту вже накопичений досить великий клінічний досвід по застосуванню псоркутан. За даними Центру боротьби з псоріазом, в якому проведено лікування псоркутаном більше 200 пацієнтів, ефект, як правило, відзначається вже на 7-10-й день від початку терапії: зникає лущення, висипання бліднуть, згладжуються і уплощаются. До кінця 8-го тижня спостерігається повне зникнення висипань або значне поліпшення стану шкіри у переважної більшості хворих. Що важливо, псоркутан не викликає на відміну від глюкокортикоїдів атрофії шкіри і дає стійкий ефект після застосування. Ремісія захворювання складає іноді більше року.
Добре поєднувати лікування псоркутаном з ультрафіолетовим опроміненням (ПУВА або СФТ). Виражений клінічний ефект у вигляді регресу висипань при монотерапії псоркутаном становить 43%, при комбінації з селективної фототерапією - 86% і ПУВА - 91%.
При тривалому перебігу захворювання, при часто і постійно виникаючих загостреннях псоріазу має сенс періодично міняти мазі або чергувати їх, оскільки шкіра звикає до медикаментів і довго застосовувалася мазь чинить менший ефект.
Системна терапія псоріазу
Ароматичні ретиноїди, застосовуються вже близько 20 років в дерматологічній практиці терапії ряду шкірних хвороб, зайняли провідне місце в лікуванні хворих на псоріаз. Механізм дії ароматичних ретиноїди при псоріазі полягає в гальмуванні проліферації (розростання) клітин епітелію, нормалізації процесів зроговіння і стабілізації мембранних структур клітин, включаючи ліпосоми.
Розробки останніх років призвели до впровадження нового ароматичного синтетичного аналога ретиноєвої кислоти - ацетрітін.
На відміну від свого попередника - етретіната він має ряд істотних переваг: чи не кумулюється в організмі і період його напіввиведення дорівнює 50 год (проти 100 днів). Це дозволяє уникнути або швидко ліквідувати ряд побічних явищ, що виникають при лікуванні ароматичними ретиноїдами. Ацетрітін є діючою речовиною препарату, який носить назву неотігазона.
Неотігазона застосовують в дозуванні 20-25 мг на день. У разі необхідності дозування препарату може бути збільшена до 50-75 мг на день. Курс лікування триває 6-8 тижнів.
Лікування неотігазона надає виражений терапевтичний ефект при лікуванні псоріазу волосистої частини голови, псоріатичного артриту і при псоріатичному ураженні нігтьових пластинок.
Багаторічний досвід використання ароматичних ретиноїди в Центрі боротьби з псоріазом більш ніж у 3000 хворих показав, що найбільш ефективним є комбіноване застосування ретиноїдів з ультрафіолетовим опроміненням (ПУВА або СФТ) та місцевими протипсоріатичними препаратами, що впливають на проліферативні процеси в шкірі.
Для порівняння можна навести такі цифри. Монотерапія ароматичними ретиноїдами призводить до клінічного лікуванню у 12% хворих, до значного поліпшення - у 41% і поліпшенню - у 47% хворих. Комбінована терапія в 84% випадків дає клінічне лікування, в 12% - значне поліпшення і в 4% - поліпшення. У тих випадках, коли є протипоказання для застосування ультрафіолетового опромінення, виражений клінічний ефект (67%) дає поєднання ретиноїдів з псоркутаном.
Циклоспорин А являє собою циклічний поліпептид, що володіє імуносупресивні ефектом. Дія циклоспорину зумовлено гальмуванням секреції інтерлейкінів та інших лімфокінів активованими Т-лімфоцитами, що призводить до зниження активності Т-лімфоцитів як у дермальном шарі, так і в епідермісі хворих на псоріаз і побічно впливає на стан судин, гіперпроліферацію епідермісу, а також на активність клітин запалення. Поряд з цим циклоспорин пригнічує ріст кератиноцитів. Цей ефект може бути обумовлений придушенням фактора росту кератиноцитів з моноядерних лейкоцитів у поєднанні з прямою дією на зростання кератиноцитів. Циклоспорин показаний хворим з важкими формами псоріазу, коли звичайна терапія неефективна або є протипоказання до інших методів лікування.
Препарат призначають з розрахунку 1,25 - 2,5 мг на 1 кг маси тіла в день. У разі необхідності доза може бути збільшена до 5 мг на 1 кг маси тіла в день. Тривалість лікування становить 4-8 тижнів.
Метотрексат. Є антагоністом фолієвої кислоти, цитостатиком. У зв'язку з антифолієві ефектом препарат пригнічує синтез ДНК і розмноження клітин і в меншій мірі синтез РНК і білка. Найбільш чутливі до препарату клітини з активною проліферацією, зокрема клітини епітелію шкіри. Призначають метотрексат в особливо важких випадках рефрактерного псоріазу (артропатічеськом, пустульозному псоріазі, еритродермії).
Методики лікування метотрексатом різні. З урахуванням даних про фармакокінетику препарату, клітинної проліферації при псоріазі найдоцільніше його призначення в три прийому всередину по 2,5-5 мг з 12-годинним інтервалом щотижня або одноразово в дозах 7,5-25 мг всередину або 7,5-30 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на тиждень. Лікування рекомендується починати з невеликої дози (5-10 мг 1 раз на тиждень), поступово підвищуючи її до ефективної терапевтичної при хорошій переносимості і нормальних показниках лабораторних досліджень. Курс продовжують близько 4 тижнів.
