Аналіз ліквору (Спинномозкової рідини)

Ліквор (цереброспінальна або спинномозкова рідина, СМР)

- Біологічна рідина, необхідна для функціонування ЦНС. Його дослідження є одним з найважливіших видів лабораторних досліджень. Воно складається з преаналітичного етапу (підготовка обстежуваного, збір матеріалу і його доставка в лабораторію), аналітичного (власне виконання дослідження) та постаналітіческой (розшифровка отриманого результату). Тільки коректне виконання всіх маніпуляцій на кожному з цих етапів визначає якість аналізу.

Спинномозкова рідина (ліквор) утворюється в судинних сплетеннях шлуночків головного мозку. У дорослої людини одночасно в субархноідальних просторах і в шлуночках мозку циркулює 110-160 мл ліквору, в спинномозковому каналі - 50-70 мл. Ліквор утворюється безперервно зі швидкістю 0,2-0,8 мл / хв, що залежить від внутрішньочерепного тиску. У добу у здорової людини утворюється 350-1150 мл спинномозкової рідини.

Ліквор отримують шляхом пункції спинномозкового каналу, частіше - люмбальної - відповідно до методики, добре відомої невропатологам і нейрохірургам. Перші його краплі видаляють ("колійна" кров). Потім ліквор збирають як мінімум в 2 пробірки: в звичайну пробірку (хімічну, центрифужную) для загальноклінічного та хімічного аналізу, в стерильну - для бактеріологічного дослідження. На бланку направлення на дослідження СМЖ лікар повинен вказати не тільки прізвище хворого, але і клінічний діагноз і мету дослідження.

Слід пам'ятати, що доставляються в лабораторію зразки ліквору повинні бути захищені від пергреванія або охлаженія, а зразки, призначені для виявлення бактеріальних полісахаридів в серогіческіх тестах, слід прогрівати на водяній бані протягом 3 хв.

Власне лабораторне дослідження ліквору (аналітичний етап) проводиться за всіма правилами, прийнятим в клінічній лабораторній діагностиці при аналізі будь-яких біологічних рідин і включає в себе наступні етапи:

- макроскопічний аналіз - оцінка фізико-хімічних властивостей (обсяг, колір, характер),
- підрахунок кількості клітин,
- мікроскопія нативного препарату і цитологічне дослідження пофарбованого препарату-
- біохімічне дослідження,
- мікробіологічне дослідження (за показаннями).

Ми знаходимо доцільним і інформативним у ряді випадків доповнювати дослідження СМЖ імунологічними і, можливо, - іншими тестами, значення яких обговорюється в спеціальній літературі.

Розшифровка показників ліквору

Нормальна СМЖ безбарвна і порозрачна (як дистильована вода, в порівнянні з якою і описують зазвичай фізичні властивості ліквору).

Сіруватий або сіро-зелений колір ліквору звичайно обумовлений домішкою мікробів і лейкоцитів. Червоний колір СМЖ різної інтенсивності (ерітрохромія) обумовлений домішкою еритроцитів, що зустрічаються при свіжих крововиливах або травмі мозку. Візуально присутністю еритроцитів виявляється при їх утриманні більше 500-600 в мкл.

При патологічних процесах рідина може бути ксантохромний - пофарбованої в жовтий або жовто-коричневий колір продуктами розпаду гемоглобіну. Необхідно пам'ятати і про хибну ксантохроміі - забарвленні ліквору, викликаної лікарськими препаратами. Рідше ми зустрічаємо зеленуватий колір СМЖ (гнійний менінгіт, абсцес мозку). У літературі описаний і корчневий колір ліквору - при прориві кісти краніофарінгіоми в лікворних шляху.

Каламутність ліквору може бути обумовлена домішкою клітин крові або мікроорганізмів. В останньому випадку каламутність можна видалити центрифугуванням. При вмісті в СМЖ підвищеної кількості грубодисперсних білків вона стає опалесцирующей.

Відносна щільність спинномозкової рідини, отриманої при люмбальної пункції, 1,006-1,007. При запаленні мозкових оболонок, травмах головного мозку відносна щільність спинномозкової рідини зростає до 1,015. Зменшується вона при гіперпродукції спинномозкової рідини (гідроцефалія).

