Анафілактичний шок: симптоми, невідкладна допомога, профілактика

Анафілактичний шок (від грецького «зворотна захист») - це генералізована стрімка алергічна реакція, загрозлива життя людини, оскільки може розвиватися в перебігу декількох хвилин. Термін відомий з 1902 року і вперше був описаний у собак.

Дана патологія виникає у чоловіків і жінок, дітей і старих однаково часто. Летальність при анафілактичному шоці складає приблизно 1% з усіх пацієнтів.

Причини розвитку анафілактичного шоку

Анафілактичний шок може виникати під дією безлічі факторів, будь то їжа, лікарські препарати або тварини. Основні причини анафілактичного шоку:

 Що відбувається в організмі при шоку?

Патогенез захворювання досить складний і складається з трьох послідовних стадій:

• імунологічна
• патохимическая
• патофизиологическая

В основі патології лежить контакт певного алергену з клітинами імунної системи, після якого виділяються специфічні антитіла (Ig G, Ig E). Ці антитіла викликають величезний викид факторів запального процесу (гістамін, гепарин, простагландини, лейкотрієни і так далі). Надалі фактори запалення проникають у всі органи і тканини, викликаючи порушення циркуляції і згортання крові в них аж до розвитку гострої серцевої недостатності і зупинки серця.

Зазвичай будь алергічна реакція розвивається тільки при повторному контакті з алергеном. Анафілактичний шок небезпечний тим, що може розвиватися навіть при первинному попаданні алергену в організм людини.

Симптоми анафілактичного шоку

Варіанти перебігу захворювання:

• Злоякісне (блискавичне) - Характеризується дуже швидким розвитком у хворого гострої серцево-судинної і дихальної недостатності, не дивлячись на проведену терапію. Результат в 90% випадків - летальний.
• Затяжне - Розвивається при введенні препаратів тривалої дії (наприклад, біцилін), тому інтенсивну терапію і спостереження за пацієнтом необхідно продовжувати до декількох днів.
• Абортивное - Найлегший варіант, станом пацієнта нічого не загрожує. Анафілактичний шок легко купірується і не викликає залишкових явищ.
• Рецидуючий - Характеризується повторюваними епізодами даного стану через те, що алерген продовжує надходити в організм без відома пацієнта.

У процесі розвитку симптомів хвороби лікарі виділяють три періоди:

• Період провісників

Спочатку пацієнти відчувають загальну слабкість, запаморочення, нудоту, головний біль, можуть з'являтися висипання на шкірі і слизових оболонках у вигляді кропив'янки (пухирі). Хворий скаржиться на відчуття тривоги, дискомфорту, брак повітря, оніміння обличчя та рук, погіршення зору і слуху.

• Період розпалу

Характеризується втратою свідомості, падінням артеріального тиску, загальною блідістю, почастішанням пульсу (тахікардією), шумним диханням, ціанозом губ і кінцівок, холодним липким потом, припиненням виділення сечі або навпаки нетримання сечі, сверблячкою.

• Період виходу з шоку

Може тривати протягом декількох днів. У пацієнтів зберігаються слабкість, запаморочення, відсутність апетиту.

Ступеня тяжкості стану

При легкому перебігу

Передвісники при легкій формі шоку зазвичай розвиваються протягом 10-15 хвилин:

• шкірний свербіж, еритема, висипання кропив'янки
• відчуття жару і печіння у всьому тілі
• якщо набрякає гортань, то голос стає сиплим, аж до афонії
• набряк Квінке різної локалізації

На свої відчуття при легкому анафілактичному шоці людина встигає поскаржитися оточуючим:

• Відчувають головний біль, запаморочення, болі в грудях, зниження зору, загальну слабкість, недолік повітря, страх смерті, шум в вухах, оніміння язика, губ, пальців рук, болі в попереку, в животі.
• Відзначається цианотичность або блідість шкіри обличчя.
• У деяких людей може бути бронхоспазм - хрипи чути на відстані, утруднений видих.
• У більшості випадків виникають блювота, пронос, болі в животі, мимовільне сечовипускання або акт дефекації.
• Але навіть при цьому хворі втрачають свідомість.
• Тиск різко знижене, ниткоподібний пульс, тони серця глухі, тахікардія

При середньотяжкому перебігу

Передвісники:

• Також як при легкому перебігу загальна слабкість, запаморочення, неспокій, страх, блювання, болі в серці, задуха, набряк Квінке, кропив'янка, холодний липкий піт, ціаноз губ, блідість шкірних покривів, розширені зіниці, мимовільна дефекація і сечовипускання.
• Часто - тонічні і клонічні судоми, після чого настає втрата свідомості.
• Тиск низький або не визначається, тахікардія або брадикардія, пульс ниткоподібний, тони серця глухі.
• Рідко - шлунково-кишкова, кровотеча з носу, маткова кровотеча.

