» » Реабілітація неврологічних хворих

Реабілітація неврологічних хворих


Під медичною реабілітацією мається на увазі система державних, соціально-економічних, професійних, педагогічних, психологічних та інших заходів, спрямованих на попередження розвитку патологічних процесів, що призводять до тимчасової або стійкої втрати працездатності, та на ефективне і раннє повернення хворих та інвалідів в суспільство і до суспільно корисної труду. За визначенням комітету експертів ВООЗ (1980) медична реабілітація це активний процес, метою якого є досягнення повного відновлення порушених внаслідок захворювання або травми функцій, або, якщо це нереально - оптимальна реалізація фізичного, психічного і соціального потенціалу інваліда, найбільш адекватна інтеграція його в суспільстві ( McLellan DL., 1997- Wade D.Б 1992). Реабілітація як самостійна галузь медицини стала бурхливо розвиватися після Другої світової війни, при якій інвалідизація населення досягла небувалих розмірів.

Нейрореабілітація, або реабілітація хворих неврологічного профілю, є власне розділом медичної реабілітації, який як галузь науки сформувався відносно недавно. Перше в нашій країні нейрореабілітаційне (відновне) відділення створено в 1964 р У НДІ Неврології АМН СРСР (нині НДІ Неврології РАМН) з ініціативи керівників інституту академіків Н.В.Коновалова і Е.В.Шмітда. На чолі служби реабілітації інституту встали видатні фахівці: проф. Л.Г.Столярова, Е.С.Бейн, Г.Р.Ткачева.

           Тільки в 1996 р в Ньюкаслі (Англії) відбувся перший всесвітній конгрес з неврологічної реабілітації. В даний час ці конгреси проводяться регулярно кожні три роки. У квітні 1999 в Торонто (Канаді) відбувся другий і третій у квітні 2002 р у Венеції, четвертий в лютому 2006 в Гонконзі. Ці конгреси проходять під егідою американського суспільства нейрореабілітації, всесвітнього форуму неврологічної реабілітації та німецького суспільства неврологічної реабілітації.

           Однозначної відповіді, які контингенти хворих та інвалідів потребують фізичної нейрореабілітації в літературі не існують (Чернікова Л.А., 2003). Одні автори вважають, що медична реабілітація, повинна бути частиною лікувального процесу для всіх хворих, яким загрожує тривала непрацездатність, інші - вважають, що реабілітацію слід застосовувати тільки для інвалідів.

           У нашій країні традиційно до основних захворювань нервової системи, які потребують реабілітації, відносили:

· Інсульт,

· Травматичні ушкодження головного та спинного мозку,

· Периферичні нейропатії,

· Вертеброгенні неврологічні синдроми,

·дитячий церебральний параліч.

           Показання до реабілітації демієлінізуючих і дегенеративних захворювань вважалися спірними. До теперішнього часу визначився основний список нозологічних форм, при яких повинна використовуватися фізична реабілітація. До них відносяться:

· Інсульт,

· Травма головного та спинного мозку,

· Пошкодження периферичних нервів,

·дитячий церебральний параліч,

·розсіяний склероз,

·хвороба Паркінсона,

· Хвороба Гентінгтона,

· Захворювання рухового нейрона (бічний аміотрофічний склероз, прогресуючий бульбарний параліч, прогресивна м'язова атрофія),

· Спадкові захворювання нервової системи (торзионная дистонія, мозочкові атаксії),

· Полінейропатії,

· Захворювання м'язів,

 · Вертеброгенні неврологічні синдроми.

Безумовно, цілі і завдання фізичної нейрореабілітації для захворювань, при яких є сформувався неврологічний дефект (як, наприклад, інсульт, травми головного і спинного мозку) і для прогресуючих дегенеративних і спадкових захворювань (хвороба Паркінсона, хвороби рухового нейрона і т.д.) різні .

Так, для першої групи захворювань, до яких відносять інсульт, травму головного і спинного мозку, периферичні нейропатії та плексопатии, вертеброгенні корінцеві і спинальні синдроми, дитячий церебральний параліч, основна мета реабілітації полягає в досягненні повного відновлення порушених внаслідок захворювання або травми функцій, або, якщо це нереально, оптимальна реалізація фізичного, психічного і соціального потенціалу інваліда, найбільш адекватна інтеграція його в суспільство, профілактика ускладнень гострого та відновного періодів, профілактика повторного захворювання (в основному це стосується профілактики повторних інсультів).

