Рак прямої кишки

Причини

Рак прямої кишки - це злоякісне пухлинне захворювання, що розвивається з епітелію прямої кишки (її внутрішньої вистилки).

Причини раку прямої кишки

Причини раку прямої кишки до кінця не вивчені, передбачається що це можуть бути хронічні запальні захворювання - проктити, виразкові коліти та хронічні анальні тріщини. Чималу роль в розвитку раку грають генетичні фактори: сімейний анамнез раку товстої і прямої кишки, сімейний дифузний поліпоз та інші. Останній характеризується розвитком безлічі поліпів (десятків і сотень) - доброякісних утворень із слизової оболонки товстої і прямої кишки, багато з яких швидко перероджуються в рак, в даних випадках причиною захворювання є генетична мутація (зміни в структурі ядра клітини - хромосомах), що передається у спадок . На розвиток раку прямої кишки можуть впливати і особливості харчування: надлишок у раціоні жирної і м'ясної їжі, нестача злаків і овочів і, як наслідок, порушення стільця у вигляді закрепів. Останні, у свою чергу, призводять до подразнення слизової прямої і товстої кишки токсичними продуктами переварюючи білків і жирів і всмоктуванню їх у кровотік. Надмірне харчування і недостатня фізична активність, зайва вага, можуть з'явитися пусковим фактором у розвитку пухлинної патології кишечника.

Встановлено зв'язок надмірного куріння і збільшенням ризику раку органів травлення. Крім того, відзначено різке зниження кількості хворих раком серед вегетаріанців. Так само, важливий професійний фактор: ризик захворіти є у працівників азбестових виробництв і лісопилок.

Симптоми раку прямої кишки

Симптоми раку прямої кишки діляться на наступні групи:

1. Неспецифічні: слабкість, втрата ваги, зниження апетиту і відраза до їжі, збочення смаку і запахів, підйоми температури тіла до невисоких цифр (в межах 37 град С).

2. Характерні:

- першим симптомом є виділення патологічних домішок при акті дефекації характерно для всіх пухлин прямої кишки: слизу в помірному або великій кількості (так як багато пухлини розвиваються із слизових залоз і є слізеобразующімі), окремо або в суміші з гноєм або кров'ю, іноді у вигляді кровотечі ( кров може бути яскраво-червоною, якщо пухлина розташована в нижніх відділах прямої кишки і темної - згорнулася у вигляді рідкого чорного стільця або навіть згустків, коли пухлина знаходиться в більш верхніх відділах) - у деяких випадках можуть виділятися шматочки пухлини.

Часто, при кровотечах з прямої кишки пацієнти, які тривалий час страждають збільшенням гемороїдальних вузлів, не звертаються до лікаря, вважаючи виділення крові симптомом геморою. Відрізнити джерело кровотечі можна наступним чином: при геморої кров з'являється в кінці акту дефекації на калових масах, при пухлинах прямої кишки кров перемішана з калом, так як кровотеча виникає в результаті травмування пухлини каловими масами;

- біль віддає в попереку, крижі, куприк, промежину: розвивається в результаті проростання пухлиною зовнішньої (серозної) оболонки прямої кишки, багатої нервовими закінченнями або безпосереднє залучення в пухлинну масу нервів і нервових стовбурів таза- крім того, біль може виникати в результаті запалення оточують пухлину тканин і органів;

- зміна форми калу - «стрічкоподібний»;

- часті, хворобливі, прискорені позиви на дефекацію;

- відчуття присутності «чужорідного тіла» в прямій кишці, викликане самою пухлиною;

- запори (при пухлинах верхніх відділів прямої кишки): від періодичних, з частотою в 1-2 дні до тривалих більше 1 тижня, що супроводжуються тяжкістю в животі, здуттям, ниючими болями в нижніх відділах живота. Літні люди часто не звертають уваги на даний симптом, тому що з віком прогресує атонія кишечника і зниження активності травних залоз (жовчі, підшлункових ферментів), що турбує більшість пацієнтів і яка веде до запорів;

- при пухлинах ануса і вихідного відділу прямої кишки: наявність візуально визначеної пухлини в області ануса або початкових відділах прямої кишки, яка визначається часом самим пацієнтом. Порушення акту дефекації (нетримання калу і газів) - при проростанні м'язів, які звужують анальний отвір. Нетримання сечі - при проростанні м'язів тазового дна і сечівника (м'язової основи малого таза).

