Сальмонельоз

Сальмонельоз - це група гострих інфекційних захворювань, зооантрапонозной природи, викликається численними бактеріями роду сальмонел і характеризується переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, що призводить надалі до зневоднення, інтоксикації і приєднанням поліморфної клініки надалі.

Збудник сальмонельозу

Збудника вперше виявили на початку 19 століття в органах померлої людини та м'ясі, яке він вживав напередодні. Надалі всі захворювання з подібними симптомами стали об'єднувати в назву «сальмонельози».

Сальмонела схематично

Збудників сальмонельозу, патогенних для людини, близько 100 видів, але найбільш поширені - Salmonella typhimurium, S.enteritidis, S.panama, S.infantis, S.newpart, S.agona, S.derby, S.london, S.paratyphi A / B, S.schotmuelleri.

Перебіг і небезпека захворювання обумовлена наступними факторами патогенності:

1. Джгутики (H-антиген) розташовані по периферії збудника, вони обумовлюють пересування
2. Капсула (К-антиген) пояснює захист від фагоцитів
3. Неповноцінність фагоцитозу схиляє розвитку сепсису
4. Особливості інвазії (впровадження) роблять проникнення збудника практично безперешкодно в глублежащие тканини
5. Адгезія (кріплення) за рахунок фібрил, пектинів, ЛП-сахарідного комплексу
6. Наявність екзотоксинів (продукти життєдіяльності, виділювані при життя):
- термолабільний екзотоксин = ентеротоксин, здійснює свій механізм дії шляхом активації каскаду ферментної системи (аденілатціклазной), активується цАМФ - це обумовлює вихід Na і Cl з клітин кишечника, і слідом за ними по градієнту концентрації виходить вода в просвіт кишечника, і так відбувається формування діареї з подальшим зневодненням,
- термостабільний екзотоксин опосередковує свою дію через гуанілатциклазу, це тягне за собою феномен швидкої судинної проникності,
- цитотоксин викликає ушкодження епітеліальних клітин
7. Ендотоксин - біологічно активна речовина, що виділяється після руйнівного фагоцитозу. В даному випадку ендотоксин є ліпополісахарідние комплексом і він відіграє основну роль у формуванні інтоксикації:
- викликає гіперчутливість уповільненого і негайного типу
- знижує дегрануляцію нейтрофілів і викид біологічно активних речовин
- активує синтез простагландину і тромбоксану - це запускає агрегацію тромбоцитів у дрібних капілярах, розвивається запалення, ДВС-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання). Простагландини в добавок, подібно ентеротоксину, стимулюють секрецію Na і Cl, а також викликає скорочення гладкої мускулатури і перистальтику кишечника.

Сальмонели відносно стійкі до впливу різних факторів зовнішнього середовища:

• При кімнатній температурі на предметах побуту зберігається до 3 місяців-
• У сухих випорожненнях тварин до 4 років
• У воді до 5 місяців, у м'ясі та молочних продуктах до 6 місяців, на яєчній шкаралупі до 24 днів-
• Високі температури практично не згубні, т.к сальмонели практично миттєво гинуть тільки при 100 ° С, при 70 ° протягом 30 хвилин. Стійкість до високих температур зростає, коли збудник знаходиться в м'ясних продуктах (400г м'яса при товщині 19см необхідно кип'ятити протягом 2,5 годин, тільки після цього м'ясо можна вважати безпечним). Соління і копчення практично не надає ніякої дії на сальмонел.
• Стійкість збудника відзначається і до низьких температур, аж до -80 ° С-
• Стійкість до УФІ-
• При обробці дезінфікуючими засобами гине на протязі 20 хвилин.

Сприйнятливість повсюдна, без статевих, вікових та територіальних обмежень. Але найбільший ризик захворюваності серед дітей протягом року від моменту народження, через недосконалість імунітету. Сальмонельоз зустрічається на протязі року, але спорадичні спалахи констатуються частіше в літні місяці.

Причини зараження сальмонельозом

Джерело - домашні і сільськогосподарські тварини (велика рогата худоба, свині), домашні птиці (кури, гуси качки), кішки, птахи, риби, хворі люди і бактеріоносії. Шляхи передачі - аліментарний (через яйця, молочні та м'ясні продукти) і контактний і контактно-побутовий. Дуже часто, при використанні яєць в їжу, не звертають уваги на видозміни в білку і жовтку (це може бути або крововилив, або помутніння, або затхлий запах) - це часто заражені сальмонельозної яйця, при вживанні яких виникає неминуче зараження. Тому, як тільки ви помітили таке під час приготування їжі, негайно утилізуйте цей заражений продукт і все те, що контактувало разом з ним, а посуд в якій ви це виявили, залийте хлорним розчином, руки також обробіть цим розчином (простого мила недостатньо!) .

В даний час з усіх паразитів сальмонели найбільш поширені з кількох причин: через централізованої системи продовольчого снабженія- розвиток антибіотикостійкості з формуванням госпітальних штамів, які характеризуються зимовими спалахами, високою летальністю і контактно-побутовим механізмом передачі як основним.

