Вірус папіломи людини (ВПЛ)

C проблемою діагностики та лікування вірусу папіломи людини (ВПЛ) стикаються дерматовенерологи, урологи, онкологи, косметологи, патоморфології, імунологи, вірусологи. Це питання завжди стояв і стоїть гостро через високу заразність вірусу і здатності ВПЛ індукувати пухлинні процеси.

ВПЛ тропний до епітеліоцитів, тому їх виявляють у шкірі, кон'юнктиві, слизових оболонках рота, стравоході, бронхах і прямій кишці. У результаті клітини починають проліферіровать, але повна реплікація вірусу відбувається у високоспеціалізованих клітинах. ВПЛ є єдиним вірусом, здатним продукувати пухлина в природних умовах.

Види вірусів папіломи людини

Розподіл ВПЛ по онкогенности

На даний момент відомо близько 100 видів ВПЛ і крім того, що майже кожен з них викликає пухлинні процеси певної локалізації, їх ще умовно ділять на 2 групи - з високим і низьким онкогенним ризиком. До ВПЛ з високим онкогенним ризиком відносять: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 68. ВПЛ з низьким онкогенним ризиком: 6, 11, 42, 43, 44.

Симптоми вірусу папіломи людини

Утворення на шкірі, викликані ВПЛ:

• Звичайні бородавки на шкірі викликані наступними типами ВПЛ: 1-4 (підошовні бородавки або в народі "шіпіци"), 26-29, 38, 41, 49, 57, 63, 65, 75-77. Звичайні бородавки - найбільш поширені доброякісні епідермальні проліферативні освіти. Спочатку вони утворені у вигляді куполоподібних папул, розміром з шпилькову голівку, а в міру росту вони темніють і набувають шорстку форму. Вони можуть розташовуватися одинично або групами, але в будь-якому випадку спочатку утворюється материнська бородавка, навколо якої утворюються дочірні. У місці виникнення бородавок може відчуватися біль, невелике печіння, але можливо і відсутність патологічної чутливості. Найбільш часті локалізації - на тильних поверхнях верхніх і нижніх кінцівках, на повіках у вигляді ниткоподібних бородавок, в області бороди, в волосистої частини голови, в міжпальцевих проміжках, на долонній та внутрішній поверхнях пальців, на червоній облямівці губ, на підошовної поверхні (ця локалізація має тенденцію зростання в глибину шкіри).
Підошовні бородавки локалізовані в місцях здавлення (метадорсальной області підошви і п'яти), вони представлені грубими кератотіческіе папулами з тенденцією зростання в глиб тканини і швидкого поширення. Цей вид бородавок досить стійкий до лікування. На вигляд вони як мозолі і при ходьбі заподіюють біль.

Подошвенная бородавка (шіпіца)

• Бородавки Батчера: 2, 7. Цей вид бородавок нагадує шкірний ріг, це довгі ниткоподібні папули, часто локалізуються на верхніх кінцівках, а також можуть виникати після порізів на пальці.

• Плоскі бородавки викликані 10, 49, 28 типом ВПЛ, вони злегка підносяться над поверхнею шкіри, зі схильністю до угруповання. Вони тілесного або блідо-коричневого кольору, частіше локалізовані на лобі і плечах у вигляді кератом або невусів, також цей тип бородавок виявляють на статевому члені, шийці матки, зовнішніх статевих органах і прямій кишці.

Плоскі бородавки

• Верруціформная епідермодісплазія: 2, 3, 5, 8-10, 12, 14, 15, 17, 19, 20-25, 37, 47, 50. Це рідкісний довічний дерматоз, що характеризується тривалою персистенцією і рефрактерностью вірусу, проявляється у вигляді дисемінованих плоских бородавочной висипань або гіпо / гіперпігментірованних плям нагадують висівковий лишай. Плями покриті дрібними лусочками, мають тенденцію до злиття. Успадковується воно по рецессивном у типу, і тому під загрозою люди складаються в блізкородстенном шлюбі. Висипання локалізовані на відкритих ділянках: обличчя, шия, верхні кінцівки. Цей тип ВПЛ ніколи не регресує і стійкий до лікування, також високий ризик виникнення злоякісної пухлини.

