Вітряна віспа (вітрянка) у дітей і дорослих

Вітряна віспа (вітрянка, варицелла) - гостра, висококозаразная антропонозная (тільки у людей) вірусна інфекція, що передається повітряно-крапельним і контактним шляхом, що супроводжується везикулезной висипом і супутньої інтоксикацією.

Вітряна віспа відома з глибокої давнини, але тільки з кінця XVIII (1800г) в її стали відокремлювати як самостійне захворювання, окреме від натуральної віспи, завдяки роботам Фогеля. 1911р - Арагао Х. описав дрібні включення у вмісті везикул - елементарні тільця, порахувавши їх збудниками. Сам же вірус виділений в 1940г- 1958 і 1972р - доказ ідентичності збудника у хворих на вітряну віспу та оперізуючий герпесом!

Вірус вітряної віспи, модель

Збудник вітряної віспи

Вірус вітряної віспи (Varictlla-herpes zoster - це 3 тип герпес-вірусної інфекції) - ДНК-вірус, капсид якого оточений ліпідної оболонкою, що можливо й зумовлює його довічне знаходження в організмі.

Вірус вітряної віспи

Особливості вірусу вітрянки: швидко поширюється по клітинним культурам (утворює внутрішньоклітинні включення в епітеліальних клітинах) з подальшим їх руйнуванням, здатний існувати в латентній формі шляхом довічного перебування в нейронах спінальних гангліїв, а також лицьового і трійчастого нерва.

Вірус вітряної віспи малоустойчів у зовнішньому середовищі, швидко гине при низьких і високих температурах, УФІ та дезінфектантів, при кімнатній температурі може зберігатися до декількох годин.

Сприйнятливість до вірусу вітрянки висока (т.к він дуже леткий - долає відстані до 20 м, з поверху на поверх, з вентиляції), особливо для тих, хто не перехворів вітряною віспою раніше або не була щеплена. Зараження вітрянку відбувається навіть при швидкоплинному контакті з хворим. Сезонність захворювання осінньо-зимова, а епідемічні спалахи реєструються раз на 5 років. Часто хворіють на вітряну віспу діти 5-9 років, діти до 6 місяців зазвичай не хворіють через антитіл, отриманих від матері (якщо мати в дитинстві перехворіла вітряною віспою). Дорослі також хворіють рідко.

Після перенесеної інфекції формується довічний імунітет, але в 3% випадках спостерігається повторне зараження. Також слід згадати, що раніше інфіковані люди стають не тільки носіями, а й джерелами при загостренні інфекції- їх захворювання протікає у вигляді Оперізувального герпесу (оперізувального лишаю).

Причини зараження вітрянкою

Джерело - хвора на вітряну віспу та оперізуючий герпес. Хворі заразні за добу до появи катаральних симптомів (т.е до продромального періоду) і на протязі 5 днів від моменту появи висипу. Шляхи передачі - повітряно-краплинний (при розмові, кашлі, гучному плачі, крику), контактно-побутовий (зараження слиною або виділеннями везикул) і контактний (при безпосередньому дотику), трансплацентарний (проходження вірусу через плацентарний бар'єр).

Симптоми вітряної віспи

Інкубаційний період вітряної віспи (від моменту впровадження, до перших ознак вітрянки) 11-23 дні. У цей період відбувається проникнення збудника через слизову верхніх дихальних шляхів, потім розмноження і накопичення цього вірусу в епітеліальних клітинах цих слизових.

Після максимального накопичення збудника вітряної віспи він поширюється по лімфатичних і кровоносних судинах, обумовлюючи виникнення наступних періодів - продромального або висипань.

Продромальний період вітрянки - (Цього періоду може і не бути) буває тільки в невеликої частини людей і триває 1 день. Характеризується скарлатиноподібної висипанням із збереженням у кілька годин і подальшим їх зникненням, підйомом температури до 37-38 С і інтоксикацією. Найчастіше цей період є реакцією на вірусемія.