Для хворих другої групи захворювань, до яких відносять прогресуючі дегенеративні та спадкові захворювання нервової системи, мета реабілітації полягає у зменшенні основних симптомів захворювання, профілактиці та лікуванні ускладнень, пов'язаних зі зниженням рухової активності, корекції функціональних порушень, пристосуванні до наявного неврологічного дефіциту, підвищенні толерантності до фізичних навантажень, поліпшення якості життя, збільшення соціальної активності, уповільненні (рідше призупинення) прогресування патологічного процесу.

             Одним з важливих питань, яке широко обговорюється в сучасній літературі, є питання оцінки ефективності застосування нейрореабілітації.

              Для того, щоб відповісти на це питання, перш за все, необхідно правильно оцінити рівень наслідки хвороби або травми, з тим щоб розробити адекватну реабілітаційну програму.

               Згідно з рекомендаціями ВООЗ від 1980 г (World Health Organisation, 1980- McLellan DL., 1997- Wade D.Б 1992) у всіх хворих, у тому числі і неврологічних, виділяють три рівні наслідків захворювання або травми:

 Перший - це рівень неврологічних ушкоджень (defect), таких як рухові, чутливі, тонічні, психологічні порушення, які виявляються в клінічній картині захворювання хворого.

Другий рівень - це порушення функції (disability), до яких можуть призвести неврологічні ушкодження, наприклад, порушення ходьби, самообслуговування.

Третій рівень наслідків (handicap), включає порушення побутової та соціальної активності, які виникають в результаті неврологічних пошкоджень і порушень функцій. 

              В останні роки в реабілітології введено також поняття «якість життя, пов'язане зі здоров'ям». Деякі автори вважають, що саме на цей показник треба орієнтуватися при оцінці ефективності реабілітації хворих. Безумовно, найбільш оптимальним є відновлення неврологічного пошкодження, проте, на жаль, в клініці нервових хвороб це спостерігається не дуже часто. Якщо реабілітація хворих з уже закінчилися патологічним процесом (інсульт, травма, інфекція) в більшості випадків виявляється досить ефективною, то при прогресуючих захворюваннях ЦНС її ефективність залежить не тільки від характеру та інтенсивності реабілітаційних заходів, але значною мірою від ступеня і темпу прогресування хвороби і від можливостей патогенетичної медикаментозної терапії. Тому основні відновлювальні заходи повинні бути спрямовані на відновлення порушених функцій і пристосування хворого до життєдіяльності в нових умовах. Для неврологічних хворих особливо актуальним є навчання ходьбі і навичкам самообслуговування.

              Однак, незалежно від нозологічної форми захворювання нейрореабілітація будується на підставі принципів, спільних для всіх хворих, які потребують реабілітації.

До таких принципів відносяться (Столярова Л.Г., Ткачова Р.Н., 1978- Кадиків А.С., 2003):

· Ранній початок реабілітаційних заходів, що дозволяє знизити або запобігти ряд ускладнень раннього періоду і сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій;

· Систематичність і тривалість, що можливо лише при добре організованому поетапному побудові реабілітації;

· Комплексність (застосування всіх доступних і необхідних реабілітаційних заходів);

· Мультидисциплінарних (включення в реабілітаційний процес фахівців різного профілю);

· Адекватність (індивідуалізація програми реабілітації);

· Соціальна спрямованість;

· Активну участь у реабілітаційному процесі самого хворого, його рідних і близьких.

· Використання методів контролю адекватності навантажень і ефективності реабілітації.