Важкий перебіг

Стрімкий розвиток шоку не дає хворому встигнути поскаржитися на свої відчуття, оскільки за кілька секунд відбувається втрата свідомості. Людина потребує миттєвої медичної допомоги інакше наступає раптова смерть. У хворого відзначається різка блідість, піна з рота, великі краплі поту на лобі, дифузний ціаноз шкірних покривів, зіниці розширюються, тонічні і клонічні судоми, дихання свистяче з подовженим видихом, артеріальний тиск не визначається, тони серця не вислуховуються, пульс ниткоподібний, майже не прощупується.

Існує 5 клінічних форм патології:

• Асфіктичному - При цій формі у пацієнтів переважають симптоми дихальної недостатності і бронхоспазму (задишка, утруднення дихання, осиплість голосу), часто розвивається набряк Квінке (набряк гортані аж до повного припинення дихання);
• Абдомінальна - Переважаючим симптомом є біль у животі, що імітує симптоми гострого апендициту або проривної виразки шлунка (за рахунок спазму гладкої мускулатури кишечника), блювання, діарея;
• Церебральна - Особливістю цієї форми є розвиток набряку мозку і мозкових оболонок, що виявляється у вигляді судом, нудоти, блювоти, що не приносить полегшення, станом ступору або коми;
• Гемодинамическая - Першим симптомом є біль в області серця, що нагадує інфаркт міокарда і різке падіння артеріального тиску;
• Генералізована (типова) - Зустрічається в більшості випадків, включає в себе всі загальні прояви захворювання.

Діагностика анафілактичного шоку

Діагностику патології необхідно проводити якомога швидше, тому прогноз для життя пацієнта багато в чому залежить від досвіду лікаря. Анафілактичний шок легко сплутати з іншими захворюваннями, головним чинником постановки діагнозу є правильний збір анамнезу!

• У загальному аналізі крові виявляються анемія (зниження числа еритроцитів), лейкоцитоз (підвищення лейкоцитів) з еозинофілією (підвищення еозинофілів).
• У біохімічному аналізі крові визначається підвищення печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, ЩФ, білірубіну), ниркових проб (креатиніну, сечовини).
• При оглядовій рентгенографії грудної клітини виявляється інтерстиціальний набряк легенів.
• Імуноферментний аналіз використовується для виявлення специфічних антитіл (Ig G, Ig E).
• Якщо пацієнт не може відповісти, після чого у нього розвинулася алергічна реакція, йому рекомендується консультація алерголога з проведенням алергологічних проб.

Перша допомога долікарська - алгоритм дій при анафілактичному шоці

• Укласти хворого на рівну поверхню, підняти ноги (наприклад, підкласти під них ковдру, згорнуте валиком);
• Повернути голову набік для перешкоди аспірації блювотних мас, видалити зубні протези з рота;
• Забезпечити приплив свіжого повітря в кімнату (відкрити вікно, двері);
• Провести заходи щодо припинення надходження алергену в організм потерпілого - видалити жало з отрутою, прикласти до місця укусу або ін'єкції пакет з льодом, накласти пов'язку, що давить вище місця укусу і таке інше.
• Прищепити пульс у хворого: спочатку на зап'ясті, якщо він відсутній, тоді на сонній або стегновій артерії. Якщо пульсу немає, починати проводити непрямий масаж серця - зімкнути руки в замок і покласти на середню частину грудини, проводити ритмічні точки глибиною 4-5 см;
• Перевірити наявність у пацієнта дихання: подивитися, чи є рухи грудної клітки, прикласти дзеркальце до рота хворого. Якщо дихання відсутнє, рекомендується починати штучне дихання шляхом вдихання в рот або ніс пацієнта повітря через серветку або хустку;
• Викликати швидку допомогу або самостійно транспортувати хворого в найближчу лікарню.