3. Симптоми далеко зайшов процесу:

- сильні практично постійні болі в нижніх відділах живота-
- виділення калу при сечовипусканні або з піхви у жінок у спокої (при проростанні пухлиною сечового міхура та освіті норицевого ходу між просвітом кишки і сечовим міхуром або піхвою), наслідок цього - хронічне запалення слизової сечового міхура (цистит) і жіночих статевих органів, запалення може підніматися по сечоводах до нирок-
- виділення сечі з прямої кишки у спокої або при акті дефекації (при проростанні пухлиною стінки сечового міхура).

На малюнках представлена анатомія (відділи) прямої кишки зовні і зсередини.

Виділяють такі форми росту пухлини прямої кишки:

- в просвіт кишки (мається пухлинний компонент в просвіті кишки - ендофітні, від латинського «ендо» -всередину);

- у бік жирової клітковини і органів малого тазу (як такого зовнішнього компонента пухлини немає, вона формує єдину масу з навколишніми тканинами - екзофітні, від латинського «екзо» - назовні).

Розрізняють такі стадії раку прямої кишки:

1. Пухлина не виходить за межі слизової оболонки, займає не більше 1/3 частини кишки, немає метастазов-
2. Пухлина до 5 см (більше 1/3 кишки) - б- пухлина з метастазами в навколишні лімфатичні узли-
3. Більше половини окружності або довжини кишки- б- з метастазами в лімфатичні узли-
4. Пухлина проростає сусідні органи: матку, піхву, сечовий канал, сечовий міхур, або кістки тазу.

Пухлина примою кишки, як і будь злоякісна пухлина, метастазує в інші органи.

Метастази - це відсіви з основної пухлини, що мають її структуру і здатних рости, порушуючи функцію тих органів де вони розвиваються. Поява метастазів пов'язано з закономірним ростом пухлини: тканина росте швидко, живлення вистачає не всім її елементам, частина клітин втрачає зв'язок з іншими, відривається від пухлини і потрапляє в кровоносні судини, розноситься по організму і потрапляє в органи з дрібною і розвиненою судинною мережею (печінка , легені, головний мозок, кістки), осідають в них з кровотоку і починають рости, утворюючи колонії - метастази. У деяких випадках метастази можуть досягати величезних розмірів (більше 10 см) і призводити до загибелі хворих від отруєння продуктами життєдіяльності пухлини і порушення роботи органу.

Рак прямої кишки першим ділом метастазує в лімфатичні вузли - розташовані в оточуючій кишку жировій клітковині таза і по ходу живлять її судин, при пухлинах ануса метастази можуть бути в паху. З віддалених органів на першому місці за частотою ураження варто печінка, це пов'язано з особливостями системи кровопостачання прямої кишки: від верхніх відділів кров відтікає безпосередньо в печінку і метастази осідають в ній, як у природному фільтрі. На другому місці за частотою метастазування стоять легені, кров від нижніх відділів прямої кишки відтікає в систему нижньої порожнистої вени (центральної вени черевної порожнини), а звідти прямо в серце і легені. Крім того, метастазами можуть дивуватися кістки, серозна вистилання черевної порожнини та інші органи. Якщо метастази поодинокі можливо їх видалення - це дає більше шансів на одужання. Якщо ж вони множинні - тільки підтримуюча хіміотерапія.

Крім раку в прямій кишці можуть розвиватися й інші злоякісні пухлини:

• меланоми - високозлоякісні пухлини з пігментних клеток-
• саркоми - пухлини з м'язової, кровоносної або лімфатичної тканини.

Обстеження при підозрі на рак прямої кишки

При підозрі на пухлину прямої кишки насамперед виконуються наступні прийоми обстеження:

- пальцеве дослідження прямої кишки - дуже важливий метод-досвідчений доктор цим нехитрим прийомом може виявити пухлину знаходиться на відстані до 15 см від анального отвору. Допомогою цього дослідження визначають: місце знаходження пухлини (за якою стінці - передній, задній, бічний), розміри пухлини і ступінь перекривання нею просвіту кишки, залучення інших органів (м'яких тканин малого таза, піхви). Дане дослідження повинен виконувати будь-який лікар пацієнтові зі скаргами на порушення дефекації, стільця або болі в прямій кишці. Техніка виконання полягає в наступному: пацієнт приймає колінно - ліктьове положення (спирається відповідно на коліна і на лікті) або лягає на лівий бік із зігнутими до живота ногами, лікар вводить вказівний палець в анальний отвір і досліджує внутрішній рельєф прямої кишки.