1. Необхідність раннього початку реабілітації у хворих першої групи визначається тим, що в гострому періоді виникає ряд ускладнень, багато в чому обумовлених гіпокінезією (тромбофлебіт нижніх кінцівок з подальшою тромбоемболією легеневої артерії, застійні явища в легенях, пролежні та ін.), А також існує небезпека розвитку та прогресування вторинних патологічних станів (таких як, наприклад, спастичні контрактури паретичних кінцівок, патологічні рухові стереотипи, «телеграфний стиль» при моторної афазії). Ранній початок реабілітації сприяє повнішому і швидшому відновленню порушених функцій. Рання реабілітація перешкоджає розвитку соціальної і психічної дезадаптації, виникнення та прогресування астено-депресивних і невротичних станів. На значення ранньої реабілітації вказує більшість досліджень (Столярова Л.Г., Ткачова Р.Н., 1978- Бейн Е.С. та ін. 1982- Кадиків А.С. та ін. 1997- Кадиків А.С., 2003- Feigenson JS, 1981- Anderson TR, 1989). Застосування методу функціональної магнітно-резонансної томографії дозволило встановити, що чим раніше розпочаті реабілітаційні заходи, тим більше активно протікають процеси функціональної перебудови центральної нервової системи, у виконання порушених функцій включається раніше інактивні регіони мозку.

Стосовно до другої групі хворих (з хронічними прогресуючими і дегенеративними захворюваннями) принцип ранньої реабілітації мозку означає початок реабілітаційних заходів при появі перших симптомів, що вимагають активної реабілітації: рухових, координаційних, когнітивних порушень.

2. Систематичність і тривалість активної реабілітації у хворих першої групи в основному визначається періодом відновлення функцій. Відновлення обсягу рухів і сили в паретичних кінцівках відбувається в основному в 1-3 місяці після інсульту (Кадиків А.С., 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues Mea, 1989). Спонтанне відновлення найбільш активно проходить в перші 30 днів, надалі відновлення в значній мірі пов'язане з реабілітаційними заходами (Duncan PW ea, 1992). Відновлення ходьби, самообслуговування, складних побутових навичок може тривати протягом року (Duncan PW ea, 1992), промови, працездатності, статики (при постинсультной атаксії) спостерігається і після року (Кадиків А.С. та ін., 1992). Систематичність реабілітації може бути забезпечена тільки добре організованим поетапним побудовою реабілітаційного процесу. «Ідеальна» модель реабілітації хворих з гострими захворюваннями головного мозку включає:

1 етап - реабілітація починається в неврологічному (ангіоневрологічному) або нейрохірургічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги (у разі інсульту або черепно-мозкової травми) або надходить у плановому порядку (у разі доброякісної пухлини мозку).

2 етап - реабілітація в спеціалізованих реабілітаційних стаціонарах, куди хворий переводиться через 3-4 тижні після інсульту, черепно-мозкової травми, операції видалення гематоми, доброякісної пухлини, абсцесу, аневрізми- 2-й етап може мати різні варіанти залежно від тяжкості стану хворого :

Перший варіант - хворий з повним відновленням функції виписується на амбулаторне доліковування або в реабілітаційний санаторій.

Другий варіант - хворі з вираженим руховим дефектом, які до кінця гострого періоду не можуть самостійно пересуватися і елементарно обслуговувати себе, переводяться в нейрореабілітаційне відділення (відділення ранньої реабілітації) тієї ж лікарні, куди опустив хворий, або в нейрореабілітаційне відділення великої міської або обласної лікарні.

Третій варіант - хворі з руховими дефектами, які можуть самостійно пересуватися і елементарно обслуговувати себе переводяться з неврологічного або нейрохірургічного відділення в Реабілітаційний центр. Сюди ж переводяться хворі з нейрореабілітаційні відділення (відділення ранньої реабілітації) лікарні у міру відновлення можливості самостійного пересування. Хворі з переважно мовною патологією можуть бути переведені в Центри патології мови і нейрореабілітації.

3 етап - амбулаторна реабілітація в умовах районного чи міжрайонного поліклінічного реабілітаційного центру або реабілітаційних відділень поліклініки або відновних кабінетів поліклініки. Можливі такі форми амбулаторної реабілітації як «денний стаціонар», а для важких погано ходять хворих - реабілітація на дому.

Для хворих з хронічними прогресуючими захворюваннями нервової системи систематичність і тривалість реабілітації означає створення умов для проведення практично поступових реабілітаційних заходів, що особливо важливо з урахуванням прогресуючого характеру хвороби. Безсумнівно, тут неприйнятний чіткий етапний принцип проведення реабілітації, необхідний для хворих з гострими захворюваннями мозку. Стаціонарна реабілітація потрібна лише при погіршенні стану, основний упор робиться на різні види амбулаторної реабілітації (у відновних відділеннях або кабінетах поліклінік, у формі «денних стаціонарів», реабілітації на дому). З досвіду зарубіжних колег, певне місце повинна зайняти реабілітація в умовах спеціалізованих санаторіїв.