Нестероїдні протизапальні препарати. При артропатічеськом псоріазі, а також з метою зменшення вираженості запалення при ексудативному псоріазі та еритродермії призначають нестероїдні протизапальні препарати: індометацин, диклофенак (по 0,025-0,05 г 3 рази на день), напроксен (0,25-0,75 г 2 рази на добу). Добові дози і тривалість лікування залежать від вираженості запальних змін, інтенсивності болю в суглобах, переносимості препаратів.
Тривалість лікування становить звичайно 4-6 тижнів.
Фотохіміотерапія (ПУВА). Одночасне застосування довгохвильових ультрафіолетових променів (УФ-А) з довжиною хвилі 360-365 нм і фотосенсибілізатора (8-метоксипсорален). При фотохіміотерапії основне значення надається взаємодії активованого довгохвильовими ультрафіолетовими променями фотосенсибілізатора з ДНК, з утворенням моно- або біфункціональних зв'язків, що призводять до гальмування клітинної проліферації за рахунок пригнічення синтезу нуклеїнових кислот і білка. Дія фотохіміотерапії також може бути пов'язане з імуномодулюючою ефектом з нормалізацією клітинної ланки імунітету, безпосереднім впливом на імунокомпетентні клітини в шкірі, впливом на біосинтез і метаболізм простогландинов. Фотохіміотерапія проводять з початкової дози УФ-А, рівний 0,25-0,5 Дж / см2 за методикою 4-разового опромінення на тиждень з поступовим збільшенням дози УФ-А на 0,25-0,5 Дж / см2. Курс лікування зазвичай складається з 20-30 процедур.
Селективна фототерапія (СФТ). При селективної фототерапії застосовуються середньохвильові ультрафіолетові промені (УФ-Б) на довжині хвилі 315-320 нм. Лікування починається з дозування УФ-Б променів, рівний 0,05-0,1 Дж / см2 за методикою 4-6 разових опромінень на тиждень з поступовим нарощуванням дози УФ-Б на 0,1 Дж / см2 на кожну наступну процедуру. Курс лікування включає зазвичай 25-30 процедур.
Кліматотерапія. Хороші результати дає кліматотерапія (санаторно-курортне лікування) на Чорноморському узбережжі або на Мертвому морі в Ізраїлі. Лікувальні фактори Мертвого моря включають УФ-випромінювання, температуру повітря, вологість, атмосферний тиск і склад солей у воді Мертвого моря. Мертве море розташоване на 395 м нижче рівня Світового океану, і ці додаткові шари атмосфери, а також випаровування з поверхні води фільтрують і затримують шкідливі промені сонця, створюють ідеальне співвідношення довгохвильових (УФА 315 - 390 нм) і середньохвильових (УФБ 300 - 315 нм) УФ-променів. Середня відносна вологість повітря низька, а температура повітря висока, кількість сонячних днів у році досягає 330.
У районі Мертвого моря відзначається найвище (800 мм рт. Ст.) На Землі барометричний тиск. Вміст кисню в повітрі на 6-8% молекул на 1 м вище, ніж на рівні Середземного моря. Вода Мертвого моря містить велику кількість мінералів і солей. Концентрація солей становить приблизно 300 г солі на 1 л води, тоді як в Середземному морі - приблизно 35 г солі на 1 л води.
Лікування на узбережжі Мертвого моря включає сонячні ванни, починаючи з 5 - 15 хв 2 рази на день з постійним підвищенням сонячної експозиції на 10 хв максимально до 6-8 ч щодня, в комбінації з морськими ваннами тривалістю від 10 до 60 хв 2 - 3 рази в день. Залежно від стану шкірного покриву роблять корекцію часу перебування на сонці і в морській воді.
В якості зовнішньої терапії застосовують натуральні масла (авокадо, оливкова), індиферентні креми та зволожувачі, шампуні, що містять мінерали Мертвого моря, і дьоготь. Іноді, в перші дні лікування, використовують мазі, що містять сірку, саліцилову кислоту і дьоготь.
Рекомендована тривалість перебування на Мертвому морі - 28 днів.
Як показали спостереження, при завершенні курсу лікування повне очищення шкірних покривів відзначалося у 68% хворих, значне поліпшення - у 22%, поліпшення - у 10% хворих. Ні в кого з пацієнтів не наступало погіршення.
Аерогеліоталассотерапія на Чорноморському узбережжі, показала наступні результати: після 21-30-денного курсу у 23,3% хворих відзначена ремісія захворювання, у 40,2% - значне поліпшення і у 36,3% - поліпшення.
Наведені результати і порівняльні дані свідчать про високу ефективність кліматотерапії на Мертвому морі.
Підводячи підсумки можна сказати, що лікування псоріазу має бути обов'язково комплексним і враховувати стадію захворювання і особливості його перебігу. У будь-якому випадку необхідна очна консультація лікаря для призначення лікарських препаратів і виявлення протипоказань до того чи іншого методу лікування.