Період висипань - При вітряної віспи починається гостро (або відразу після продромального періоду) і триває впродовж 3-4 днів і більш. Частіше, часової межі між ними і немає зовсім. Також як і продромальний період, є реакцією на вірусемію і характеризується такими симптомами:

• збільшення регіонарних лімфовузлів (може і не бути),

• лихоманка 37-39 ° С зберігається протягом усього періоду висипання і, кожен новий поштовх висипань супроводжується підйомом температури,

• висип при вітрянці з'являється на 1 день початку інтоксикації, з подсипаній протягом 5 днів - одні вже проходять, а інші тільки з'являються. Тому створюється враження помилкового полімрфізма (різноманітність висипки у одного і того ж хворого: і бульбашки, і плями, і скоринки одночасно). Улюбленою локалізації та етапності, як у кору, немає (висипання можуть бути навіть на волосистій частині голови - важливий диференційно-діагностична ознака, також на слизовій рота, статевих органів у дівчаток, кон'юнктиві / рогівці, гортані, з подальшим виразкою і загоєнням протягом 5 днів). Вже за 1 день червона пляма перетворюється на пухирець і через пару днів висип виглядає на поверхні тіла як «краплі роси» з прозорим вмістом, який мутніє через 1-2 дні, а ще через 1-2 дні пухирець підсихає і перетворюється в корочку, отпадающую через 1-3 тижні.

Хворий вітряною віспою перестає бути заразним, як тільки припинилися підсипання і утворилися скоринки. Висип супроводжується свербінням різної інтенсивності. При гарній антисептичної обробки висипів вони не залишають після себе рубців, але при ігноруванні цих гігієнічних правил відбувається вторинне зараження бактеріями з поверхні кожіс подальшим ураженням герментатівного шару і утворенням рубців / шрамів, як при натуральної віспи, але не такі грубі.

Висип при вітрянці (вітряна віспа)

• Період одужання триває протягом 3 тижнів від закінчення висипань і характеризується відпаданням кірочок і становленням довічного імунітету. Після відпадання кірочок залишаються темні плями, але вони проходять протягом декількох тижнів. Рубцов не залишається, якщо не було вторинного інфікування.

Така класична картина характерна для вітряної віспи у дітей з нормальним імунітетом.

Є деякі контингенти людей, для яких вітряна віспа протікає найбільш важко і з високим ризиком ускладнень, зі злоякісним варіантом перебігу. До такої групи ризику відносяться: неімунізованих вагітні (небезпека для плода з можливою інвалідизацією), діти в перших місяцях життя від нещеплених матерів, неімунізованих дорослі (які не щеплені і не хворіли). У цих випадках розвиваються важкі форми вітряної віспи: геморагічна, гангренозна, бульозна (див. Ускладнення).

Особливості перебігу вітрянки у різних вікових груп дітей і дорослих

Вітряна віспа у вагітних

Внутрішньоутробне зараження (можливо у тих вагітних, хто неімунізованих - або не перехворів, або не був щеплений):

- зараження на 4 місяці вагітності - патологія шкіри, кісток - недорозвинення кінцівок, ЦНС, органа зору, сечовидільної системи, кишечника, затримка внутрішньоутробного розвитку, відставання в психомоторної області. І після народження летальність складає 25%.

- на 6 місяці - ембріофетопатіі, подібних при 4 місяці, не виникає, і після народження тільки симптоми оперізуючого герпесу.

- зараження вітрянкою від початку 9 місяця внутрішньоутробного перебування і протягом 12 перших днів життя, призводить до важкого перебігу, супроводжується ураженням внутрішніх органів (легені, серце, нирки, кишечник) з подальшим приєднанням геморагічного синдрому. У цьому випадку летальність досягає 50%

- Якщо відбулося реінфецірованіе (т.е повторне зараження у колись уже хворіла або прищепленої жінки), за кілька днів до пологів (як показано вище), то симптоми у малюка розвинуться відразу після народження і вітряна віспа буде протікати легко, т.к антитіла від матері перейдуть до дитині ще внутрішньоутробно, через плаценту.

Зараження вітрянку грудних дітей (перші 3 місяці життя)

Реєструється вкрай рідко, т.к материнські антитіла віддаються малюкові ще внутрішньоутробно через плаценту, але якщо цього не відбувається, то спостерігаються такі прояви:

• подовжується продромальний період до 4 днів з помірними / вираженими симптомами інтоксікаціі-
• на фоні високої температури можуть приєднатися загальномозкові симптоми (видима пульсація джерельця буде говорити про підвищеному внутрішньочерепному тиску, судомна готовність і др.проявленія) -
• висипання рясні і повільніше протікає етапність (т.е утворення плям, потім бульбашок, після кірочок і пигментаций) і період висипань набуває затяжного характеру - до 9 днів, замість 5
• часто виникає бактеріальні ускладнення.

Особливості вітряної віспи у дорослих

• Більше виражені симптоми інтоксікаціі-
• Висип з'являється не в перший день, а на 2-3. Етапність і сам період висипань набуває затяжного характеру.
• Часті вторинні бактеріальні інфікування, розвиток пневмонії та ін ускладнень.
• Сверблячка виражений набагато сильніше.

