Синдром і хвороба Іценко-Кушинга (гіперкортицизм)

Синдром Іценко-Кушинга або гиперкортицизм - стан, викликаний тривалим впливом на організм високого рівня гормонів глюкокортикоїдів, найважливішим з яких є кортизол.

Кортизол виробляється в кірковому шарі надниркових залоз. Головним стимулятором вироблення кортизолу є адренокортікотропнийгормон (АКТГ). АКТГ продукується в гіпофізі - ендокринній залозі, що розташовується в підставі головного мозку. Вироблення АКТГ стимулюється кортикотропін-рилізинг гормоном, який виробляється в гіпоталамусі - відділі мозку, контролюючому ендокринну систему організму.

Кортизол виконує життєво важливі завдання в організмі. Він допомагає підтримувати артеріальний тиск в серцево-судинній системі, зменшує запальну реакцію імунної системи, врівноважує ефект інсуліну, збільшуючи рівень глюкози в крові, регулює обмін білків, вуглеводів і жирів. Одне з найважливіших завдань кортизолу в тому, щоб допомогти організму реагувати на стрес. З цієї причини жінки в останні 3 місяці вагітності та професійні спортсмени, як правило, мають високі рівні кортизолу. У людей, які страждають від депресії, алкоголізму, недоїдання і панічних розладів також збільшується рівень кортизолу.

У нормі, коли кількість кортизолу в крові є адекватним, гіпофіз виробляє менше АКТГ. А при зниженні кортизолу в крові вміст АКТГ збільшується, щоб сильніше стимулювати вироблення глюкокортикоїдів наднирковими. Це гарантує, що кількість кортизолу, що продукується в надниркових залозах, достатньо для задоволення добової потреби організму.

Причини гіперкортицизму

Надлишковий вміст кортизолу можливо в наступних випадках:

1. Тривалий прийом глюкокортикоїдних гормонів, таких як преднізолон, дексаметазон, для лікування бронхіальної астми, ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака та інших запальних захворювань, або для придушення імунітету після трансплантації органів - екзогенний (викликаний зовнішнім впливом) гіперкортізізм.
2. Аденома (доброякісна пухлина) гіпофіза - основна причина синдрому Кушинга. Гвперкортицизм, викликаний аденомою гіпофіза, вітчизняні лікарі називають хворобою Іценко-Кушинга, всі інші випадки гіперкортицизму - власне синдромом Іценко-Кушинга. Аденома гіпофіза виділяє підвищену кількість АКТГ, а АКТГ, в свою чергу, стимулює надлишкову продукцію кортизолу. Ця форма синдрому вражає жінок в п'ять разів частіше, ніж чоловіків.
3. Синдром ектопічної продукції АКТГ - Стан, при якому доброякісні або злоякісні (ракові) пухлини за межами гіпофіза виробляють АКТГ. Пухлини легень викликають більше 50% цих випадків. Найбільш поширеними формами АКТГ-продукують пухлин легень є овсяноклеточний або дрібноклітинний рак ікарціноідние пухлини. Чоловіки страждають в 3 рази частіше, ніж жінки. Іншими, менш поширеними типами пухлин, які можуть виробляти АКТГ, є тимоми (пухлини вилочкової залози), пухлини підшлункової залози, і рак щитовидної залози.
4. Пухлини наднирників. Іноді синдром Кушинга обумовлений патологією, найчастіше пухлиною, наднирників, які виділяють надмірну кількість кортизолу. У більшості випадків пухлини наднирників доброякісні (аденоми). Адренокортікальная карцинома, або рак надниркових залоз, є найменш поширеною причиною синдрому Кушинга. Карциноми кори надниркових залоз зазвичай викликають дуже високе підвищення рівня гормонів і швидкий розвиток симптомів. Дуже рідкісною причиною надпочечникового синдрому Кушинга є гіперплазія кори надниркових залоз, тобто патологічне збільшення числа клітин кори. При всіх надниркових формах синдрому Іценко-Кушинга рівень АКТГ в крові знижений.
5. Сімейна форма синдрому Кушинга. Більшість випадків синдрому Кушинга успадковуються. Однак дуже рідко причиною даного синдрому є спадкове захворювання - синдром множинної ендокринної неоплазії, тобто схильність до розвитку пухлин з однієї або декількох ендокринних залоз. При даному захворюванні поряд з пухлиною надниркових залоз можуть бути присутніми пухлини паращитовидних залоз, підшлункової залози і гіпофіза, що виробляють відповідні гормони.