При підвищеному вмісті в лікворі фібриногену відбувається утворення фибринозной плівки або згустку, що спостерігається частіше при туберкульозному менінгіті. Іноді пробірку з рідиною залишають при кімнатній температурі на добу (якщо необхідно точно встановити - утворилася чи плівка?). При наявності фибринозной плівки її переносять препаровальной голкою на предметне скло і забарвлюють за Цілем-Нільсеном або іншим методом, для виявлення мікобактерій. Нормальна СМЖ на 98-99% складається з води.

Проте дослідження її хімічного складу являє собою важливу задачу. Воно включає визначення рівня білка, глюкози і хлоридів, а в ряді випадків доповнюється іншими показниками.

Білок в лікворі

Більше 80% білка СМЖ надходить з плазми шляхом ультрафільтрації. Вміст білка в нормі в різних працях: в вентрикулярном - 0.05-0.15 г / л, цистернальних 0.15-0.25 г / л, люмбальній 0.15-0.35 г / л. Для визначення концентрації білка в лікворі може використовуватися будь-який з уніфікованих методів (з сульфосалициловой кислотою і сульфатом амонію, та інші). Підвищений вміст білка в лікворі (гіперпротеінархія) може бути зумовлене різними патогенетичними факторами (табл.1).

Вивчення білків ліквору дозволяє не тільки уточнити характер патологічного процесу, але й оцінити стан гематоенцефалічний бар'єр. Індикатором для цих цілей може служити альбумін за умови, що його рівень у лікворі визначається імунохімічними методами. Визначення альбуміну проводиться у зв'язку з тим, що він, будучи білком крові, не синтезується місцево і тому може бути "маркером" імуноглобулінів, що проникли з кровотоку внаслідок порушеної проникності бар'єрів. Одночасне визначення альбуміну в сироватці (плазмі) крові та спинномозковій рідині дозволяє обчислити білковий індекс:

 

При интактном гематоенцефалічний бар'єр цей індекс менше 9, при його помірному пошкодженні - 9-14, при помітному - 14-30, при важкому ушкодженні - 30-100, а збільшення більш 100 вказує на повну поразку бар'єру.

В останні роки підвищується інтерес до специфічних для ЦНС білкам ліквору - нейронспецифічна енолаза, білку S-100, основного білка мієліну (ОБМ) і деяким іншим. Одним з перспективних серед них для клінічних цілей представляється ОБМ. У нормальному лікворі він практично відсутній (його концентрація не перевищує 4 мг / л) і з'являється тільки в умовах патології. Цей лабораторний ознака не є специфічним для певних нозологічних форм, але відображає розмір ураження (асоціюється переважно з деструкцією білої речовини). Деякі автори вважають перспективним визначення ОБМ в лікворі для моніторування нейроСПИД. На жаль, сьогодні ще зберігаються проблеми, пов'язані з прямим визначенням концентрації даного білка.

Глюкоза в лікворі

Глюкоза міститься в нормальному лікворі в концентрації 2.00-4.18 ммоль / л. Ця величина схильна до значних коливань навіть у здорової людини в залежності від харчового режиму, фізичного навантаження, інших факторів. Для коректної оцінки рівня глюкози в лікворі рекомендується одночасно визначати її рівень і в крові, де в нормі він в 2 рази вище. Підвищений вміст рівня глюкози в крові (гіперглікоархія) зустрічається при цукровому діабеті, гострому енцефаліті, ішемічних порушеннях кровообігу і інших захворюваннях. Гіпоглікоархія відзначається при менінгітах різної етіології або асептичному запаленні, пухлинному ураженні мозку і оболонок, рідше - при герпетичної інфекції, субарахноїдальному крововиливі.

Деяку перевагу перед глюкозою в якості діагностичного маркера має лактат (молочна кислота), оскільки його концентрація в лікворі (1.2-2.1 ммоль / л) не залежить від такої в крові. Його рівень істотно підвищується при різних станах, пов'язаних з порушенням енергетичного обміну - менінгітах, особливо - викликаних грам-позитивної флорою, гіпоксії мозку і деяких інших.