Багато положень «ідеальної» моделі реабілітації враховані в Наказі МОЗ Росії від 25.01.99г. №25 «Про заходи щодо поліпшення допомоги хворим з порушеннями мозкового кровообігу» і викладені в книзі «Інсульт. Принципи діяльності та профілактики. Под ред. Н.В.Верещагіна, М.А.Пірадова, З.А.Сусліной, 2002 ».

Викладені в наказі №25 принципи надання допомоги хворим з інсультом відповідають рекомендаціям з ведення хворих інсультом Європейської «Інсульт-ініціативи» (Віленський Б.С., Кузнєцов О.М., 2004).


3. Комплексність реабілітації

Комплексність реабілітації визначається різноманіттям наслідків гострого ураження головного мозку, при якому, як правило, страждає не одна, а декілька функцій. Реабілітація рухових порушень може включати такі методи:

· Кінезотерапією (лікувальну фізкультуру);

· Біоуправління зі зворотним зв'язком;

·Лікувальний масаж;

· Лікування положенням;

· Нервноомишечную електростимуляцію;

· Фізіотерапевтичні методи (включаючи иглорефлексотерапию) при спастичності, артропатиях, больових синдромах;

· Побутову реабілітацію з елементами трудотерапії (за кордоном - occupational therapy, Ерготерапія);

· При необхідності ортопедичні заходи.

Реабілітація хворих з порушенням мови включає психолого-педагогічні заняття, проведені фахівцем з відновлення мови, читання, письма та рахунку, в ролі яких в нашій країні зазвичай виступають логопеди-афазіологи, рідше - нейропсихологи. Допомога психологів потрібно при реабілітації хворих з емоційними, когнітивними порушеннями, хворим з постінсультними і посттравматичними нейропсіхопатіческімі синдромами. Реабілітація повинна проводиться на тлі адекватної медикаментозної терапії, у призначенні якої при необхідності беруть участь терапевт, кардіолог, психіатр, уролог.

         4. Все це обумовлює мультидисциплінарного - участь у реабілітаційному процесі поряд з неврологом фахівців різного профілю, у тому числі:

· Кінезітерапевта (спеціаліста з лікувальної гімнастики);

· Фахівця по Біоуправління зі зворотним зв'язком;

· Массажиста;

· Голкорефлексотерапевт;

· Інструктори по побутової реабілітації (ерготерапевтами);

· Логопеда-афазіолога;

· Психолога;

· Психотерапевта (психіатр);

· Нейроурології;

· Соціолога;

· Реабілітаційну медсестру.

Реабілітаційні установи (стаціонарні і амбулаторні) повинні мати у своєму складі наступні функціональні підрозділи:

· Кінезотерапією (відділення або група у складі фізіотерапевтичного відділення) з фізкультурним залом, бажано з кабінетами для биоуправления і побутової реабілітації;

· Фізіотерапевтичне відділення з кабінетами для лікувального масажу, електростимуляції та голкорефлексотерапії;

· Кабінети логопедів-афазіолог і психологів;

· Кабінети функціональної діагностики.

5. Адекватність реабілітації передбачає складання індивідуальних реабілітаційних програм з урахуванням:

· Синдромів, на які спрямовані реабілітаційні програми, їх вираженості та індивідуальних особливостей;

· Етапу реабілітації;

· Перспективи відновлення функцій;

· Стану соматичної сфери і, насамперед, серцево-судинної системи;

· Віку;

· Стану емоційної і когнітивної сфери, психологічних особливостей хворого, його сімейного та соціального статусу.

Рекомендується створення реабілітаційних бригад, в які входять невролог-реабілітолог, фахівці з кінезотерапії та фізіотерапії, реабілітаційна медична сестра і, в міру необхідності, фахівці інших професій (афазіолог, психолог, психіатр, ерготерапевт, терапевт, уролог і т.д.), які розробляють індивідуальну програму реабілітації та здійснюють контроль за ходом її виконання.