Симптоми сальмонельозу

Інкубаційний період вважають з моменту впровадження збудника в макроорганізм до виникнення перших клінічних симптомів, тривалість цього періоду шіроковаріабельна і може тривати від 6:00 - до 8 днів, але в більшості випадків спостерігається через 12-24 години від моменту споживання зараженого продукту.

Поступаючи в шлунково-кишковий тракт, сальмонели досягають відділу тонкого кишечника, кріпляться до слизової за допомогою факторів адгезії (№5 при перерахуванні факторів патогенності, представлені вище).

Період клінічних проявів говорить про початок дії екзотоксину, який виділяється при проникненні в глублежащие тканини, а там починається дія фагоцитозу (т.е відбувається пожирання збудника клітинами імунної системи) і при руйнуванні сальмонел виділяються ендотоксини, ці біологічно активні речовини, викликають специфічні симптоми.

Але частина збудника, через стійкості до фагоцитозу, розноситься лімфогенним і гематогенним шляхом (по лімфі і крові), викликаючи всілякі симптоми не тільки з боку шлунка і кишечника. В залежності, від того, що в організмі найбільш скомпрометовано, то і виникає та чи інша клінічна форма (шлунково-кишкова, тифозна, септична, менингиальная, стерта, субклінічна, носійство) - при різних формах, превалює своя симптоматика.

Так, при шлунково-кишковій формі основною точкою опори для ендо- і екзотоксину є аденілатціклазную і гуанілатціклазная системи, тому на перший план виходить порушення водно-сольового обміну через виникає діареї, при якій стілець водянистий, пінистий, смердючий, з зеленню у вигляді «болотної твані», з частотою 7-10 разів на добу, протягом 10 днів. Для захворювання характерний гострий початок і, на тлі діарейного синдрому, відзначають слабкість, млявість, помірні болі в животі (особливо в області епігастрію і пупка). Також відзначається болючість живота при пальпації, його бурчання і здуття. Залежно від тяжкості обезводнення можуть приєднатися наступні симптоми:

• з боку серцево-судинної системи (тахікардія, снженіе артеріального тиску, приглушеність серцевих тонів) -
• з боку ЦНС (головний біль і запаморочення, а у дітей молодшого віку може виникнути судомна готовність).

Особливість сальмонельозу (не тільки саме цієї форми) в тому, що чим молодша вік, тим важче захворювання.

При тіфоподобной формі, замість одужання на 7-10 день виникають риси, характерні для черевного тифу:

• хвилеподібна лихоманка,
• гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки, яке визначається пальпаторно),
• на тілі з'являється невелика розеолезно висип на 7 день (аналогічно, як при черевному тифі).

Клінічні прояви тримаються тривалий час (3-4 тижні) і характеризуються поступовим згасанням симптомів.

Септична форма виникає при ІДС (імунодефіцитний стан) та / або у новонароджених. Характеризується поширенням збудника лімфогенним і гематогенним шляхом в різні органи і тканини, з формуванням в них гнійних вогнищ у вигляді остеомиелитов, артритів, холециститів і т.д. Починається ця форма також, т.е з симптомів гастроентериту (діарея, болі в животі - все те, що було при ШКТ-формі), але в подальшому приєднується екзантема у вигляді петехій (цяток), але у важких випадках у вигляді великих геморагій і піодермії.

Вже з перших днів йде ураження ЦНС і серцево-судинної системи. Ця форма за течією більш тривала з частими летальними наслідками.

При менингиальной формі сальмонельоз протікає зразок септичної форми, але, на відміну від неї, єдиним септичним вогнищем є ЦНС. Частіше це спостерігається у дітей різних вікових груп через високу проникності ГЕБ (гематоенцефалічного бар'єру), в цьому випадку до гастроінтестинальним симптомів приєднується мозкова симптоматика:

• часті судоми через підвищену судомної активності;
• блювота не приносить полегшення;
• у малюків, до закриття великого джерельця (до 2 років), може спостерігатися його вибухне і пульсація;
• виникають менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом керинги і Брудзинського).

Стерта форма сальмонельозу характеризується легким діарейним синдромом до 1-2 разів на добу протягом 2 днів.

Субклиническую форму і носійство можна виявити тільки лабораторними методами.

Особливості перебігу у дітей першого року життя: дуже важка гастроинтестинальная форма з переважанням симптомів ентероколіту у вигляді важкого діарогенного синдрому. У 90% випадків формується септична форма і протікає у вигляді мікст-інфекції. Особливості внутрішньолікарняного сальмонельозу: ці штами (види) антибіотикостійкими, з важким перебігом і летальним результатом.

Після перенесеного захворювання формується постінфекційний імунітет, але він є тіпоспеціфічним і тримається не більше року.