- ректороманоскопія (від латинського «ректус» - пряма кишка): здійснюється за допомогою спеціального апарату, який вводиться в пряму кишку на відстань до 50 см, з його допомогою лікар візуально оглядає слизову кишки і бере на дослідження шматочки з підозрілих ділянок. Досить болюча і неприємна процедура, але абсолютно необхідна при підозрі на рак прямої кишки.

- іригоскопія - старий, але перевірений метод, введення в товсту кишку контрастної рідини за допомогою клізми з подальшими рентгенівськими знімками відразу ж і після спорожнення кишечника, при необхідності можна заповнити кишку повітрям - так зване подвійне контрастування. Метод використовується для виявлення раку інших відділів кишечника, при підозрі на поєднання декількох пухлин, у ослаблених і літніх пацієнтів, у яких неможливе виконання ендоскопічних обстежень. Метод втратив свою роль при появі фіброколоноскопії.

- фіброколоноскопії - це ендоскопічний метод дослідження (огляд слизової всього товстого кишечника зсередини), самий ефективний і надійний метод дослідження. Дозволяє встановити точне місцезнаходження пухлини, взяти шматочки для дослідження під мікроскопом, видалити невеликі пухлини без розрізів (доброякісні - поліпи);

	Пухлина із стінки кишки
	Пухлина
	Пухлина перекриває просвіт кишки

На фотографіях представлені пухлини товстої кишки - вид через фіброколоноскоп

- внутрішньовенна урографія - при підозра на проростання пухлини в сечоводи, сечовий міхур;

- ультразвукове дослідження черевної порожнини і малого тазу: використовується для виявлення віддалених метастазів в інших органах і прилеглих лімфатичних вузлах, при наявності вільної рідини в черевній порожнині (асциту), дозволяє оцінити її кількість.

- комп'ютерна томографія черевної порожнини і малого тазу - метод ефективний для виявлення проростання пухлини в інші органи, сполучення між органами (свищів) по яких надходить сеча і кал, метастазів у прилеглих лімфатичних вузлах та інших органах черевної порожнини, протяжності пухлини;

- лапароскопія - хірургічне втручання, через проколи в черевній стінці вводиться камера і оглядаються різні відділи та органи черевної порожнини при підозра на поширений процес - метастази по очеревині і в печінці.

- останнім часом з'явився новий аналіз крові на онкомеркери - білки, що виробляються тільки пухлиною і відсутні в здоровому організмі. Для раку кишечника онкомаркери звуться Са 19.9 і раково-ембріональний антиген, але вони мають вкрай низькою діагностичною цінністю, у зв'язку з чим використовуються рідко.

Лікування раку прямої кишки

Головним у лікуванні раку прямої кишки безумовно є хірургічний метод - видалення ураженого пухлиною органа. Будь-яке інше лікування дає підтримуючий, тимчасовий ефект.

Можливі різні варіанти операції:

1. органосохранное - тобто видалення ураженої кишки якнайнижче і формування герметичній кишкової трубки на більш низькому рівні в глибині тазу, така операція можлива тільки при розташуванні пухлини в верхніх і середніх відділах прямої кишки. Носить назву резекція прямої кишки.

2. Видалення всієї прямої кишки з переміщенням в її ложі частини вищерозміщених здорових відділів і формуванням «штучної» прямої кишки із збереженням сфінктера. Дана операція можливе за наявності довгої низхідній кишки за певних умов її кровопостачання. Носить назву резекція з низведення ободової кишки в анальний канал.

Інші можливі операції мають одну спільну рису: їх результатом є виведення штучного ануса на живіт (колостома).

3. Видалення всієї прямої кишки з пухлиною і навколишньою клітковиною і лімфовузлами в ній, без збереження анального сфінктера і з виведенням колостоми.

4. Видалення тільки пухлини з заглушением вивідного відділу кишки (зашивається наглухо) і виведенням колостоми. Застосовується в ослаблених, літніх хворих з ускладненнями (кишкова непрохідність). Операція носить назву по імені розробив її хірурга - операція Гартмана.