Як і у випадках реабілітації хворих з гострою патологією мозку при реабілітації хворих з хронічними захворюваннями повинен дотримуватися принцип комплексності, мультидисциплінарного та адекватності (індивідуалізації реабілітаційних програм).

6. Активна участь хворого, його рідних і близьких в реабілітаційному процесі.

Клінічний досвід показує, що в тих випадках, коли активний сам хворий, беруть активну участь в реабілітаційному процесі його рідні та близькі, відновлення порушених функцій відбувається швидше і в більш повному обсязі. Це пояснюється значною мірою тим, що заняття кінезотерапією і побутової реабілітацією, заняття з відновлення мови відбуваються в досить обмеженому часовому проміжку: 1 раз на день по 40-60 хвилин і зазвичай тільки в робочі дні (тобто 5 разів на тиждень) . Методисти ЛФК, логопеди, ерготерапевти дають завдання «додому» і від активності хворого, його рідних (або доглядальниць) багато в чому залежить якість їх виконання.

Необхідно, щоб фахівці з кінезотерапії, побутової реабілітації, відновленню мови пояснювали доглядають за хворим особам мета і методику занять, роз'яснювали необхідність таких додаткових занять у другу половину робочого дня і у вихідні дні.

Зниження активності, нерідко спостерігається у хворих, які перенесли гострі ураження головного мозку, пов'язане з розвитком різних патологічних синдромів, до яких відносяться:

· Апатія, що зустрічається у понад 20% хворих (Starkstein ea, 1993) і пов'язана з емоційно-вольовими і когнітивними порушеннями;

· Виражені клінічні порушення (аж до деменції), що розвинулися на тлі важкого ураження мозку;

· Нейропсіхопатіческіе синдроми - «лобовий» і «правопівкульний» синдром зі зниженням активності аж до аспонтанности з анозогнозией (недооцінка або заперечення дефекту);

· Астенічний синдром;

· Негативізм.

Поряд з психотерапевтичними і медикаментозними заходами велику роль у подоланні гіпоактивності мають рідні та близькі хворого. Крім додаткових занять кінезотерапією і відновленням мови вже на самих ранніх етапах велика роль сім'ї в навчанні навичкам самообслуговування (якщо вони втрачені): прийняття їжі, особистої гігієни, користування туалетом, одяганні. Разом з тим, з боку рідних і близьких нерідко зустрічається неадекватна реакція по відношенню до хворого: в одних випадках спостерігається гіперопіка, попередження кожного кроку хворого, що робить його пасивним, а не активним учасником відновного процесу, знижує його самооцінку, в інших випадках можна зустріти негативний песимістичне ставлення з боку рідних до можливостей реабілітації, що легко «засвоюється» і самим хворим.

Ось чому робота з сім'єю є важливою ланкою в реабілітації хворих. Вона повинна :

· Коригувати взаємини родичів з хворим;

· Сприяти тому, щоб в ситуації, що змінилася хворий зміг зайняти гідне місце в сім'ї;

· Зацікавлювати членів сім'ї до участі в реабілітаційному процесі.

Реабілітологи повинні роз'яснювати рідним і близьким хворого необхідність:

· Залучення хворого до посильної для нього роботі по дому;

· У створенні умов для різних занять (терапія зайнятістю), для відновлення старих і розвитку нових захоплень (хобі), тому вимушене неробство обтяжує хворого, посилює депресію, апатію і негативізм.

Завданням реабілітологів є повне і докладне інформування членів сім'ї про перспективи відновлення і їх ролі в реабілітації хворого.

Не менш важливий і принцип активної участі хворого і членів його сім'ї в реабілітаційному процесі та для хворих другої групи, враховуючи, що астенія, психічна і рухова гипоактивность характерні для більшості хворих з хронічною патологією мозку, особливо в міру їх прогресування.

7. Використання методів контролю адекватності навантажень і ефективності реабілітації.

Для оцінки кожного з рівнів наслідків (порушення власне функції, функціональних обмежень, порушення побутової та соціальної активності) захворювання у хворих з різними неврологічними формами використовується безліч різних шкал і опитувальників. І одна з проблем полягає в стандартизації цих оціночних шкал, визначенні їх надійності, валідності та чутливості оскільки, тільки застосовуючи адекватні заходи оцінки, можна оцінити ефективність застосовуваних реабілітаційних заходів

Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!