Верруціформная епідермодісплазія

• околоногтевую бородавки викликані 16 типом ВПЛ, розташовані з боків нігтьового ложа, з тенденцією вростання в шкіру і подальшої дистрофією нігтя.

• Хвороба Боуена: 16, 34, 35, 55. Інакше це захворювання називають Боуенальний паппулёз, він виявляється у вигляді множинних дрібних папул, розташованих в аногенітальних зонах, і частіше у молодих людей. Доброякісність під питанням, т.к індукується 16-м типом ВПЛ.

Хвороба Боуена

• Плоскоклітинний рак: 5,8, 14, 17, 20, 41, 47.

• Кератокантома: 37

• Меланома: 38

Освіти на геніталіях (аногенітальні бородавки):

• Гострі кондиломи: 6, 11, 42, 44, 51, 54, 55, 69. Ці утворення вигладять у вигляді кольорової капусти або півнячого гребеня. Найбільш часті області поразки: крайня плоть, голівка статевого члена, ендоуральная область, перанальнрая область, малі статеві губи, піхва, шийка матки, гирло уретри, куточки рота. І наявність загострених кандилом завжди свідчить про статевому акті, через яке відбулося зараження. Найбільш яскравий представник захворювань цієї групи ВПЛ - гігантська кондилома Бушко-Левенштенна, яка розташовується або на стовбурі статевого члена, або в області вінцевої борозни, або в періанальної області. Спочатку з'являються дрібні папіломи, які потім швидко ростуть, зливаються і утворюють вогнище ураження з широкою основою. Основні відміну від усіх інших кондилом - прогресуючий ріст з деструктивними змінами підлеглих тканин, а також рецидивуючим перебігом. Ще один представник - папіломатоз вульви, представлений зернистими елементами в області вульви. Найбільшу небезпеку становлять ВПЛ з асоційованими захворюваннями урогенітального тракту (хламідіоз, мікоплазмоз, ЦМВІ). Цервікальні кандиломи складно піддаються діагностиці і найбільшу небезпеку представляють для вагітних, т.к в цей період вони піддаються розпаду, в результаті відкривається кровотеча до якого часто приєднується вторинна інфекція. Але після пологів цей вид кондилом може спонтанно регресувати, але тільки в тому випадку, якщо під час вагітності вони були збережені.

Гострі кондиломи

• Анальна інтраепітеліальна неоплазія: 16, 18, 30, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 69.

• Рак: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54. 56, 66, 69.

Освіти у ротоглотці:

• Папіломи: 6, 7, 11, 32, 57, 72, 73. Одним з представників цього виду є квітучий папіломатоз, в порожнині рота він виглядає як кольорова капуста - білі вегетирующие бляшки на слизовій рота. Частіше виникає у літніх людей. Про цю формі папіломавірусної інфекції мало що відомо, тому не можна однозначно відповісти на питання про її озлокачествлении. Папіломатоз гортані може розповсюджуватися на трахею, бронхи і тканина легені. Викликає це захворювання переважно 6 і 1 тип, йому частіше схильні малюки і дорослі люди. В результаті поразки гортані, першими симптомами є дисфонія і Афоня, осиплість голосу, утруднення дихання.

• Фокальна епітеліальна гіперплазія: 13-32

• Рак: 2, 6, 11, 16, 18, 30.

Клінічні прояви можуть бути шкірними та екстракутаннимі (на слизових, в околоногтевой області, на шийці матки і т.д).

Діагностика вірусу папіломи людини

• Об'єктивний огляд
• Гістологічне дослідження, яке допомагає побачити атипию клітин, наявність койлоцітов, допомагає диференціювати ВПЛ з високим і низьким онкогенним ризиком (при низькому онкогенного ризику виявляють диплоїдну або полідіплоідную ДНК, а при високому - анеуплоїдних ДНК), також дозволяє не пропустити озлокачествления.
• Метод ПЛР є високоспецифічний і високочутливим методом, цей метод допомагає прогнозувати перебіг хвороби.