5. Виведення колостоми без видалення пухлини - виконується при 4 стадії пухлинного процесу при загрозі ускладнень (для усунення кишкової непрохідності). Застосовується тільки з метою продовження життя.

6. Комбінація декількох операцій - видалення прямої кишки з частиною чи цілком з іншими органами при їх проростанні пухлиною (видалення стінки сечового міхура, матки, піхви), одиничних метастазів у печінку.

Крім того, для пухлин прямої кишки з успіхом використовується променева терапія.

Променеве лікування - це радіаційне опромінення на спеціальному апараті в малій дозі щодня протягом близько 1 місяця, згубно діє на пухлинні клітини. Даний метод може застосовуватися як до операції з метою зменшення пухлини в розмірах і перекладу неудалімой пухлини в видалимих стан, так і після операції при виявлених метастазах в довколишні до органу лімфатичні вузли з метою запобігти поверненню захворювання. Може використовуватися як зовнішнє опромінення так і внутрішнє (введення датчика в пряму кишку) або їх комбінація. Внутрішнє опромінення менш згубно діє на навколишні тканини й органи, меншою мірою пошкоджуючи їх.

У літньому віці і при наявності протипоказань до операції на прямій кишці станом пацієнта або серцевої патології опромінення пухлини може використовуватися як самостійний метод лікування, безумовно поступається хірургічному, але дає хороші результати.

У деяких випадках при сильних болях і запаленні при неможливості видалити пухлину застосовується невелика доза опромінення для зняття тяжких симптомів і полегшення життя пацієнта.

При виявленні великої кількості метастазів у оточуючих кишку лімфатичних вузлах обов'язково потрібно хіміотерапія. Так само вона застосовується при виявленні множинних метастазів в інші органи, які неможливо видалити хірургічним шляхом. Хіміотерапія - це внутрішньовенне введення різних токсичних синтетичних речовин, що згубно діють на пухлинні клітини. У деяких випадках призначаються ті ж препарати, але в таблетованих формах з кращому засвоєнням і меншою кількістю побічних ефектів. Дане лікування застосовується курсами від 4 разів і більше. Хіміотерапія покликана зменшити метастази в розмірах, зняти тяжкі симптоми, продовжити життя.

Реабілітація після операції

Особливостями відновного періоду у пацієнтів після операцій на прямій кишці можуть полягати в наступному: носіння бандажа (спеціальний компресійний пояс), покликане зменшити напругу м'язів черевного преса і знизити внутрішньочеревний тиск, що створює найкращі умови для загоєння післяопераційної рани- активна поведінка після операції - вставання на 5-7 добу, ходьба до туалету, на процедури самостійно-щадне харчування - обмеження жирної і трудноусвояемие їжі, овочів і фруктів, включається в харчування: злаки (каші), бульйони, молочні продукти - кефіри, ряжанка, йогурти, дитяче харчування.

У тривалі терміни після операції важливим є нормалізація стільця: можуть турбувати проноси, закономірний наслідок зменшення розмірів кишкової трубки пов'язане з видаленням її частини, цього не треба боятися, незабаром організм адаптується до нового стану і стілець знову прийде в норму- так само пацієнти не повинні допускати тривалих закрепів, що травмує слизову оболонку тонкої кишки, всмоктуються відпрацьовані токсичні продукти з її просвіту. Для пацієнтів з виведеною колостомою важливим є носіння калоприймач (пакета для збору калу на липкій стрічці), до нього приступають не менше ніж через місяць після операції, після загоєння рани і приживлення колостоми.

Існують різні пристосування для зниження негативних явищ (виділення стільця) у пацієнтів з колостомою: спеціальні м'язові тренування для формування як би м'язового жому з черевного преса, що перекриває стому в перебігу дня, клапанів - пробок, що вводяться в просвіт колостоми і так далі.

Лікування «народними» засобами пацієнтів, які страждають на рак прямої кишки, не має якого або ефекту, тут головне не нашкодити, тобто не використовувати отруйні та токсичні речовини (мухомор, чистотіл, болиголов та інші), застосування яких може погіршити стан пацієнта. З профілактичною метою проти появи метастазів жодне з «народних» коштів результатів не дає.