Хлориди в лікворі

Хлориди - вміст у нормальному лікворі - 118-132 ммоль / л. Збільшення концентрації в СМЖ спостерігається при порушенні їх виведення з організму (захворювання нирок, серця), при дегенеративних захворюваннях і пухлинах ЦНС. Зниження вмісту хлоридів відзначається при енцефалітах і менінгітах.

 

Ферменти в лікворі

Ліквор характеризується низькою активністю містяться в ньому ферментів. Зміна активності ферментів в лікворі при різних захворюваннях носять в основному неспецифічний характер і паралельні описаним зрушень в крові в зазначених захворюваннях (табл.2). Іншого підходу заслуговує інтерпретація змін активності креатинфосфокінази (КФК). Даний фермент представлений в тканинах трьома фракціями, що характеризуються не тільки молекулярними відмінностями, а й характером розподілу в тканинах: КФК-МВ (міокард), КФК-ММ (м'язи), КФК-ВВ (головний мозок). Якщо сумарна активність КФК в лікворі не має принципового діагностичного значення (вона може бути підвищеною при пухлини, інфаркті мозку, епілепсії та інших захворюваннях), то фракція КФК-ВВ є досить специфічним маркером пошкодження мозкової тканини і її активність в СМЖ корелює зі шкалою Глазго.

Число клітин і цитограма ліквору

При дослідженні біологічних рідин, і СМЖ в тому числі, звичайно підраховують число клітин і цитограми в мазках, пофарбованих азуреозіном (за Романовським-Гімза, Нохт, Паппенгейм). Підрахунок клітинних елементів в лікворі (визначення цитоза) виробляють за допомогою камери Фукс-Розенталя, попередньо розводячи його реактивом Самсона в 10 разів. Використання саме даного барвника, а не якогось іншого. дозволяє фарбувати клітини протягом 15 хв і зберігати клітини незміненими до 2:00.

Кількість клітин у всій камері ділять на 3, так отримують цитоз в 1 мкл. Для більшої точності вважають цитоз в трьох камерах. При відсутності камери Фукс-Розенталя можна скористатися камерою Горяєва, підрахувавши клітини по всій сітці також в трьох камерах, результат множать на 0.4. Дотепер зустрічаються різночитання в одиницях виміру цитоза - кількість клітин в камері, в 1 мкл або 1 л. Ймовірно, доцільно все ж висловлювати цитоз кількістю клітин в мкл. Для підрахунку числа лейкоцитів і еритроцитів у СМЖ можуть бути використані і автоматизовані системи.

Збільшення вмісту клітин в СМЖ (плеоцитоз) з'являється частіше при запальних захворюваннях, у меншій мірі - при подразненні мозкових оболонок. Найбільш виражений плеоцитоз відзначається при бактеріальної інфекції, грибкових ураженнях мозку і туберкульозному менінгіті. При епілепсії, арахноидите, гідроцефалії, дистрофічних процесах і деяких інших захворюваннях ЦНС цитоз залишається нормальним.

Фарбування клітин нативного препарату реактивом Самсона дозволяє досить достовірно диференціювати клітини. Але більш точна їх морфологічна характеристика досягається після фіксації і забарвлення приготованих цитологічних препаратів. Сучасний підхід до підготовки таких препаратів припускає використання цітоцентріфугі. Однак, навіть у США ними оснащені тільки 55% лабораторій. Тому на практиці використовується більш простий спосіб - осадження клітин на предметне скло. Препарати повинні бути добре висушені на повітрі, а потім пофарбовані.

 

У забарвленому препараті ведуть підрахунок клітинних елементів. Вони представлені переважно клітинами крові (частіше - лімфоцити і нейтрофіли, рідше - моноцити, еозинофіли, базофіли), можуть зустрітися плазматичні і огрядні клітини, макрофаги, зернисті кулі (дегенеративні форми особливого виду макрофагів - ліпофагі в змозі жирової дегенерації), клітини арахноендотелія, епіндіми . Морфологія всіх цих клітинних елементів зазвичай добре відома лікарям лабораторної діагностики та детально описана в багатьох посібниках. Рівень плеоцитоза і характер цитограми ліквору дозволяють уточнити характер патологічного процесу (табл.3).