Лікування ВПЛ

Незважаючи на безліччю методів лікування, вважається, що ВПЛ не можна ліквідувати повністю, тому все лікування зводиться до усунення клінічних та субклінічних проявів. Підхід у лікуванні повинен бути строго індивідуальний. Для успішного лікування необхідне дотримання кількох принципів:

• Періодичне обстеження для своєчасного виявлення та лікування аногенітальних бородавок, т.к основний шлях передачі інфекції - статевий (але може бути і побутовий - зустрічається вкрай рідко).
• При виявленні вогнищ ВПЛ необхідно постійно за ними стежити для запобігання озлокачествления і розвитку метастазів.
• Слід рекомендувати пацієнтам використовувати презервативи або уникати випадкових статевих зв'язків.

Основні методи лікування:

1. Деструктивні методи: хірургічне висічення, кюретаж, електрохірургія, кріодеструкція, лазерна хірургія.

• Хірургічне лікування проводиться при підозрі на малигнизацию. Його використовують не так часто, т.к при видаленні бородавки може відкритися сильна кровотеча. Під час цієї маніпуляції посічену бородавку відправляють на біопсію, а рану вшивають.
• Кюретаж - видалення бородавки за допомогою кюретки, т.е шляхом вискоблювання. Після цього проводять електрокоагуляцію, а на рану укладають суху пов'язку.
• Електрохірургія застосовується при відділенні дрібних бородавок. Але навіть у цьому випадку можливі рецидиви. Цей метод також можна застосовувати і при великих бородавках, але перед початком їх треба відмочувати або вводити в товщу бородавки електрод, таким чином роз'єднання між клітинами стає не таким міцним.
• Кріодеструкція проводиться рідким азотом.
• Лазерна хірургія на даний момент займає провідне становище в оперативному лікуванні, т.е крім деструкції паралельно здійснюється гемостаз. Крім того, що лазер випаровує бородавку, він робить і пряма токсична дія на ВПЛ, тому цей метод лікування стоїть на першому місці за вибором лікування цервікальних внутрішньоепітеліальний неоплазій, також являетсмя домінуючим при лікуванні гострих кондилом у вагітних жінок (навіть на останніх стадіях розвитку).

2. Хімічні препарати з прижигающим ефектом: соліціловая кислота, трихлороцтової кислота, солкодерм. Основною перевагою цього методу є відносна безпека.

• Саліцилова кислота має виражену кератолітичну дію, але для кращого проникнення саліцилової кислоти в глиб бородавки, їх слід розмочити в теплій воді, і по закінченню процедури видалити ці патологічні ва освіти за допомогою пензи, а після заклеїти пластиром.
• Трихлороцтової кислота робочої концентрації 50-90% забезпечує хімічну деструкцію тканини, але після її використання на місці утворюються хворобливість або виразки.
• Контарідін не чинить прямої противірусної дії, але інгібує мітохондрії заражених епітеліальних клітин, це призводить до їх загибелі, акантоз і формування міхура. Аплікацію залишають на 24 години, і чекають формування міхура протягом 2 днів. Після цього, загоєння відбувається не пізніше 1 тижня, при том не залишаючи рубця.
• Солкодерм, на відміну від інших препаратів, надає тільки строго обмежену дію, без пошкодженні навколишніх тканин. Даний метод один з провідних хімічних.

3. цитостатичні препарати: подофілін, подофілотоксину, 5-фторурацил, клеоміцін.

• Подофіллін - цитостатичний препарат, є субстанцією з рослини і використовується для лікування аногенітальних бородавок у вигляді 10-25% спиртового розчину. Загибель клітин відбувається шляхом інгібування синтезу ДНК опосередкованим шляхом.
• 5-фторурацил токсичний для вірусної ДНК. Цей препарат застосовують при стійкості аногенітальних, плоских і вульгарних бородавок до інших методів лікування.
• Блеоміцин - серосодержащий глікопептідних цитостатик, з протипухлинною, антибактеріальною і противірусною активністю! Цей препарат вводять безпосередньо в тканину бородавки, там він зв'язується з вірусною ДНК і блокує її синтез. Ін'єкція болюча, тому перед процедурою необхідно знеболити місце кремом ЕМЛА, а препарат розвести з анестетиком. Процедуру проводять кожні 2-3 тижні.

4. Імунотерапія: інтерферон, іміквілод, ізопринозин. Цей метод лікування застосовується тільки в поєднанні з іншими методами, т.к не робить ніякого специфічної дії, а активує тільки складові імунної системи.

5. Комбіновані методи лікування включають поєднання вишеперчісленних методів.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.