Алгоритм невідкладної допомоги при анафілактичному шоці (медична допомога)

• Здійснення моніторингу вітальних функцій - вимірювання артеріального тиску і пульсу, визначення сатурації кисню, електрокардіографія.
• Забезпечення прохідності дихальних шляхів - видалення з рота блювотних мас, виведення нижньої щелепи з потрійного прийому Сафара, інтубація трахеї. При спазмі голосової щілини або набряку Квінке рекомендовано проведення коникотомии (проводиться в екстрених випадках лікарем або фельдшером, суть маніпуляції полягає в розрізі гортані між щитовидним і персневидним хрящами для забезпечення припливу повітря) або трахеотомії (виконується тільки в умовах лікувального закладу, лікар виробляє розсічення кілець трахеї ).
• Введення адреналіну - 1 мл 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду розводиться до 10 мл фіз.ррозчину. Якщо є безпосереднє місце введення алергену (місце укусу, ін'єкції), бажано обколоти його розведеним адреналіном підшкірно. Потім необхідно ввести 3-5 мл розчину внутрішньовенно або сублінгвально (під корінь язика, так як він рясно кровоснабжается). Решту розчину адреналіну необхідно ввести в 200 мл фіз.ррозчину і продовжити введення внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску.
• Введення глюкокортикостероїдів (гормонів кори надниркових) - в основному використовується дексаметазон в дозуванні 12-16 мг або преднізолон в дозуванні 90-12 мг.
• Введення антигістамінних препаратів - спочатку ін'єкційно, потім переходять на таблетовані форми (димедрол, супрастин, тавегіл).
• Інгаляція зволоженого 40% кисню зі швидкістю 4-7 літрів на хвилину.
• При вираженій дихальної недостатності показано введення метилксантинів - 2,4% еуфілін 5-10 мл.
• Внаслідок перерозподілу крові в організмі і розвитку гострої судинної недостатності рекомендується введення кристалоїдних (рінгер, рінгер-лактатний, Плазмаліт, стерофундін) і колоїдних (гелофузин, неоплазмажель) розчинів.
• Для профілактики набряку мозку і легень призначаються сечогінні препарати - фуросемід, торасемід, міннітол.
• Протівосудоржние препарати при церебральної формі захворювання - 25% магнію сульфат 10-15 мл, транквілізатори (сибазон, реланіум, седуксен), 20% натрію оксибутират (ГОМК) 10 мл.

Наслідки анафілактичного шоку

Будь-яке захворювання не проходить безслідно, в тому числі і анафілактичний шок. Після купірування серцево-судинної і дихальної недостатності у хворого можуть зберігатися такі симптоми:

• Загальмованість, млявість, слабкість, болі в суглобах, біль у м'язах, лихоманка, озноб, задишка, болі в серці, а також болі в животі, блювота і нудота.
• Тривала гіпотензія (понижений артеріальний тиск) - купірується тривалим введенням вазопресорів: адреналін, мезатон, дофамін, норадреналін.
• Біль в серці внаслідок ішемії серцевого м'яза - рекомендується введення нітратів (ізокет, нітрогліцерин), антигіпоксантів (тіотриазолін, мексидол), Кардіотрофіков (рибоксин, АТФ).
• Головний біль, зниження інтелектуальних функцій через тривалу гіпоксії головного мозку - використовуються ноотропні препарати (пірацетам, цитиколін), вазоактивні речовини (кавінтон, гінко білоба, циннаризин);
• При появі інфільтратів в місці укусу або ін'єкції показано місцеве лікування - гормональні мазі (преднізолоновая, гидрокортизоновая), гелі та мазі з розсмоктуючою ефектом (гепариновая мазь, троксевазин, ліотон).

Іноді виникають пізні ускладнення після анафілактичного шоку:

• гепатит, алергічний міокардит, неврит, гломерулонефрит, вестибулопатии, дифузне ураження нервової системи - що є причиною смерті хворого.
• через 10-15 днів після шоку можуть виникнути набряк Квінке, рецидивуюча кропив'янка, розвинутися бронхіальна астма
• при повторних контактах з алергенними ліками такі захворювання, як вузликовий періартеріїт, системна червона вовчанка.

Загальні принципи профілактики анафілактичного шоку

Первинна профілактика шоку

Вона передбачає запобігання контакту людини з алергеном:

• виключення шкідливих звичок (куріння, наркоманія, токсикоманія);
• контроль над якісним виробництвом лікарських препаратів і медичних виробів;
• боротьба із забрудненням навколишнього середовища продуктами хімічного виробництва;
• заборона на використання деяких харчових добавок (тартразин, бісульфітом, агар-агар, глутамат);
• боротьба з одночасним призначенням великої кількості лікарських препаратів лікарями.