Нейтрофільнийлейкоцитоз частіше супроводжує гостру інфекцію (локальні і дифузні менінгіти). Еозинофілія СМЖ спостерігається досить рідко - при ехінококозі мозку, еозинофільному менінгіті. Еозинофілія ліквору не корелює як правило з числом еозинофілів в крові. Лімфоцитарний плеоцитоз лікворі зустрічається при вірусних менінгітах, розсіяному склерозі, в хронічній фазі туберкульозного менінгіту, після операцій на оболонках мозку. При патологічних процесах з боку ЦНС відзначається поліморфізм лімфоцитів, серед яких зустрічаються активовані. Для них характерна наявність рясної блідуватою цитоплазми з одиничними азурофільной гранулами, деякі клітини мають відшнуруванням або фрагментацію цитоплазми (клазматоз). Плазматичні клітини з'являються в цітограмме при вірусному або бактеріальному менінгіті, уповільнених запальних процесах, в період одужання при нейросифилисе. Моноцити, що піддаються в лікворі дегенерації швидше лімфоцитів, спостерігаються при розсіяному склерозі, прогресуючому паненцефаліті, хронічних уповільнених запальних процесах. Макрофаги - "санітари" ліквору, з'являються при крововиливах, інфекціях, травматичних і ішемічних некрозах.

Іноді в СМЖ виявляються атипові клітини - елементи, які за своїми морфологічними особливостями не можуть бути зараховані до певних клітинним формам. Атипові клітини зустрічаються при хронічних запальних процесах (туберкульозний менінгіт, розсіяний склероз та ін), і часто вони є клітинами пухлин. Імовірність знахідок пухлинних клітин в лікворі при пухлинах головного мозку невелика (не більше 1.5%). Виявлення бластних клітин в СМЖ при гемобластозі дозволяє говорити про нейролейкозе.

При аналізі складу ліквору важливо оцінювати співвідношення білка і клітинних елементів (дисоціацію). При клітинно-білковою дисоціації відзначається виражений плеоцитоз при нормальному або незначно збільшеному вмісті білка. Це характерно для менінгітів. Белковоклеточная дисоціація характеризується гіперпротеінархіей при нормальному цитозі. Даний стан характерно для застійних процесів в лікворних шляхах (пухлина, арахноїдит та ін.).

Клінічні ситуації іноді вимагають підрахунку кількості еритроцитів у кровянистом лікворі (для об'єктивізації обсягу крововиливи). Підрахунок еритроцитів ведуть також як і в крові. Як було зазначено вище, колір ліквору змінюється, якщо в 1 мкл міститься більше 500-600 еритроцитів, помітне фарбування настає за наявності близько 2000, а геморагічної вона стає при рівні еритроцитів більше 4000 / мкл.

Мікробіологічне дослідження ліквору

Одним із частих захворювань ЦНС є гнійний менінгіт. У таких випадках особливої актуальності набуває мікоробіологіческое дослідження. Воно включає в себе орієнтовний тест - бактеріоскопію препаратів і класичні культуральні методики. Бактериоскопия ліквору має обмежене діагностичне значення, особливо при отриманні прозорою СМЖ. Мазок, приготований з осаду ліквору, отриманого при центрифугировании, окаршівают метиленовим синім або за Грамом, хоча деякі автори вважають, що останній варіант забарвлення "травмує" формені елементи і створює артефакти. При менінгітах і абсцесах виявляється різноманітна флора, відповідна природі захворювання. Незалежно від результатів мікроскопії діагноз бактеріального менінгіту обов'язково повинен бути підтверджений культуральним дослідженням, яке стає визначальним у діагностиці даної групи захворювань і виборі адекватної терапії. Його проводять відповідно до Наказу № 375 МОЗ РФ від 23.12.98 "Про заходи щодо посилення епідеміологічного нагляду та профілактики менінгококової інфекції і гнійних бактеріальних менінгітів". Найбільш частою причиною бактеріального менінгіту є грам-негативний диплококк Neisseria meningitidis, який у 80% випадків може бути виявлений вже при бактеріоскопії.

Мікроскопія ліквору

У нормі в лікворі присутні тільки лімфоцити і моноцити. При різних захворюваннях і патологічних станах в лікворі можуть з'явиться інші види клітин.