У дорослих при вітряної віспи частіше зустрічаються ускладнення (див. Нижче)

Діагностика вітряної віспи

1. Вірусологічні метод - виділення збудника вітрянки з бульбашок і слущивающихся пошкоджень шкіри. Але він вимагає часу і використовується тільки в спірних випадках.

2. Експрес-метод - РИФ (реакція імунофлюоресценції), за допомогою нього проводять виявлення вірусних антитіл.

3. Серологічний - ІФА (імуноферментний аналіз) - спрямований на виявлення специфічних антитіл IgM та G до вірусу вітряної оспи- М- з'являються ще в інкубаційному періоді (ч / з 4-7 днів від моменту зараження) і зберігаються протягом 2 місяців, Їх присутність говорить про гострий періоде- G -з'являються на 2-3 тижні і зберігаються довічно, вони свідчать про імунізації, т.е про захист.

4. Генетичний метод - використання ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) спрямована на виявлення ДНК вірусу.

5. Загальноклінічні аналізи: ОАК (v Лц, ^ Лф, нормальне ШОЕ). Імунологічне обстеження: v Т-лімфоцитів, порушення В-клітинної ланки, ^ активності Нф і макрофагів, ^ ЦВК (циркулюючі імунні комплекси).

Насправді перераховані методи діагностики використовуються лікарями не часто, часто діагноз ставиться на підставі скарг та огляду, при якому оцінюється характер висипань, що в загальному щось не правильно, а аналізи призначають вже в разі ускладнень.

Лікування вітряної віспи

Найчастіше за старою звичкою лікар, поставивши діагноз вітряна віспа, чи не призначає жодного лікування, крім жарознижуючих препаратів і змащування висипу зеленкою - на етапі сучасного розвитку медицини це не зовсім правильно. Таким комплектом ліків можна обмежитися лише у випадку, якщо вітряна віспа протікає легко, висипу мало, дитина добре їсть і почувається задовільно. В інших випадках у дітей і при терапії вітряної віспи у дорослих етіотропне лікування, спрямоване на знищення вірусу, обов'язково! Пам'ятайте, що вірус вітряної віспи після перенесеного захворювання залишається в організмі на все життя і згодом може проявити себе оперізувальний герпес, тому, чим ефективніше буде етіотропне лікування, грубо кажучи, чим більше вірусу загине, тим менше шансів дістати проблеми зі здоров'ям у майбутньому.

1. Етіотропне лікування вітряної віспи

- Віроцідние препарати, спрямовані конкретно проти герпес вірусів:
• ацикловір = зовіракс = виролекс (з 2 років) -
• валцікловір (з 12 років),
• фамцикловір (з 17років), ізопрінозін- Також використовують Ацикловір-мазь на висипання і при кон'юнктивітах (ураженні очей).

- Імуномодулятори: інтерферон, віферон

- Імуностимулятори: циклоферон, анаферон

- Антибіотики застосовують при вторинних бактерійних ускладненнях, і препаратом вибору є цефалоспорини 3 покоління.

У важких випадках вітряної віспи застосовують імуноглобуліни внутрішньовенно. Всі вищеперелічені препарати застосовувати у вікових дозуваннях. Якщо захворіла дитина першого року, лікування тільки під наглядом лікаря з можливою госпіталізацією, т.к перебіг інфекційних процесів у дітей раннього віку протікає зі схильністю до генералізації, частими і важкими ускладненнями і високою летальністю!

2. Патогенетичною лікування вітряної віспи

- Постільний режим 3-5 днів (при ускладненому перебігу довше)

- Ретельний догляд за шкірою та слизовими:

• гігієнічні ванни / душ, опісля не розтирати шкіру, а злегка промакнуть рушником,
• обробка висипу зеленкою для запобігання вторинної інфекції,
• обробка слизової рота - полоскання фурацилліном та / або Сульфацилу натрію, або гідрокорбанатом натрію-
• при кон'юнктивіті можна застосовувати ацікловіровую мазь для запобігання бактеріальних ускладнень - альбуцид 20%, левоміцітіновая мазь або тетрациклінова.

