Дисплазія кульшового суглоба у новонародженого (грудничка)

Порушення розвитку та формування кульшових суглобів - основний тип вроджених аномалій кістково-м'язової системи у дітей молодше 1 року.

Дисплазія кульшового суглоба у новонароджених зустрічається з частотою 25 випадків на 1000. У регіонах, що мають негативну екологічну обстановку, показник захворюваності збільшується в кілька разів.

Що таке дисплазія кульшового суглоба?

Дисплазія кульшового суглоба (скорочено: ДТЗ) - захворювання, що характеризується недорозвиненням в процесі ембріогенезу всіх елементів, що беруть участь в утворенні суглоба:

• зв'язок;
• хрящів;
• кісткових поверхонь;
• м'язів;
• невральних структур.

У медичній літературі можна зустріти синонім - вроджений вивих стегна.
Розрізняють три ступені тяжкості захворювання:

• 1 ступінь (предвивіх) - спостерігається недорозвинення кістково-хрящових елементів- м'язово-зв'язковий апарат не змінений. Відхилення головки стегнової кістки відсутня.
• 2 ступінь (підвивих) - на тлі характерних проявів предвивіха спостерігається зсув (дислокація) головки стегнової кістки догори і назовні.
• 3 ступінь (вивих) - важка форма, головка стегна не контактує з вертлюжної западиною, контакт суглобових поверхонь відсутня.

На малюнку відображені типи дисплазії тазостегнових суглобів.

А - тазостегновий суглоб новонародженого в нормі, В - дисплазія 1 ступеня, С - дисплазія 2 ступеня, Д - дисплазія 3 ступеня.

Історична довідка - Ще Гіппократ описав перші симптоми захворювання у новонароджених. Він застосовував витягування важкими вантажами. Тільки на початку ХХ століття з'являються серйозні роботи, присвячені своєчасній діагностиці та лікуванню патології тазостегнового суглоба. Вперше термін «дисплазія» був введений Hilgenreiner в 1925 році.

Причини формування дисплазії тазостегнових суглобів у новонароджених

Існує кілька теорій, що пояснюють, чому виникає вроджена дисплазія тазостегнових суглобів.

• Спадкова теорія - виникнення захворювання пов'язано з генетичною схильністю.
• Гормональна теорія - в основі розвитку дисплазії лежить високий рівень прогестерону в кінці вагітності-в результаті спостерігається зниження тонусу м'язово-зв'язкового апарату, що є причиною нестабільності в тазостегновому суглобі.
• Екзогенна теорія - вплив токсичних речовин, у тому числі певних груп лікарських препаратів, порушує процеси розвитку кісткової тканини і призводить до патології опорно-рухового апарату.
• Мультифакториальная теорія - дисплазія кульшового суглоба у немовлят виникає в результаті спільного впливу зазначених вище факторів.

До станів, що сприяють розвитку вродженого вивиху стегна, відносяться:

• сідничне передлежання плоду;
• нестача вітамінів і мікроелементів (кальцію, фосфору, йоду, заліза, вітаміну Е);
• недорозвинення вертлюжної западини;
• обмеження рухливості плоду в порожнині матки.

Встановлена прямо пропорційна залежність підвищеної захворюваності ДТЗ від особливостей сповивання дитини. У багатьох країнах Африки та Азії захворюваність нижче, тому що немовлят не сповивають, воліють носити на спині, тим самим забезпечуючи свободу рухів дитини. У зв'язку з цим на початку 70-х років минулого століття японці відповідно до національної програми відмовилися від давньої традиції: було заборонено туге і міцне сповивання при дисплазії тазостегнових суглобів у новонароджених. Результат змусив здивуватися навіть скептиків: число дітей з патологією тазостегнового суглоба зменшилася приблизно в 10 разів.

Симптоми дисплазії

При огляді дитини звертають увагу на наступні ознаки:

• положення і розміри нижніх кінцівок;
• положення шкірних складок в області стегон (симетричне або асиметричне);
• м'язовий тонус;
• обсяг активних і пасивних рухів.

Дисплазія кульшового суглоба у немовлят проявляється характерними симптомами.

• Симптом зісковзування (синонім: симптом клацання). Дитину укладають на спину, згинаючи ноги як в колінних, так і тазостегнових суглобах під кутом 90 градусів (великі пальці исследующего розташовують на внутрішній поверхні стегон, інші пальці - на зовнішній поверхні). При відведенні стегон здійснюється натиснення на великий вертел, в результаті чого відбувається вправлення головки стегнової кістки. Процес супроводжується характерним клацанням.
• Обмеження відведення стегон. Дитяча дисплазія кульшового суглоба проявляється наявністю обмеження відведення до 80 градусів і менше. Симптом найбільш характерний для одностороннього ураження.
• Відносне вкорочення кінцівки. Симптом зустрічається у новонароджених рідко, спостерігається при високих вивихах.
• Зовнішня ротація нижньої кінцівки - ознака, що характеризується поворотом стегна на стороні поразки кнаружи. Може зустрічатися і у здорових дітей.
• Асиметричне положення стегнових і сідничних складок - виявляється в ході зовнішнього огляду.