Симптоми синдрому Іценко-Кушинга

Більшість пацієнтів з гиперкортицизмом мають ожиріння. Збільшення у вазі - один з ранніх ознак хвороби. Відкладення жирової клітковини відбувається в основному тулубі, обличчі, шиї. А кінцівки, навпаки, стоншуються.

Синдром Іценко-Кушинга

У дитячому та підлітковому віці, як правило, поряд з ожирінням відзначається уповільнення темпу зростання.
Дуже характерними для гіперкортицизму є шкірні зміни. Шкіра стає тонкою, відзначаються синці, синці, які дуже довго проходять. Можуть з'являтися широкі пурпурно-рожеві, багряні розтяжки на животі, стегнах, сідницях, руках і грудях.

Стрії при синдромі Іценко-Кушинга

Іноді пацієнти скаржаться на болі спині, ребрах, руках і ногах при русі. Це пояснюється тим, що синдром Кушинга часто призводить до остеопорозу. Остеопороз означає зниження щільності кісток, порушення їх будови, посилення крихкості і зниження міцності, що може призводити до переломів навіть при найменших травмах.

Синдром Іценко-Кушинга супроводжується втомою, м'язовою слабкістю, дратівливістю, занепокоєнням, рідко змінами психіки.

Одним з ранніх симптомів синдрому є підвищення артеріального тиску. Оскільки глюкокортикоїди пригнічують ефект інсуліну, нерідко при гиперкортицизме підвищується вміст цукру в крові, і з'являються симптоми цукрового діабету (спрага, часте, рясне сечовипускання ит.д.).

Жінки зазвичай мають надлишковий ріст волосся на обличчі, шиї, грудей, шкірі живота і стегон. Менструації можуть стати нерегулярними або припинитися. Чоловіки відзначають зниження лібідо.

При виникненні будь-якого їх симптомів гіперкортицизму, а тим більше їх поєднання, необхідно якомога швидше звернутися за медичною допомогою.

Діагностика синдрому Іценко-Кушинга

Завдання першого етапу діагностики - встановити, чи є підвищення рівня кортизолу. Для цього використовують спеціальний тест - визначення кортизолу в добовій сечі.

У сечі пацієнта, зібраної за 24-годинний період, визначається рівень кортизолу. Рівні вище, ніж 50-100 мкг на день для дорослих, підтверджують синдром Кушинга. Верхня межа нормальних значень варіюється в різних лабораторіях, залежно від використовуваної методики вимірювань.

Після виявлення збільшення рівня кортизолу необхідно виявити точне місце розташування процесу, який призводить до надлишкової продукції кортизолу.

Проба з дексаметазоном допомагає відрізнити пацієнтів з надмірною продукції АКТГ через аденоми гіпофіза від пацієнтів з ектопічної АКТГ-продукує пухлиною. Пацієнт приймає дексаметазон (синтетичний глюкокортикоїд) всередину кожні 6:00 протягом 4 днів. За перші 2 дні даються більш низькі дози дексаметазону, в останні 2 дні - вищі. Виробляється добовий збір сечі до введення дексаметазону і далі кожен день тесту. При аденомі гіпофіза рівень кортизолу в сечі знижується, а при ектопічної пухлини поза гіпофіза рівень кортизолу не змінюється. Для проведення тесту необхідно за один тиждень припинити прийом таких препаратів, як фенітоїн і фенобарбітал.