- Рясне лужне питво

- При важких течіях - імуномодулятори сильніші (тімолін, тимоген, ІРС-19) і ЦИТОКІНОВИЙ препарати (ронкейлікін),

- Полівітаміни, пробіотики (біфідум-лактобактерин, лінекс), ентеросорбенти (смекта), препарати метаболічної терапії за показаннями (рибоксин, кокарбоксилаза), муколітики / відхаркувальні (амброксол, бромгексин, відвар чебрецю, грудний збір №1) та протизапальні аерозолі при сухому кашлі ( ереспал), антиагреганти (актовегіл, кавінтон та ін), антигістамінні препарати (при вираженому свербінні застосовують місцево - фенистил гель або гістан, або інші антигістамінні мазі- а всередину застосовують антигістамінні препарати супрастин, тавегіл та ін) - жарознижуючі (ібупрофен, нурофен, або фізичні методи охолодження - обгортання).

3. Симптоматичне лікування призначається з лав патогенетичних груп препаратів або при більш серйозних ускладненнях - серцеві глікозиди.

Лікування триває в середньому до 2 тижнів (у тому числі і медикаментозне).

Реабілітація після перенесеної вітрянки

• через місяць після одужання лікар оглядає переболевшего, з призначенням на імунологічне обстеження і проходження фахівців,

• охоронний режим протягом 2 тижнів після одужання (звільнення від фізичного навантаження),

• відвід від профілактичних щеплень на 2 місяці,

• призначення на протязі місяця: полівітаміни та / або вітамінно-мінеральні комплекси, метаболічна терапія і рослинні адаптогени.

Ускладнення вітряної віспи

Ускладнення вітрянки найчастіше пов'язані з приєднанням бактеріальної мікрофлори, до того ж цьому сприяє іммуноподавляющего функція вірусу вітряної віспи, в результаті розвиваються: гінгівіти, стоматити, гнійний паротит, кон'юнктивіти, кератити, отити, сепсис, пневмонії, гломерулонефрити, енцефаліт, мієліт, нефрит, міокардит , кератит, синдром Рея, артрити, ларингіт.

Але найбільш грізним ускладненням є геморагічна форма перебігу вітряної віспи, при якій везикули наповнюються геморагічним вмістом (кров'яним) = «кривава роса», множинні крововиливи в шкіру / слизові / кровотечі з носа / кровохаркання / ШКТ та інші органи.

Гангренозная форма характеризується появою великих в'ялих пухирів, із зоною некрозу, струпом. Після відпадання бульбашок утворюються виразки, які швидко інфікуються, в результаті чого часто розвивається сепсис і незабаром настає летальний результат. Але все важкі ускладнення розвиваються на тлі імунодефіцитів, прийомі глюкокортикостероїдів (ГКС) або гормонів.

Синдром Рейє також може спричинити за собою летальний результат. В основі синдрому лежить жирова інфільтрація печінки з розвитком гіпоглікемії, значним підвищенням рівня трансминаз, коагулопатией, збільшенням вмісту аміаку та рівня жирних кислот, утворенням токсичних метаболітів, що викликають пряме пошкодження нейронів, демієлінізацію, набряк головного мозку. Симптоми синдрому - нудота, блювання, делірій, епілептичні припадки з розвитком коми. Через небезпеку синдрому Рейє не слід призначати аспірин дітям до 11 років при будь-яких вірусних інфекціях, у тому числі і вітряної віспи, при якій ризик цього ускладнення отже підвищений. Синдром Рейє зустрічається виключно у віці до 15 років.

При будь-яких симптомах атипового перебігу вітряної віспи терміново викликайте лікаря.

Профілактика вітряної віспи

• При відсутності протипоказань (імунодефіцитні стани (ІДС), колишній в недавньому часі термін лікування ГКС / імунодепресантів / гормонів, гострі захворювання або загострення хронічних) в 2 роки можна зробити вакцинацію проти вітрянки - вакцини Варілрікс, Окавакс, Превенар або Пневмо-23 (останні 2 ще проти пневмококової інфекції);

• Пасивну імунопрофілактику застосовують шляхом введення «Варіцелла-Зостер-імуноглобулін» - VZIG, вона необхідна: особам з ІДС- всім новонародженим, матері яких не перехворіли вітрянкою або заразилися за кілька днів до пологів-всім недоношеним до 1кг, незалежно від інфекційного анамнезу матері.

• Неспецифічна профілактика вітряної віспи - карантин (ізоляція хворого) протягом 5-7 днів від початку висипань, з періодичним провітрюванням і вологим прибиранням приміщень. Всіх неімунізованих контактних ізолюють до 21 дня.

Дитячі садки та школи при масовій захворюваності на вітряну віспу на карантин, як правило, не закривають.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.