Другорядні (допоміжні) ознаки дисплазії кульшового суглоба у новонародженого:

• атрофія м'яких тканин (м'язів) на стороні ураження;
• пульсація стегнової артерії знижена з боку диспластичних змін суглоба.

Рідко зустрічаються безсимптомні випадки вродженого вивиху стегна.

Інструментальні методи діагностики

Багатьох матерів цікавить питання: як визначити дисплазію кульшових суглобів у новонароджених зі стовідсотковою вірогідністю? З метою уточнення діагнозу необхідно виконати наступні діагностичні маніпуляції.

Рентгенологічне дослідження - Перед виконанням знімка потрібно дотримати наступні умови: симетрична укладання новонародженого, мінімальний час виконання процедури, використання захисних прокладок. При виробництві рентгенограм обов'язково участь помічників або батьків, які допоможуть фіксувати немовляти в потрібній позі. Дисплазія кульшового суглоба має характерні рентген ознаки:

• скошенность даху вертлюжної западини;
• відходження головки стегнової кістки від центральної осі;
• невідповідність розмірів суглобової западини розмірам голівки;
• зміщення стегна назовні від вертикальної лінії.

Артрографія дозволяє судити про рентгенонегатівних елементах - зв'язках, капсулі. За допомогою цього методу може бути встановлена навіть дисплазія кульшового суглоба 1 ступеня. На артрограмме можливо визначити положення головки і її форму, фіброз капсули, заращение вертлюжної западини. Процедура виконується під загальним наркозом. Тонкою голкою проколюють шкірний покрив, підшкірно-жирову клітковину, капсулу, проникають в порожнину тазостегнового суглоба. Вводять контрастну іодсодержащее речовина або інертний газ. Потім виконуються рентгенівські знімки.

Артроскопія -У порожнину суглоба вводять провідник з камерою, на екран телевізора виводиться зображення всіх елементів - кісткових поверхонь, зв'язок, хрящів.

Ультразвукове дослідження тазостегнового суглоба. Переваги - можливість багаторазового використання з метою контролю лікування, відсутність променевого навантаження в порівнянні з рентгенографією. Метод неінвазивний, безпечний для дитини. За допомогою ультрасонографічного дослідження вдається виявити вроджений вивих стегна на ранніх стадіях. УЗД виконується за наступними показниками:

• наявність клінічних проявів ДТЗ;
• важкий перебіг вагітності та пологів;
• зниження м'язового тонусу в нижніх кінцівках.

Комп'ютерна томографія дозволяє оцінити додаткові рентгенологічні показники - ступінь атрофії оточують суглоб м'яких тканин. Основний недолік методу - висока доза опромінення навіть при одноразовому обстеженні.
Магнітно-резонансна томографія використовується для визначення показань до оперативного лікування.

Диференціальна діагностика дисплазії кульшового суглоба у дітей

Існують захворювання, які можуть проявлятися такими ж симптомами, як і вроджений вивих стегна. Лікарю необхідно докласти певних зусиль, щоб поставити вірний діагноз.
Дисплазію кульшових суглобів у новонароджених потрібно відрізняти від перерахованих нижче захворювань:

• патологічний вивих стегна;
• паралітичний вивих;
• метафізарний переломи;
• артрогріпоз;
• рахіт у грудничка (ознаки, як лікувати);
• епіфізарні остеодисплазії.

Дисплазія кульшового суглоба у новонароджених в цифрах

• У разі початку лікування у віці до 3 місяців позитивний результат становить 97%.
• Лікування, призначене у другому півріччі, дає відмінні результати тільки в 30% випадків.
• Виявлення захворювання у віці до 6 місяців складає всього 40%.
• Лікування, розпочате у віці до 3 місяців, триває 2 місяці, а розпочате у віці 12 місяців, - більше 20 років.

Основні види лікування дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

Існує багато наукових робіт, в яких міститься інформація про те, як лікувати дисплазію кульшових суглобів. Більшість авторів керується такими принципами:

• лікування призначається при виявленні клінічних ознак захворювання;
• лікування призначається за наявності рентгенологічних ознак захворювання, навіть при відсутності клінічних;
• поєднання асиметрії сідничних складок з важким перебігом вагітності є показанням до проведення лікування.