Вторинна профілактика

Сприяє ранній діагностиці та своєчасному лікуванню захворювання:

• своєчасне лікування алергічних ринітів, атопічних дерматитів, поллинозов, екземи;
• проведення алергологічних проб для виявлення конкретного алергену;
• ретельний збір алергологічного анамнезу;
• вказівку нестерпних медичних препаратів на титульному аркуші історії хвороби або амбулаторної карти червоною пастою;
• проведення проб на чутливість перед в / в або в / м введенням ліків;
• спостереження за пацієнтами після ін'єкції не менше півгодини.

Третинна профілактика

Запобігає рецидивирование захворювання:

• дотримання правил особистої гігієни
• часта прибирання приміщень для видалення домашнього пилу, кліщів, комах
• провітрювання приміщень
• видалення зайвої м'яких меблів та іграшок з квартири
• чіткий контроль прийнятої їжі
• використання сонцезахисних окулярів або маски в період цвітіння рослин

Як медики можуть мінімізувати ризик виникнення шоку у пацієнта?

Для профілактики анафілактичного шоку основним аспектом є ретельно зібраний анамнез життя й захворювань пацієнта. Щоб мінімізувати ризик його розвитку від прийому медикаментів слід:

• Будь-які препарати призначати суворо за показаннями, оптимальним дозуванням, враховуючи переносимість, сумісність
•  Не вводити одночасно кілька ліків, тільки один препарат. Переконавшись у переносимості, можна призначати наступний
• Слід враховувати вік пацієнта, оскільки добові та разові дози серцевих, нейроплегических, седативних, гіпотензивних засобів особам похилого віку необхідно знижувати в 2 рази, ніж дози для пацієнтів середнього віку
• При призначенні декількох лікарських засобів, подібних за фарм. дії і химсоставу, враховувати ризик перехресних алергічних реакцій. Приміром, при непереносимості прометазину не можна призначати антигістамінні-похідні прометазину (дипразин і піпольфен), при алергії на прокаїн і анестезин - високий ризик непереносимості сульфаніламідів.
• Пацієнтам з грибковими захворюваннями небезпечно призначати Пеніцилінові антибіотики, оскільки у грибків і пеніциліну спільність антигенних детермінант.
• Антибіотики обов'язково призначати з урахуванням мікробіологічних досліджень і визначення чутливості мікроорганізмів
• Для розчинника антибіотиків краще використовувати фізрозчин або дистильовану воду, оскільки прокаїн часто призводить до алергічних реакцій
• Оцінювати функціональний стан печінки і нирок
• Контролювати вміст лейкоцитів і еозинофілів в крові пацієнтів
• Перед початком лікування пацієнтам з високим ризиком розвитку анафілактичного шоку, за 30 хвилин і за 3-5 днів до введення планованого препарату, призначати антигістамінні препарати 2 і 3 покоління (Кларитин, Семпрекс, Телфаст), препарати кальцію, за свідченнями кортикостероїди.
• Щоб була можливість накласти джгут вище місця ін'єкції у разі розвитку шоку, слід першу ін'єкцію медикаменту (1/10 дози, для антибіотиків менш 10.000 ОД) вводити в верхню 1/3 плеча. При виникненні симптомів непереносимості накласти тугий джгут вище місця введення ліків до припинення пульсу нижче джгута, обколоти місце ін'єкції розчином адреналіну (9 мл фізрозчину з 1 мл 0,1% адреналіну), прикласти до області введення грілку з холодною водою або обкласти льодом
• Процедурні кабінети повинні бути оснащені протишоковими аптечками і мати таблиці з переліком медикаментів, що дають перехресні алергічні реакції, із загальними антигенними детермінантами
• Поблизу маніпуляційних кабінетів не повинно бути палати хворих з анафілактичним шоком, а також не розміщувати хворих з шоком в анамнезі в палати, де лежать хворі, яким вводять ті препарати, які викликають алергію у перших.
• Щоб уникнути виникнення феномена Артюса-Сахарова, місце введення ін'єкції слід контролювати (свербіж шкіри, набряк, почервоніння, пізніше при повторних введеннях медикаментів некроз шкіри)
• Тим пацінетам, які перенесли анафілактичний шок при лікуванні в стаціонарі, при виписці на титульному аркуші історії хвороби ставиться червоним олівцем відмітка "лікарська алергія" або "анафілактичний шок"
• Після виписки пацієнтів з анафілактичним шоком на ліки слід направляти до фахівців за місцем проживання, де вони будуть знаходиться на диспансерному обліку і отримувати іммунокоррігирующєє і гипосенсибилизирующее лікування.