Депресія, зловживання алкоголем, високий рівень естрогенів, гостре захворювання і стрес можуть призвести до неправильного результату. Тому підготовка до тесту повинна бути ретельною.

Стимуляционная проба з кортикотропін-рилізинг гормоном. Цей тест допомагає розрізняти пацієнтів з аденомою гіпофіза від пацієнтів синдромом ектопічної продукції АКТГ і кортизол-секретирующие пухлиною надниркових залоз. Пацієнту вводиться ін'єкція з кортикотропін-рилізинг гормоном, який змушує гіпофіз виробляти АКТГ. При аденомі гіпофіза рівня АКТГ і кортизолу в крові збільшуються. Така відповідь дуже рідко спостерігається у пацієнтів з синдромом ектопічної продукції АКТГ і практично ніколи у пацієнтів з кортизолу-секретирующие пухлиною надниркових залоз.

Наступним етапом діагностики є пряма візуалізація ендокринних залоз. Найбільш часто використовуються ультразвукове дослідження наднирників, комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія гіпофіза, наднирників. Для встановлення ектопічного вогнища продукції АКТГ застосовують ультразвукове дослідження, комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію відповідного органу (частіше грудної клітки, щитовидної, підшлункової залоз).

Лікування синдрому Іценко-Кушинга

Лікування залежить від конкретної причини надлишку кортизолу і може включати хірургічний, променевий методи або медикаментозну терапію.

Якщо причиною синдрому є тривале застосування глюкокортикоїдних гормонів для лікування іншого захворювання, необхідно поступове зниження дози до мінімальної дози достатньої для контролю цього захворювання.

Для лікування аденоми гіпофіза найбільш широко використовується хірургічне видалення пухлини, відоме як транссфеноїдальна аденомектомія. Використовуючи спеціальний мікроскоп і дуже тонкі ендоскопічні інструменти, хірург наближається до гіпофізу через ніздрю або отвір, зроблений під верхньою губою, і видаляє аденому. Успішність операції залежить від кваліфікації хірурга, становить понад 80 відсотків, коли виконується хірургом з великим досвідом роботи. Після операції продукція АКТГ гіпофізом різко зменшується, і пацієнти отримують замісну терапію глюкокортикоїдами (наприклад, гідрокортизон або преднізолон), звичайно це потрібно протягом року, далі продукція АКТГ і глюкокортикоїдів відновлюється.

Для пацієнтів, що мають протипоказання до хірургічного втручання можливе проведення променевої терапії. Цей метод займає 6 тижнів, ефективність становить 40-50%. Недоліком цього методу є отсроченность поліпшення, ефект може настати через кілька місяців або навіть років після проведення опромінення. Однак, поєднання променевої та лікарської терапії мітотаном (Лізодрен) може допомогти прискорити одужання. Мітотан пригнічує вироблення кортизолу. Лікування тільки мітотаном може бути успішним в 30- 40% випадків.

Існують і інші препарати, що використовуються при гиперкортицизме окремо або в комбінації: аміноглютетимід, метірапон і кетоконазол. Кожен з них має свої побічні ефекти, які лікарі враховую при призначенні терапії для кожного пацієнта індивідуально.

При синдромі ектопічної продукції АКТГ найбільш краща хірургічна операція по видаленню АКТГ- секретирующие пухлини. У випадках, коли пухлина виявляється на неоперабельний стадії, застосовують адреналектомію - видалення надниркових залоз. Ця операція в деякій мірі полегшує симптоми у даної категорії пацієнтів. Іноді використовується і медикаментозне лікування (метірапоном, аміноглутетимід, Мітотан, Кетоконазол).

При пухлини наднирників хірургічний метод є основою лікування як доброякісних, так і злоякісних пухлин надниркових залоз.

Лікар ендокринолог Файзулін Н.М.