Ускладненнями раку прямої кишки можуть бути:

- в першу чергу, кишкова непрохідність, перекривання пухлиною просвіту кишки і затримка стільця, аж до повного припинення відходження стільця і газів, що в сою чергу, небезпечно розривом стінки кишки від її переповнення і порушення харчування приздавленні каловими масами з виливом вмісту товстої кишки і розвитком калового перитоніту (запалення серозної оболонки черевної порожнини) - важкого ускладнення практично в 100% приводить до смерті.-
- кровотеча з пухлини - може бути незначним і визначатися тільки лабораторними аналізами (реакція Грегерсена застаріла) до масивних, здатних приводити пацієнта до загибелі від втрати крові і анеміі-
- виснаження (ракова інтоксикація) організму - у деяких стадіях, виникає в результаті отруєння організму токсичними продуктами руйнування пухлини.

Профілактика раку прямої кишки полягає в щорічному проходженні обстеження: пальцевого дослідження прямої кишки і фіброколоноскопії у всіх осіб старше 50 років-своєчасне лікування захворювань прямої кишки (анальних тріщин, проктитов), відмова від куріння, нормалізація раціону харчування, здоровий спосіб життя.

Прогнози та виживаність при раку прямої кишки.

Близько 25% пацієнтів, які страждають на рак товстої і прямої кишки, на момент виявлення вже мають віддалені метастази, тобто у кожного третього хворого. Лише у 19% хворих рак діагностовано на 1-2 стадіях. Тільки 1,5% пухлин виявляють при профілактичних оглядах. Велика частина новоутворень кишки припадає на 3 стадію. Ще у 40- 50% з уперше діагностованими пухлинами товстої кишки розвиваються віддалені метастази.

П'ятирічна виживаність при раку кишечника становить не більше 60%. Рак ободової і прямої кишки є однією з найбільш частих причин смерті від раку.
Рак товстої і прямої кишки частіше зустрічається в економічно розвинених країнах: США, Канаді, Японії. Відзначається різке зростання раку товстої кишки в Росії.
У Росії показник захворюваності на рак товстої кишки наближається до 16 на 100000 населення, максимальні рівні цього показника відзначені в Санкт Петербурзі і в Москві.

Пухлини кишечника за останній час вийшли на третє місце у чоловіків і на 4-е місце у жінок по частоті, на п'ятому місці знаходиться рак прямої кишки.

Пік захворюваності припадає на віковий період 70-74 року і становить 67,1%.

Частота прогресування захворювання у вигляді появи віддалених метастазів залежить від стадії захворювання:

1. Стадія: Пухлина не виходить за межі слизової оболонки, займає не більше 1/3 частини кишки, немає метастазов- виживаність пацієнтів наближається до 80%.
2. Стадія: Пухлина до 5 см (більше 1/3 кишки) - б- пухлина з метастазами в навколишні лімфатичні узли- виживаність становить не більше 60%
3. Стадія: Більше половини окружності або довжини кишки- б- з метастазами в лімфатичні узли-
4. Стадія: Пухлина проростає сусідні органи: матку, піхву, сечовий канал, сечовий міхур, або кістки тазу.
При двох останніх стадіях прогноз дуже поганий, 5-и річна виживаність становить трохи більше 10- 20%. При 4 стадії 5 років не переживає жоден пацієнт.
Раннє виявлення пухлини супроводжується 15- кратним збільшенням виживаності.

Консультація лікаря по темі рак прямої кишки:

Питання: Чи обов'язково при раку прямої кишки виведення колостоми на живіт?
Відповідь: Не завжди, це залежить від рівня розташування пухлини (ближче до вихідного відділу), а так само від віку пацієнта та рівня його відновних можливостей. У молодих і відносно здорових пацієнтів прагнуть зберегти природний хід кишкової трубки без виведення колостоми, в той час як у літніх пацієнтів такі операції не виправдані, оскільки їх відбудовні здатності значно знижені.

Питання: Як часто зустрічається рак прямої кишки?
Відповідь: Пухлини товстої і прямої кишки стоять на 3 місці серед всієї пухлинної патології та смертності серед пацієнтів. У чоловіків - після раку легенів і передміхурової залози, у жінок - після раку молочної залози і жіночих статевих органів (матки і яєчників).

Питання: Який контингент людей найчастіше хворіє раком прямої кишки?
Відповідь: У більшості своїй - це літні і старі люди (після 60-70 років). Більш молоді пацієнти хворіють при наявності в сімейному анамнезі раку товстої кишки, жіночих статевих органів та молочної залози, а так само дифузного кишкового поліпозу.

Лікар-онколог Баринова Наталія Юріївна