Лімфоцити за величиною схожі з еритроцитами. Лімфоцити мають велике ядро і вузький незабарвлений ободок цитоплазми. У нормі в лікворі міститься 8-10 клітин лімфоцитів. Кількість їх збільшується при пухлинах центральної нервової системи. Лімфоцити зустрічаються при хронічних запальних процесах в оболонках (туберкульозному менінгіті, цістіцеркозном арахноидите).

Плазматичні клітини в лікворі. Клітини більші лімфоцитів, ядро велике, ексцентрично розташоване, велика кількість цитоплазми при порівняно невеликому розмірі ядра (розмір клітин - 6-12 мкм). Плазматичні клітини в лікворі виявляються тільки в патологічних випадках при довгостроково поточних запальних процесах в мозку і оболонках, при енцефалітах, туберкульозному менінгіті, цістіцеркозном арахноидите та інших захворюваннях, в післяопераційному періоді, при уповільненому заживанні рани.

Тканинні моноцити в лікворі. Розмір клітин - від 7 до 10 мкм. У нормальній рідини іноді можуть зустрічатися у вигляді одиничних екземплярів. Виявляються моноцити в лікворі після оперативного втручання на центральній нервовій системі, при довгостроково поточних запальних процесах в оболонках. Наявність тканинних моноцитів говорить про активну тканинної реакції і нормальному загоєнні рани.

Макрофаги в лікворі. Можуть мати ядра різної форми, частіше ядро розташоване на периферії клітини, цитоплазма містить включення і вакуолі. У нормальному лікворі макрофаги не зустрічаються. Наявність макрофагів при нормальній кількості клітин в лікворі спостерігають після кровотечі або при запальному процесі. Як правило, вони зустрічаються в післяопераційному періоді, що має прогностичне значення і каже про активний очищенні ліквору.

Зернисті кулі в лікворі. Клітини з жировою інфільтрацією - макрофаги з наявністю в цитоплазмі крапель жиру. В забарвлених препаратах ліквору клітини мають невелике периферически розташоване ядро і крупноячеистой цитоплазму. Величина осередків різна і залежить від включених крапель жиру. Зернисті кулі виявляються в патологічній рідини, отриманої з мозкових кіст у вогнищах розпаду мозкової тканини, при пухлинах.

Нейтрофіли в лікворі. У камері ідентичні по виду нейтрофилам периферичної крові. Наявність в лікворі нейтрофілів навіть у мінімальних кількостях вказує або на колишню, або на наявну запальну реакцію. Присутність змінених нейтрофілів вказує на затухання запального процесу.

Еозинофіли в лікворі. Визначають в лікворі за наявною рівномірною, блискучою зернистості. Еозинофіли зустрічаються при субарахноїдальних крововиливах, менінгітах, туберкульозних та сифілітичних пухлинах мозку.

Епітеліальні клітини в лікворі. Епітеліальні клітини, що обмежують подпаутинное простір, зустрічаються в лікворі досить рідко. Це великі круглі клітини з невеликими круглими або овальними ядрами. Виявляються при новоутвореннях, іноді при запальних процесах.

Пухлиноподібні клітини і комплекси в лікворі. Їх знаходять в камері і забарвленому препараті ліквору. Злоякісні клітини можуть ставитися до наступних видів пухлин:

•  медулобластома;
•  спонгіобластома;
•  астроцитома;
•  рак.

Кристали в лікворі. Зустрічаються в спинно-мозкової рідини рідко, в разі розпаду пухлини.

Елементи ехінокока в лікворе- гаки, сколекси, обривки хітинової оболонки - в лікворі знаходять рідко.

ПЛР-діагностика ліквору

В останні роки певні перспективи в етіологічній діагностиці нейроінфекцій пов'язують з розвитком молекулярно-генетичних технологій детекції нуклеїнових кислот збудників інфекційних захворювань в лікворі (ПЛР-діагностика).

Таким чином, ліквор є середовищем, чітко реагує на патологічні процеси в ЦНС. Глибина і характер його змін перебувають у зв'язку з глибиною патофізіологічних порушень. Коректна оцінка лабораторних лікворологіческіх симптомів дозволяє уточнити діагноз і оцінити ефективність лікування.

В.В. Базарний професор УГМА, заступник головного лікаря ОКБ №1