Діагностика сальмонельозу

1. Епідеміологічні критерії спрямовані на встановлення джерела зараження та виявлення контактних осіб.
2. Клінічні характеристики спрямовані на виявлення і диференціацію провідних симптомів (інтоксикація, діарея, гепатоспленомеголія, наявність або відсутність генералізованих форм)
3. Лабораторні дані:
- ОАК: повишени Лц,  ^ Нф із зсувом формули вліво, ^ СОЕ
- Бактеріологічний метод спрямований на виявлення збудника з біологічних середовищ (випорожнення, кров, сеча, уражені органи) і підозрілих продуктів. Остаточні результати приходять до 5 дню.

Сальмонели під мікроскопом

- Серологічний метод: ІФА (імуноферментний аналіз), РДА та РНГА (реакція непрямої гемаглютинації) - ці методи спрямовані на виявлення титру антитіл. Результати готові приблизно до 7 дня.

Остаточний діагноз правомочний тільки при виявленні збудника.

Лікування сальмонельозу

Спільно з лікуванням препаратами необхідний постільний режим. Нижче буде приведено лікування у відповідності з національними стандартними, але це тільки схематичне уявлення, в житті ведеться індивідуальний підхід з урахуванням вікових показників / ступеня ексикозу / токсикозу і ступеня зневоднення.

1. Етотропная терапія спрямована на знищення збудника і препаратами вибору є: ентерікс, хлорхінольдол, ципрофлоксацин, сальмонелний бактеріофаг, сангвірітін.

2. Патогенетична терапія:
- Регидратационная терапія спрямована на відновлення водно-сольового обміну, з використанням регідрону і трісона.
- Дезінтоксикаційна терапія спрямована на ліквідацію обезводнення і, обсяг введеної рідини залежить безпосередньо від ступеня зневоднення. При цьому застосовується глюкоза і реополіглюкін.
- Еубіотики та біопрепарати: бактісуптіл, лінекс, аципол, біфідум-лактобактерин.
- Сорбенти: Смекта (для видалення продуктів життєдіяльності сальмонел).
- Ферментотерапія: мезим форте, Ораза.
- Антидіарейні препарати: глюконат кальцію, індометацин.
- Спазмолітики (знеболюючі): но-шпа чи його аналоги.

Харчування при сальмонельозі

Дотримання дієти і стіл №4- З раціону виключають продукти, дратівливі шлунок і кишечник, молочні продукти і тугоплавкі жири. Не можна призначати голодні дієти, загрожує посиленням імунодефіцитного стану, а також перешкоджає уповільнення репоратівних процесів у травному тракті. З їжі виключають продукти, що сприяють посиленню перистальтики, бродильних процесів, що містять у великій кількості грубу клітковину: чорний хліб і сухарі з нього, незбиране молоко, йогурт, ряжанка, вершки, каші на цілісному молоці, бобові, буряк, огірки, квашена капуста, редька , редис, цитрусові, груші, сливи, виноград, м'ясні та рибні бульйони, жирні сорти м'яса / риби / птиці, а також все гостре і алкогольне.

Реабілітація та профілактика

Нижчеперелічені методи можна віднести до неспецифічної профілактики: тривалість перебування в стаціонарі при локалізованої формі - 14 днів, при генералізованої - до 30 днів. Після закінчення лікування проводять бактеріальне дослідження через 2 дні, дворазово і, при негативних результатах, хворих допускають до роботи. Працівників харчової промисловості піддають диспансеризації строком до 3 місяців з щомісячним одноразовим дослідженням калу - при позитивних результатах, до роботи не допускають на протязі 15 днів і влаштовують на іншу роботу і паралельно проводять 5-кратне дослідження калу і одноразове жовчі, якщо бактеріальне виділення триває більше 3 місяців - переводять на іншу роботу протягом 1 року з паралельним обстеженням випорожнень 1 раз на пів року, а по закінченню цього року виробляють п'ятикратне обстеження калу і одноразове дослідження жовчі з інтервалом 1-2 дні, при знову позитивному результаті - усувають від роботи, а при негативному - знімають з обліку і повертають робоче місце.

На ряду з цими заходами підсилюють ветеринарно-санітарний нагляд в областях утримання худоби, технології обробки / зберігання / приготування туш. А також стежать за сан-епіднагляду на харчових підприємствах за контролем техніки і якості приготування.

У профілактичних цілях необхідно добре проварювати м'ясо і яйця, дотримуватися особистої гігієни.

Специфічна профілактика: не розроблена, т.к вона заснована на принципі вакцинування, яке створюється шляхом знешкодження вірулентних штамів - це в даному випадку неможливо, т.к цих вірулентних штамів налічується більше 2500.

Ускладнення сальмонельозу

Численні і різноманітні:

• Судинний колапс з формуванням гострої серцевої і ниркової недостатності;
• Септичні ускладнення з розвитком гнійних вогнищ в різних органах і тканинах і формуванням в результаті цього: артритів, остеомиелитов, ендокардитів, абсцесів мозку, селезінки, печінки і нирок, менінгіту, перитоніти, апендицити, пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, інфекційно-токсичний шок.
• Найбільш небезпечним ускладненням для оточуючих є носійство, що формується з причини неповного фагоцитозу.

Захворювання смертельно небезпечно.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.