Консервативне лікування включає:

• широке сповивання: проводиться протягом 1 - 2 місяців, при цьому зберігаються активні рухи в суглобах, що сприяє спонтанному вправленню вивиху, правильному формуванню вертлюжної западини;
• розпірки при дисплазії тазостегнових суглобів дають можливість відведення ніжок при їх згинанні, вільного доступу до тіла. Найбільш часто використовувана шина при дисплазії - стремена Павлика;
• застосування функціональних гіпсових пов'язок з дистракційної системою;
• фізіотерапевтичні методики зменшують активність запального процесу, покращують трофічні процеси в тканинах, перешкоджають виникненню контрактур, зменшують больовий синдром. Застосовують перераховані нижче види фізіотерапії:

• електрофорез при дисплазії дозволяє вводити лікарські препарати в область тазостегнового суглоба;
• ампліпульстерапія;
• ультразвук;
• грязелікування;
• магнітно-лазерна терапія;
• гіпербаричнаоксигенація;
• масаж;
• голкорефлексотерапія.

Оперативне лікування ДТЗ показано при неефективності консервативних методик. Використовуються наступні види операцій:

• відкрите вправлення вродженого вивиху стегна;
• ендоскопічне лікування дисплазії.

Пам'ятка для батьків

• Дітям, яким закінчено лікування дисплазії тазостегнових суглобів, потрібно дотримуватися певного режиму.
• Рекомендується продовжити виконання гімнастичних вправ.
• Забороняється раннє навчання ходьбі.
• Не використовуються ходунки та інші пристосування, які форсують ходьбу.
• Застосовуються черевики, що фіксують гомілковостопні суглоби.

Реабілітаційні заходи при дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

Реабілітація спрямована на:

• зміцнення м'язів, що формують кульшовий суглоб;
• активізацію репаративних (відбудовних) процесів;
• пристосування суглоба до змінених умов динаміки і статики.

З цією метою використовується лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування, медикаментозні препарати.

Як попередити розвиток дисплазії кульшового суглоба у новонародженого?

З цією метою необхідно:

• регулярно відвідувати невролога та ортопеда;
• виконувати ультразвукове дослідження суглобів;
• займатися лікувальною фізкультурою;
• виключити туге сповивання.

Зі скарбнички лікаря-ортопеда - клінічний приклад

Пацієнтка Іра К., вік - 8 місяців. Виставлено діагноз: «дисплазія правого кульшового суглоба 2 ступеня». Проходила періодично курси амбулаторного лікування без позитивної динаміки, що послужило підставою для госпіталізації в травматологічне відділення дитячої міської лікарні.
При надходженні в стаціонар лікар виявив:

• вкорочення лівої нижньої кінцівки на 1 см;
• обмеження відведення в тазостегнових суглобах до 70 градусів;
• асиметричне положення сідничних і стегнових складок.

Рентгенологічне дослідження - відсутність головок стегнових кісток, гіпоплазія (недорозвинення) провідних елементів тазостегнового суглоба справа.
Проведено наступне лікування:

• операція під загальним наркозом - подовження м'язів стегна;
• Лейкопластирна витягування протягом 3 тижнів з наступним закритим вправлением головки правої стегнової кістки і накладенням гіпсової пов'язки;
• через 3 місяці гіпсова пов'язка видалена;
• здійснено накладення шини Віленського;
• дозоване навантаження на уражену нижню кінцівку.

Після лікування виконана контрольна рентгенограма: вивих головки правої стегнової кістки вправлений.
З 6 місяців Ірі дозволено повзати.
Наступний етап - реабілітаційне лікування (з періодичністю 1 раз на 3 місяці), яке включало:

• гімнастичні вправи, спрямовані на розробку ураженого суглоба;
• фізіотерапевтичне лікування (ампліпульстерапія, електрофорез, масаж нижніх кінцівок, грязелікування);
• гіпебаріческая оксигенація;
• вітаміни групи В;
• дієтотерапія;
• препарати, спрямовані на відновлення хрящової структури.

У віці 1 рік 1 місяць шина Віленського видалена, дозволена дозована статичне навантаження. На рентгенограмі, виконаної в цьому віці, - повна відсутність ознак ДТЗ праворуч.
Обсяг рухів в ураженому суглобі відновився повністю. Больового синдрому у дитини немає.

Ірі рекомендовано: регулярне відвідування ортопеда (1 раз в 3 місяці), заняття лікувальною фізкультурою, масаж нижніх кінцівок, дозоване фізичне навантаження.

З вищевказаного можна зробити висновок: дисплазія кульшового суглоба є курабельним (виліковним) захворюванням. Повне одужання можливе за умови своєчасного звернення до ортопеда і повного виконання всіх рекомендацій.